多发性脑脓肿的综合性治疗（附5例分析）

韦 可 曹 杰 陈大瑜 杜 威 管江衡 姚国杰

脑脓肿多是由化脓性细菌感染导致的一种颅内感染性疾病，临床上以头痛、发热、神经功能缺失症状为典型表现，还因脑水肿和占位效应造成颅内压增高，可继发脑积水、室管膜炎、脑膜炎等，从而导致严重后果，甚至危及病人的生命。目前，脑脓肿的诊断、治疗措施有很大的改善。2018 年4 月至2020 年10月收治5例多发性脑脓肿，采取综合性治疗方案，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料5 例中，男4 例，女1 例；年龄28～67岁，平均42岁；脓肿位于额、颞叶2例，颞、枕叶1例，额叶、丘脑1例，枕叶多发1例。入院时，5例均有不同程度的头痛，伴或不伴有发热及肢体功能障碍。头部CT、MRI及DWI检查明确诊断脑脓肿。

1.2 治疗方法

1.2.1 急性期治疗 主要是抗感染治疗，经验性用药[1]，给予第三代头孢类抗生素及甲硝唑抗感染治疗。若控制不理想，范围扩大，在致病菌未明确时，可升级为美罗培南联合万古霉素抗感染治疗，并给予甘露醇脱水降低颅内压。

1.2.2 包膜形成期 脓肿包膜形成时，脓肿腔＞2.5 cm，脑组织受压明显，水肿加重，采取立体定向穿刺引流术。对于多发脓肿，采取分次穿刺方案。穿刺具体操作[2]：术前行CT/MRI平扫+增强检查[3]，计算靶点坐标值，规划穿刺针道及穿刺点[4]。靶点选择病变最大层面，到达靶点路径应避开重要功能区[5]。局部麻醉后，穿刺针按原定计划缓慢置入病灶，到达靶点后有明显落空感，注射器抽吸脓液，常规送检，并采用高通量测序技术检测病原菌。局部抽吸完毕，留置引流管，持续引流5～7 d，无明显脓液流出，并行头部CT增强扫描复查，引流无脓液后拔出引流管。术后继续使用全覆盖抗生素，待培养结果出来后根据药敏调整抗生素。术后继续抗感染治疗4周，体温、血常规及感染指标正常后停用抗生素[6]。

2 结果

5例中，3例进行两次引流术，2例进行单次引流术。术后高通量测序技术明确致病菌，根据培养结果制定术后抗感染治疗方案，经过充足疗程的抗感染治疗，脓肿灶逐步消失（图1），未发生脑疝，全部治愈出院。术后6 个月随访，除1 例遗留肢体轻瘫外，其余4例无肢体活动障碍。

图1 右侧额颞叶多发脑脓肿立体定向穿刺引流术联合抗生素综合性治疗前后影像学表现

3 讨论

3.1 脑脓肿的感染来源及病程分期 脑脓肿的感染来源通常分为耳源性、鼻源性、损伤性、隐源性以及血源性五大类。病理过程一般包括三个阶段[1]：急性脑炎阶段；化脓阶段；包膜形成阶段，一般在感染1～2 周初步形成，完全形成需要4～8 周。CT 表现为病灶中心均匀低密度区，周围环形高密度影，增强后环形影明显增强，厚薄较均匀，形态规则完整；MRI T1WI 为等信号或略高信号，T2WI 呈高信号，增强后表现为完整、薄壁、厚度均一的环形强化。而DWI、MRS有助于与转移瘤及胶质瘤鉴别。

3.2 多发性脑脓肿的综合性治疗 脑脓肿的治疗方法包括抗生素、脓肿穿刺引流术、切除减压及脓肿病原治疗[1～7]。急性脑炎期应给予广谱、足量抗感染治疗，但单独使用抗生素往往不会达到预期的效果，因此，抗生素治疗仅作为外科治疗的辅助手段[1，8]。在脓肿形成包膜后，多采取外科治疗，包括定向穿刺引流术和开颅切除减压术[2]。目前，立体定向穿刺引流术由于创伤小、精准性高、恢复快，临床被广泛推广[9]。脓肿常规送检很难得出阳性结果，术后仍需无针对性高级抗生素治疗。高通量测序技术阳性率高[10]，可根据培养结果合理应用抗生素，降阶梯治疗，并可明确感染灶来源，对后期治疗有指导意义。

对于多发性脑脓肿的穿刺点选择，一般来说，脓肿灶超过2.5 cm，有明显压迫症状，最先选择浅表部位穿刺，成功率高，并发症少，并可得到培养结果针对性抗感染治疗。若脓肿无明显缩小，择期可再次给予定向穿刺引流术，缩短疗程，并减少脑疝行开颅手术几率。

总之，尽早明确诊断、选择合理的治疗方式是提高脑脓肿治疗效果的关键，高通量测序技术为抗生素调整提供依据，并对感染源治疗有指导作用，立体定向穿刺引流术可以缩短疗程，减少抗生素应用时间，提高治疗效果。