我国结核病防控工作的现状与分析*

宫兆淼，王晓英

(重庆医药高等专科学校，重庆 401331)

结核病是由结核分枝杆菌(MTB)感染引起的死亡人数最多的呼吸道传染病,是全球十大死因之一[1]。据世界卫生组织估算，2018年全球新发结核病患者数约为1 000万，利福平耐药(RR-TB)结核病患者数约为48.4万，其中耐多药结核病(MDR-TB，结核病患者同时对利福平和异烟肼耐药)患者约占78.0%(约37.8万)。在MDR-TB患者中，有6.2%估计为广泛耐药结核病(耐多药结核另外对一种喹诺酮类药物和至少1种可注射的二线药物耐药)[2]。结核病的产生一般认为源自2个方面：一是获得性耐药，是由于治疗不当(如在缺乏有效药敏结果下的经验性用药)产生的；二是结核病患者的直接传播。近年来，结核病死灰复燃的主要原因之一，就在于耐药结核病的广泛传播。据报道，目前全球大约有50%的MDR-TB患者是由其他MDR-TB患者直接传播造成的[3]。因此，要控制结核病疫情，除了对结核病患者进行积极的治疗之外，更应关注预防或减少结核病患者在传染期的传播。本文作者将从传染病流行过程的3个基本条件入手，即传染源、传播途径和易感人群，对目前我国结核病防治工作现状及存在的问题进行分析，并提出合理的建议。

1 传染源

1.1造成结核病传播的原因 结核病是通过呼吸道传播的一种慢性传染病，主要导致肺部感染引起肺结核。肺结核患者通过吐痰、咳嗽、打喷嚏或大声说话时喷出带MTB的飞沫传播给他人。造成结核病传播的主要原因有以下3个方面。

第一方面，部分结核病患者未被确诊或登记报告。在过去的20余年间，我国全面实施了现代结核病防治策略，成功地降低了结核病疫情。尽管如此，我国仍是全球30个结核病高负担国家之一。而且，结核病估算病例与实际报道病例之间仍然存在一定的差距，也就是说在已登记报告的病例之外，仍就存在着未被发现或未被确诊的结核病患者。据世界卫生组织2019年结核病报道显示，2018年全球估算新发结核病患者1 000万例，而新报道结核病患者仅为700万例，还有近300万例的结核病患者未被登记或未被诊断，占同年全球新发病例的30%[2]。造成以上差距的主要原因是：漏报，即未能及时上报传染病报告卡；漏诊：因患者原因未能及时就诊或因医生/诊断工具原因未能及时确诊。这部分未被登记或未被诊断的结核病患者，就成为隐形的传染源，由此导致的结核病的传播不容忽视。第二方面，未接受治疗或不合理的治疗方案延误了结核病患者的有效治疗，从而导致传染期的传播。据世界卫生组织全球结核病报告显示，2018年接受治疗的RR-TB/MDR-TB患者只占当年RR-TB/MDR-TB发病患者的1/3[2]。这一巨大的差距，即近2/3的发病患者未接受任何治疗，是造成结核病传播的巨大隐患。而接受治疗的结核病患者，尤其是MDR-TB患者很可能未组成合理的治疗方案，导致结核病患者有效治疗上的延误，再加上并未采取任何防护措施，从而造成结核病患者传染期的传播。据报道，RR-TB/MDR-TB患者全球治疗成功率仅为56%[2]。目前，我国乃至全球耐药结核病疫情严重，耐药结核病患者(尤其是MDR-TB患者)的确诊及全面药敏结果(即常用的所有抗结核药物的药敏结果)等待时间较长，一般约需3～4个月。在缺乏其他抗结核药物药敏结果的情况下，医生仅根据利福平和(或)异烟肼药敏结果采用标准统一的化疗方案，极有可能不能及时有效地杀死患者体内的MDR-TB，MDR-TB患者的持续排菌导致了结核病的进一步传播。我国大部分地区MDR-TB患者的诊断模式为：通过分子生物学技术快速检测利福平和(或)异烟肼耐药情况，从而确定是否为RR-TB/MDR-TB患者；如为RR-TB/MDR-TB患者，需进行培养并对其他一线及二线抗结核药物开展传统药敏试验，等待时间约为3～4个月。因此，如何使更多的结核病患者接受治疗并及时获得全面有效的药敏试验结果，根据药敏结果制定个性化的治疗方案是结核病防治工作的重点。第三方面，接受正规治疗的结核病患者未采取任何防护措施而造成的传播。结核病患者在结核病防治机构或医院接受正规合理的治疗，但我国并未对结核病患者的行动加以限制。结核病患者可以自由行动及乘坐公共交通工具，而且并未采取严格的防护措施，甚至是无任何防护措施，如在公共场所未佩戴口罩等，从而导致排菌患者通过排出带MTB的飞沫将MTB传染给他人。

