成人出血型脑底异常血管网症短期预后不良的危险因素分析

张 妮 徐 佳 韦永祥

脑底异常血管网症，又称烟雾病、Moyamoya 病（moyamoya disease，MMD），是一种病因不明的，以双侧颈内动脉末端及大脑前动脉、大脑中动脉起始部慢性、进行性狭窄或闭塞为特征的，并在颅底形成异常血管网的一种脑血管疾病。根据临床表现及影像学特征，MMD 可分为缺血型和出血型两类[1，2]，其中出血型多发生在亚洲成年人群[3]。MMD急性发作颅内出血的原因，目前仍不清楚。有研究指出微动脉瘤的形成和破裂是MMD颅内出血的原因之一[4]。也有研究指出，我国成年出血型MMD 与环指蛋白213的A4399 T 基因多态性有关[5]。本文探讨成人出血型MMD 短期预后的危险因素，为临床MMD 的诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例入选和排除标准 入选标准：①年龄≥18；②出血后24 h内入院；③入院后CT检查明确发现颅内出血且DSA明确诊断MMD；④病人家属签署知情同意书。排除标准：①临床资料不完整；②既往有颅脑损伤史或颅脑手术史；③合并颅内肿瘤、神经纤维瘤病、动脉粥样硬化及唐氏综合症等。

1.2 研究对象 回顾性分析2018 年1 月至2020 年1月收治的122例出血型MMD的临床资料，其中男51例，女71例；年龄36～48岁，平均（42.2±7.4）岁。双侧70例，单侧52例；合并动脉瘤24例；合并蛛网膜下腔出血27 例，脑实质内出血46 例，脑室内出血72 例。入院时GCS评分7～14分，平均（10.1±1.2）分。Suzuki分期≥3级19例，＜3级103例。

1.3 处理方法 入院即完善头颅CT 与DSA 检查，记录生命体征并评估GCS评分，完善血常规、凝血功能及电解质等检查。所有病人均严格按照自发性颅内出血救治指南进行治疗[6]，急性期予以静脉输注甘露醇和皮质激素控制脑水肿，同时应用脑室外引流术降低颅内压。若复查颅脑CT 发现脑实质内出血量超过30 ml或脑室出血造成脑室系统铸型，均需接受急诊手术治疗。术后常规予以改善血循环、止血、抗血小板聚集及康复理疗等对症治疗。

1.4 危险因素的收集 包括性别、年龄、血压、糖尿病史、吸烟史、饮酒史、入院时GCS评分及CT特征、Suzuki 分期、外周血白细胞、外周血红细胞、外周血血小板、血糖、凝血酶原时间、国际标准化比率和活化的部分凝血活酶时间等。

1.5 预后评估 出院时，采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）评分评估预后，0～2分为预后良好，≥3分为预后不良。

1.6 统计学处理 使用SPSS 19.0软件分析；计量资料以±s表示，采用t检验；非正态分布计量资料采用秩和检验；计数资料采用χ2检验；采用多因素logistic回归分析检验短期预后不良的危险因素；P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 预后情况122例中，根据出院时mRS评分，预后不良66例，预后良好56例。

2.2 预后不良的危险因素 单因素分析结果显示，入院GCS评分、外周血白细胞、脑积水、脑实质内出血、蛛网膜下腔出血、Suzuki 分期及中线移位与出血型MMD 短期预后相关（P＜0.05；表1）。多因素logistic回归分析结果显示，入院GCS评分≤9分、脑积水、脑实质内出血、蛛网膜下腔出血及中线移位≥5 mm 为出血型MMD 短期预后不良的独立危险因素（P＜0.05；表2）。

表1 122例出血型MMD短期预后影响因素的单因素分析

表2 出血型MMD预后不良的多因素Logistic回归分析

3 讨论

本文122例出血型MMD，出院时mRS评分≥3分66例，预后不良率为54.1%；多因素logistic回归分析结果显示入院GCS 评分≤9 分、脑积水、脑实质内出血、蛛网膜下腔出血及中线移位≥5 mm 为出血型MMD出院时预后不良的独立危险因素。

之前的研究发现，入院时GCS评分较低、中线移位明显等指标可作为评估自发性颅内出血预后不良的指标[7，8]。本文发现入院时GCS 评分较低、中线移位明显是成年出血型MMD 短期预后不良的独立危险因素。还有研究指出，对于出血型MMD，出血类型与病人长期预后不良有关[9]。本文发现脑实质内出血及蛛网膜下腔出血是出血型MMD 短期预后不良的独立危险因素。有研究指出Suzuki分期是成人出血型MMD 术后颅内再出血的危险因素之一[10]。本文结果却发现影像学检查特征，如中线移位≥5 mm与脑积水是病人短期预后不良的危险因素[11]，但Suzuki分期与病人短期预后无明显相关性。这可能是因为Suzuki 分期主要反映出血型MMD 的长期病理过程，而早期颅脑CT检查结果能更直观地反映早期颅内出血及脑积水情况。而且，本文还发现年龄与病人短期预后也没有明显相关性，而先前的研究指出年龄较大是自发性颅内出血病人死亡的危险因素之一[12]。这可能是因为成人出血型MMD 的发病高峰集中于40岁左右[13]。

本文出血型MMD 入院后均按照自发性颅内出血救治指南进行治疗，但出血型MMD的干预治疗方案尚无统一意见，抗血小板药物等保守治疗虽广泛应用于出血型MMD，但其疗效仍存在争议[14]。手术重建血运对改善出血型MMD 的长期预后至关重要[15]，但急性发作颅内出血的处理也同样重要。本文发现直接旁路手术与病人短期预后无明显相关性。这可能是因为缺乏长期的随访结果。先前的研究指出对于出血型MMD，直接旁路手术与间接旁路手术相比，不仅在血运重建上效果更好，而且脑卒中及脑出血等并发症发生率较低[16]。也有荟萃分析指出直接旁路手术是出血型MMD的最佳治疗方法[17]。

本文也存在一定的局限性，例如样本量相对较小，仅随访时间短，且为单中心、回顾性研究，需要多中心、前瞻性且大样本研究进一步验证。尽管长期的随访对于成人出血型MMD至关重要，但对于评估短期预后不良的危险因素也很重要，保证病人接受进一步的治疗才能显著改善预后。

综上所述，对于出血型MMD，入院时GCS 评分低、脑积水、脑实质内出血、蛛网膜下腔出血及中线移位≥5 mm是短期预后不良的评估指标。