RGP在角膜移植术后的应用

文 吴娟娟 徐玲丹 王森

角膜移植是利用异体的正常透明角膜组织，取代置换混浊、病变的角膜组织，使患眼复明或控制角膜病变，是眼科中重要的复明手术之一。根据国内外相关文献研究并结合具体临床病例，角膜移植的手术适应症分为感染性角膜炎、眼外伤、大泡性角膜病变、再次角膜移植、圆锥角膜、角膜肿瘤、角膜变性或营养不良、蚕蚀性角膜溃疡及其他角膜病变等9种类型。其中，感染性角膜炎又分为细菌性角膜炎、真菌性角膜炎、单纯疱疹病毒性角膜炎及阿米巴性角膜炎等。另根据角膜移植替换部位的不同，角膜移植手术有穿透性角膜移植（penetrating keratoplasty，PK）和板层角膜移植（lamellar keratoplasty，LK）两种方式[1]。

由于术后角膜的变形，角膜表面非规则性和非球面性伴有高度的角膜散光存在，视力低下的状态仍未能得到改善。以下将通过两则案例分享RGP在角膜移植术后屈光矫正中的作用。

1 案例一

1.1 案例详情

男，15岁，2017年6月于眼科医院检查诊断为双眼圆锥角膜，后双眼验配RGP。于2018年2月右眼行板层角膜移植术，并于术后7个月逐步拆除角膜缝线，现右眼欲配RGP矫正视力。

1.2 视光检查

图1 角膜地形图

图2 右眼验配RGP前角膜情况

图3 右眼眼前节OCT

1.3 RGP验配

综合验光结果显示患者双眼均为高度近视联合高度散光且矫正视力不佳，患者主诉右眼视物模糊，重影明显。观察患者的角膜地形图可以发现患者右眼为角膜移植术后改变，角膜表面不规则，且有约3.00D的角膜散光。左眼为圆锥角膜，此患者左眼已验配RGP且视力提高明显，因此，医生建议右眼也验配RGP矫正视力。

观察患者的右眼角膜地形图参数，先采用Menicon RGP镜片的选片方式：角膜平均K值+α值（α值和角膜散光呈正相关），算得患者右眼RGP首片试戴片参数为7.2mm。首片试戴片OD：Menicon 7.2/-4.00/8.8。

用裂隙灯显微镜观察镜片配适时，发现镜片颞侧偏位，患者主诉异物感明显。由于患者右眼角膜直径较大，为12.44mm，因此用Menicon大直径试戴片减小基弧进行二次试戴：二次试戴片OD：Menicon 7.0/-4.00/9.4

再次裂隙灯下观察镜片配适，此时镜片偏位改善，镜下泪液和角膜接触较好，患者主诉异物感改善明显。配适图如下：

图4 配适状态图

在第二次试戴片的基础上进行片上验光：OD：-9.00DS=0.4

患者戴RGP的最佳矫正视力与综合验光矫正视力相比，有明显提高，患者主诉重影有所改善。

最终定片处方为：OD：Menicon 7.0/-12.00/9.4。

2 案例二

2.1 案例详情

王某，女，46岁，既往健康，发现视力下降7年，左眼于2017年验配RGP。右眼因病毒性角膜炎反复发作，于2017年2月行角膜移植手术，2018年8月右眼欲进行RGP验配。

2.2 视光检查

图5 角膜地形图

2.3 RGP验配

由于角膜移植片和原角膜植床间吻合，缝线张力等都能产生不同的角膜形态和角膜散光，所以角膜移植术后角膜形态各异，没有明显的规律可循。此患者按照角膜中央上下左右2.5mm半径区域选择四个点角膜曲率平均值计算得出首片RGP试戴片基弧为：OD：Menicon 8.10/-4.00/9.4。但是在试戴的过程中，此试戴片在患者角膜上无法固定，直接从眼中掉出。

由于此患者左眼曾验配过RGP，右眼验配RGP的意愿很强烈，经过和患者充分沟通，欲采用Piggyback方式尝试第二次验配。此种验配方式需要先配戴软性隐形眼镜（建议选择透氧性较高的硅水凝胶镜片）。在软性隐形眼镜配适良好的基础上再进行角膜曲率、验光等相关RGP所需参数检查。然后根据检查结果选择RGP基弧参数，将所选的RGP镜片戴在软性隐形眼镜上进行配适评估，并且以软性隐形眼镜和RGP镜片都得到良好的配适为验配终点。

由于第一次配适RGP掉出，为了改善RGP定位，根据第二次在软性隐形眼镜基础上测出的角膜曲率参数，第二次采用大直径试戴片试戴：二次试戴片OD：Menicon 7.3/-4.00/10.0。

在裂隙灯下观察镜片可见软性隐形眼镜无褶皱，配适良好，RGP在软性隐形眼镜的基础上能较好地固定在角膜上，定位轻微偏位可接受，患者主诉舒适度较好，配适图如下：

图6 配适状态图

片上验光：OD：-8.00DS=0.5

最终处方：

OD：

SCL：8.4/-0.00/14

RGP：MeniconZ 7.30/-11.25/10.0

3 小结

a.角膜移植通常用16根缝线缝合固定植片与植床，在术后复诊过程中根据缝线松动情况和角膜屈光状态逐渐拆除缝线，板层角膜移植术后缝线全拆除的时间要早于穿透性角膜移植。穿透性角膜移植术后角膜缝线拆除的时间一般为术后7～12个月[2]。一般建议等角膜缝线全部拆除以后再验配RGP镜片。

b.角膜移植术后由于缝线张力的不均一性，角膜植片难以保持正常形态，部分患者出现角膜高度散光和不规则散光，严重影响术后视力的恢复和矫正；RGP可以和眼表泪膜有效弥合，重塑角膜前表面，形成新的光学系统，使角膜的光学界面恢复正常平滑状态，同时RGP可以发挥泪液透镜效应，利用泪液镜有效矫正不规则散光，同时显著降低棱镜效应，从而有效提高矫正视力及对比敏感度，消除像差，提高视觉质量[3]。

c.对一些特殊病例，如角膜高度变形、无晶状体、无虹膜等，可根据患者角膜形态配戴特殊设计接触镜，诸如非球面、托力克面、Piggyback镜片或者调整镜片直径等，当然这些处方难度更高，加工工艺方面和患者的配合要求度亦更高。

d.由于移植后角膜上皮比较脆弱，角膜知觉敏感度降低，有可能反复出现排斥反应和原发疾病的复发，需定期严格密切观察戴镜后患者角膜的各种反应，特别是内皮细胞的密度与形态，因此，要选用透氧性较高的RGP镜片。同时根据角膜形状和屈光度的改变及时调换镜片，是长期成功使用接触镜的根本保证。