1.2控制传染源的主要措施 传统观念认为，抗结核化学治疗是消除传染源、控制结核病疫情的唯一手段，但却放松了对肺结核患者传染期的管理，导致结核病疫情高居不下。如何有效阻止结核病传染源的传播，是当前结核病防治工作的重点和难点。作者就当前结核病防治现状，提出以下几点建议。

第一，积极发现和追踪结核病患者。传染源的发现一直是结核病防治工作的难点。目前结核病患者多是因症就诊，即出现症状到医院就诊后才确诊为结核病患者。很多患者是在出现症状很长一段时间后才去就诊，甚至是出现症状也未去医院就诊，极易造成MTB的进一步传播。因此，应积极主动做好结核病患者的发现工作，如开展重点人群的主动筛查；对结核病患者的密切接触者、流动人口、学生、老年人、人类免疫缺陷病毒(HIV)人群及糖尿病患者等进行主动筛查，以免遗漏可能的传染源。对疑似结核病患者需到相应机构进行进一步的检查并进行追踪，以避免疑似患者未到相应机构进行检测。如确诊为结核病患者，应根据流程进行相应的治疗或转诊。同时，也可积极利用新型冠状病毒肺炎诊疗及防控资源，加强结核病的诊断工作：如国内外已有几个企业研发完成核酸检测平台以同时检测新型冠状病毒和MTB[4]。第二，积极规范治疗结核病患者。对已确诊为结核病患者的人群，应进行规范化治疗。在条件允许的情况下，尽量根据药敏结果，制定合理的化疗方案，达到精准治疗。对检测为RR-TB/MDR-TB的结核病患者，应根据其他抗结核药物的药敏结果组成合理的治疗方案，避免耐药情况的加剧。尤其是我国对抗生素使用的管控并不是很严格，很多患者在接受正规的抗结核治疗之前，就已经存在对部分抗生素耐药的情况。如果在无可靠药敏试验结果的情况下进行经验性用药，很可能导致治疗方案无效。由于我国目前MTB药敏试验的等待时间较长，很难避免经验性用药。因此，全面快速药敏试验的研发及使用迫在眉睫，如全基因组测序技术，可对患者所有耐药相关基因突变情况进行检测，根据耐药情况制订合理的化疗方案，达到对患者进行个性化治疗的目的，提高结核病患者的治愈率。第三，规范化管理结核病患者。除积极地进行结核病患者的发现和治疗外，患者的规范化管理也不能忽视，尤其是要加强结核病患者在传染性未消除之前的管理工作。《中华人民共和国传染病防治法实施办法》[5]中规定，对患有传染病(肺结核)的患者予以必要的隔离治疗，直至医疗保健机构证明其不具有传染性时，方可恢复工作。但在实际的治疗工作中，我国并未对结核病患者的人身自由和行为进行限制，相应的医疗机构也并不拥有限制结核病患者自由行动及做好安全防护的权力，他们可以未采取任何消毒隔离措施乘坐各种交通工具，成为“移动”的传染源，而仅此造成的感染就是难以估量的[6]。但一些国家为有效解决结核病防治问题，高度关注对传染源的控制，并已经立法对结核病患者进行人身自由的限制[7]，例如：日本制定了《结核预防法》；韩国颁布了《韩国结核病防治法》；秘鲁通过了《秘鲁结核病防治方法、标准和教育法案》；俄罗斯则颁布了《俄罗斯防止结核病扩散法》；而美国联邦政府则通过了《艾滋病与结核病救助法案》[8]。而中国尚未对结核病防治相关措施进行立法，很难进行规范化管理，不利于结核病防治工作的顺利开展。第四，加强结核病患者的健康教育。除通过外部因素来做好传染源的控制外，对结核病患者自身的健康教育也尤为重要。政府及各级结核病防治机构要加强对结核病患者及公众的健康教育，利用每年“世界结核病防治日(3.24)”，积极进行结核病防治的健康教育。同时在日常生活中，利用现代化的技术和设备，宣传结核病防治相关知识。目前，我国结核病防治工作中还存在很多问题，尤其是公众对结核病防治核心信息的总知晓率较低，导致已有症状的患者未及时就诊或者结核病患者未能规范自身行为，从而造成结核病的进一步传播。据2010年全国结核病流行病学调查结果显示，公众对结核病防治核心信息的总知晓率仅为57%[9]。因此，应该重视对公众进行结核病防治的健康教育，全民参与结核病防治工作。有研究表明，经过全面健康教育的结核病患者治疗依从性显著增加[10]。

