老年骨质疏松性椎体压缩骨折治疗方法概述

饶广中，周英杰，禚汉杰，柴旭斌，张博文，郝宇鹏

（1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；2.河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院），河南 洛阳 471002；3.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

1 研究背景

OVCF 是指当人体骨质疏松时，导致骨的结构、密度发生改变，由轻微外力作用甚至自身行为，例如打喷嚏、咳嗽等日常行为导致的椎体压缩骨折，是临床常见的骨质疏松性骨折类型，多发于老年人等骨质疏松人群，女性发病率高于男性[1]。有报导[2]指出，OVCF在高龄人群的发生率可达70%。而我国老年人社会人口比重逐渐加重，预计至2050年，我国老年人OVCF数量预计近五千万，而在骨质疏松性骨折方面的花费将高达两百余亿美元[3]。着对于家庭层面、社会层面、无疑是一个沉重的支出项目，应引起医务人员及人民群众的高度重视。

2 国内外研究现状

OVCF的治疗可以大致分为有创治疗和无创治疗。PVP和PKP在临床上广泛用于治疗OVCF，其治疗优势为微创、止痛效果迅速且明显。但临床与实验研究普遍认为以上两种术式对骨水泥弥散较差，PVP对于伤椎高度的恢复有限，这就导致了Cobb角的恢复较差。同时PVP也较容易发生骨水泥渗漏[4]; PKP虽弥补了PVP的不足，但其价格高昂，费用约为经皮椎体成形术的10～20倍[5]，限制了其在国内的广泛开展。而且球囊一旦破裂，很可能引起恶性后果，甚至导致患者瘫痪。且PKP对重度OVCF，有的学者指出当椎体压缩超过65%～70%时不易完成[6-7]。

PVP与PKP输送骨水泥的针头是直行刚性的，无法做角度的改变，因此不能将骨水泥填充分填充到对侧[8]。双侧椎弓根入路PVP术式因为额外的建立一次通道，将导致手术时间延长、辐射次数增多等等缺点，而PCVP只需穿刺一侧，就能使骨水泥在对侧也能够得到充分的填充[9-10]。但此方法也不能恢复椎体高度。

3 以上治疗方法均不完美。

保守疗法主要包括：卧床休息、内科治疗、支具治疗、功能锻炼、手法复位等。保守治疗的核心为卧床制动，一般保守治疗可使约50%的患者疼痛缓解，但治疗周期长，患者将面临持续的痛苦。药物治疗针对两个方面进行治疗，其一为对疼痛的缓解；其二为抗骨质疏松治疗。对疼痛的缓解主要使用非甾体抗炎药物，但这类药物的长期使用也会带来相应的不良反应。抗骨质疏松类药物则主要分为促进骨生长、抑制骨分解及骨矿化类三种。同时保守治疗应该配合支具，支具能够对压缩的椎体起到支撑作用，防止二次压缩，但有相关研究表明，有些老年人对支具长时间佩戴不耐受，并且长时间佩戴也能引起肌肉萎缩等不良反应。长时间卧床可进一步导致骨量的丢失，同时增加了一系列并发症的风险如：褥疮、下肢静脉血栓、坠积性肺炎等，这些并发症将严重影响患者的生活质量，且致残、致死率也将增高[11]。

3.1 祖国传统医学对骨质疏松推体压缩性骨折的认识

中医学对于骨质疏松性椎体压缩性骨折的病名没有明确的记载，因此通常将OVCF划分在“腰痛”“腰腿痛”等疾患范畴。《素问·刺腰痛》曰：“衡络之脉…令人腰痛…，恶血归之。”这是传统医学对OVCF最早的记载[12]。OVCF的发病与中医学的“骨萎”有关。而“骨痿”的发病与五脏皆有关系，其中以脾、肾、肝的关系最为密切。《素问·太阴阳明论》：“今脾不能为胃…，故不用焉”。充分阐释了“脾胃虚弱”是其发病的病机之一。OVCF的主要病机为肾精不足。《医学精义》与《素问·五脏生成篇》皆从肾的精气不足解释了腰痛的原理。《丹溪也法·腰痛》记载：“腰痛主湿热、肾虚、…痰积。” 我国隋代医家巢元方在《诸病源候论》记载：“凡腰痛有五，…二曰风痹，…是以痛。”提出造成腰痛的主要原因之一是跌扑损伤。由于遭受外来暴力、外伤或劳累过度，动伤经络、血脉，脉道破损，血溢脉外，气血凝滞导致气血不能通达，不通则痛；经脉受损，气血不足，不荣则痛，筋脉失濡，则致筋脉不能束骨，最终造成脊柱后凸畸形。由此可见，中医学认为OVCF是在外伤的基础上，与风、寒、湿、虚、瘀等多病因，肝、脾、肾等多脏腑，共同导致的疾病[13]。