控制传染源的传播是结核病防治工作的关键步骤。通过国家立法结合健康宣传来规范结核病患者的行为，加强结核病患者的发现和诊疗工作，同时加快耐药快速、全面检测工具的研发和使用(如全基因组测序技术)，以及时获得全面的药敏试验结果，组成合理有效的治疗方案，有效减少结核病患者在传染期的传播，对结核病防控工作具有极其重要的意义。

2 传播途径

MTB主要是通过肺结核患者吐痰、咳嗽、打喷嚏或大声说话时喷出带MTB的飞沫而传染给他人的。结核病患者在咳嗽时可使具有传染性的微滴核达到3 000个，而一次喷嚏排放出的微滴核可高达100万个[11]。微滴核悬浮在空气中被健康人群吸入，很容易造成MTB感染，而被感染的人群在免疫力低下时，就有可能会引发结核病。因此，为有效切断传播途径，应对结核病患者生活的环境(包括空气)及时进行消毒处理。但由于我国并未对结核病患者的人身自由进行限制，其在公共场所的行为很难控制，也很难及时对公共场所的空气及环境进行有效的消毒处理。因此，为有效切断MTB的传播途径，应加强对结核病患者的健康教育，使他们养成良好的生活习惯(如在公共场所佩戴口罩、咳嗽喷嚏时遮掩口鼻、不随地吐痰等)，并及时对患者的用具及衣物进行消毒处理，以防止MTB的广泛传播。

3 易感人群

任何人群都可能感染MTB，尤其免疫力低下的人群，如婴幼儿、老年人、慢性疾病患者、HIV感染者及使用免疫抑制剂的人群等。根据2010年全国第5次结核病流行病学抽样调查报道显示，我国有44.5%成年人感染了MTB[9]。对结核病自然史的研究表明，初次感染MTB后，大概有5%的MTB感染者会在2年内发病，而其余人群则成为潜伏结核感染(LTBI)人群。而LTBI人群中大概有5%～10%的概率会在一生中某个时期发展为活动性结核病患者[12]。对LTBI人群中的高危人群(如HIV/艾滋病人群、糖尿病患者、老年人、儿童等)进行检测并及时开展预防性治疗是保护易感人群的有效措施。已有研究证明，对LTBI人群进行预防性治疗可有效防止发展为活动性结核病患者，对推进结核病防治工作的顺利开展具有重要意义[12]。

可进行预防性治疗的高危人群包括：结核菌素试验强阳性者；艾滋病合并MTB双重感染者；合并糖尿病、矽肺患者及长期应用免疫抑制剂者等[13]。目前常用的预防性治疗方案有单用异烟肼6个月方案，单用利福平4个月方案，联合用异烟肼和利福平3个月方案，连用异烟肼和利福喷丁3个月方案[13]。由于预防性治疗的药物也存在一定的不良反应，因此，对于LTBI的高危人群要加强宣传教育。对于已经开展预防性治疗的人群要加强督导管理，以防止因治疗中断而导致不良后果。

总之，我国结核病防治工作任务还非常艰巨，在新型冠状病毒肺炎疫情全球大流行的情况下，一方面要尽量减少疫情给结核病防治工作带来的负面影响，另一方面要积极利用新型冠状病毒肺炎疫情防控工作的各种资源，以有效降低结核病疫情。另外，对于结核病防治工作来说，传染源的发现与防控及LTBI人群中高危人群的预防性治疗尤为重要，要仅仅抓住新型冠状病毒肺炎疫情这个契机，加强结核病防控体系和防控能力建设，同时立足前沿，加快结核病病原菌检测技术及耐药快速检测技术的研究，全面提升结核病防控能力，才有可能达到消灭结核病的目标。