3.2 传统医学对复位的认识

早在古代，古人们就有应对脊柱骨折的方法，例如元代危亦林[14]第一次提出了悬吊法利用体重对骨折部位进行牵拉从而使脊柱骨折复位的方法。本次研究的手法与元代李仲南[15]的方法类似。先让助手于肩部、足踝部进行牵拉，然后再施以手法按压，从而使骨折复位，在《永类钤方》有详细记载。其中还提到过多种使治疗OVCF的方法，如“垫高法”，这些方法经过了历史的检验，曾使很多人摆脱病痛的折磨。现代研究用此方法对OVCF患者进行治疗，其结果经过统计学分析后，证实了手法复位治疗OVCF的可行性[16]。还有学者对“垫高法”进行研究，其结果提示：当靠枕位于伤椎正中央时，其力线分布最均匀，对于骨折复位程度最大[17]。这说明枕垫的高度及摆放的位置与临床疗效有很大关联。还有很多学者[18-19]认为OVCF患者伤后应制动，绝对仰卧于材质较硬的床上，让伤者逐渐适应背部的疼痛后，再从低至高的逐级放置垫枕，一般从5cm开始，一周内升高至20cm即可，要点是等患者适应垫枕高度后再进行更换更高高度的垫枕。还有学者[20]根据“垫高法”发明了可调控垫治疗OVCF。

3.3 现代医学对骨质疏松椎体压缩性骨折的认识

由于身体退化，激素水平等因素的影响，老年人为骨质疏松好发人群[21]。椎体内的骨小梁相当于承重柱，当椎体承受外力时，其所受负荷以骨小梁为轴向周围均匀分散，经椎体上下终板传至椎间盘，从而在椎体内部形成较强应力[22]。而骨密度与性别、年龄、基因甚至免疫因素有关[23]。用进废退，长期卧床也是能导致骨密度降低[24]。当体内激素水平改变时（如绝经期妇女），会导致骨的形成相对于吸收的不足，使得体内矿物质减少而引发骨质疏松。以上原因均能导致“承重柱”的形态、质量发生改变，形态决定功能，从而导致椎体抗压能力的下降。当有外力侵袭椎体时，“承重柱”强度下降，在微观上发生骨小梁的骨折，积少成多，最终会在宏观上发生椎体的骨折。临床上能够见到很多老年人的多发椎体骨折，均是在不知情的情况下发生的。日常生活如打喷嚏等动作均可导致OVCF的发生。

国外学者按照椎体压缩严重程度将其分为轻、中、重度三种类型[25]。国内学者则根据椎体形态的改变分为三种类型：垂直型压缩骨折。双凹型压缩骨折。楔形压缩骨折[26-27]。

4 手法复位结合PCVP治疗OVCF的原理

骨质疏松椎体压缩性骨折没有经受大的暴力，这就使得椎体的韧带结构保持完整没有遭到破坏。中医学中的手法复位可以很大程度地恢复伤椎丢失的高度、矫正后凸畸形，主要原理为通过手法复位，可以减小伤椎，尤其是伤椎前缘的应力，并在伤椎前、中柱、上下终板的之间产生张力。这就使得因椎体压缩形变而松弛的前纵韧带会在手法施加的外力作用下紧张度增加、产生牵引力，从而恢复伤椎的高度，拉开压缩的椎体，从而达到纠正后凸畸形、恢复脊柱序列的目的。OVCF可行保守治疗，其优势在于疗效明确，价格低廉，同时避免机体的二次伤害，但是患病者多为老年人，此类人群大多基础疾病较多，长期卧床又可导致坠积性肺炎、肌肉萎缩、骨量进一步丢失、骨折畸形愈合、下肢深静脉血栓等并发症。因此，对于新发生的老年骨质疏松性胸腰椎骨折，如果在术中甚至术前通过手法复位对脊柱后凸进行初步的矫正，部分恢复伤椎的高度及减小伤椎应力，在此基础上，再结合手术，则将能在传统手法的优势上迅速减轻患者痛苦，降低保守治疗带来并发症的发生率。

刘英杰等[28]的临床研究表明，在手法复位的基础上，病变椎体来自相邻椎体的压迫能够减轻，其原理与PKP类似，当高度恢复后会扩大椎体内空间，从而减小注入骨水泥时的阻力。大量临床研究均对手法复位恢复椎体高度的作用给予了肯定[29-32]。我们认为只要MRI显示为新鲜骨折或陈旧骨折未愈合，则表示骨折椎体内的骨小梁存在微动。这种微动的存在既是导致伤椎疼痛的原因[33]，也是手法复位能够恢复椎体高度的基础。

5 总结

总之，骨质疏松症是一种全身性疾病，目前的治疗方法，保守治疗，开放性手术，PVP、PKP、PCVP都有各自的缺点，并不能同时解决椎体高度的恢复及骨水泥均匀弥散的问题。OVCF的治疗和有效预防是临床上一项非常具有挑战性的难题，理论上，手法复位结合PCVP能够在骨水泥散布良好的情况下恢复椎体高度。