小儿经脐单孔腹腔镜完全腹膜外疝囊高位结扎术围手术期护理*

刘扬 李贵斌 王春燕 孙文静

（天津市第五中心医院，天津300450）

腹股沟疝(inguinal hernia,IH)是小儿常见的外科疾病之一，该症自愈率低，手术是有效的治疗方法。腹腔镜疝囊高位结扎术做为一种微创术式，可规避传统术式的多种弊端，具有复发率低、操作简单、创伤小、恢复快等特点，特别是对于同时合并有对侧鞘突管未闭的患儿可一并手术，有效的避免了对侧异时疝的发生。随着手术器械的改良，腹腔镜疝囊高位结扎术也不断向着单孔、隐瘢痕的方向发展[1]，并逐渐演化为不做疝囊解剖、不遗留缝隙的完全腹膜外结扎术[2]。现就我院小儿外科完成的273例经脐单孔腹腔镜完全腹膜外疝囊高位结扎术（Transumbilical single-port laparoscopy extraperitoneal closure，TSLEC）患儿的围手术期护理总结如下。

1 临床资料

本组患儿273例，男237例，女36例，年龄8月～7岁。单侧疝206例，双侧疝或术中发现对侧鞘状突未闭67例。所有患儿均顺利完成手术，手术时间10～28 min，平均（14.6±4.3）min，无一例中转开放手术。术后4例患儿出现肩背部酸痛，考虑为腹腔残存CO2刺激膈肌所致，给予低流量吸氧处理，均于24 h内症状消失。所有患儿术后均未出现腹腔出血、阴囊水肿、伤口感染等短期并发症。术后随访6～60个月，未出现疝复发、对侧异时疝、医源性隐睾或睾丸萎缩等中远期并发症。

2 手术方法

患儿气管插管全麻，术区消毒铺无菌单，脐部刺入气腹针建立CO2气腹后置入3 mm Trocar，放入腹腔镜镜头探查腹腔、两侧内环及腹股沟疝情况，于内环体表腹横纹处用尖刀刺破皮肤，疝钩针钩挂对折2-0丝线后经皮肤穿刺孔穿刺腹壁达内环口前壁腹膜外，先沿内环口内侧紧贴腹膜外分离潜行，拨离输精管（女性则为子宫圆韧带）与前面腹膜分开越过，必要时可注水辅助分离，在输精管与精索血管间穿透后腹膜入腹6～8 cm，推出针芯使钩挂丝线与疝钩针脱离，将折叠线暂留在腹内，将疝钩针缓慢退至内环前壁腹膜外，随即再将疝钩针沿内环口外侧腹膜外潜行，剥离精索血管紧贴腹膜越过，从后腹膜预置结扎线穿刺点进入腹腔，推出钩针芯，钩挂住预置线环回缩卡牢，将腹内预置双线回到腹膜外间隙、经前腹壁穿刺通道带出体外结扎关闭内环，线结埋置于腹壁肌层下、内环口前壁腹膜外间隙，完全腹膜外结扎疝囊。查无出血后，撤除气腹和套管，脐部穿刺孔做皮内缝合，生物胶粘合表皮。

3 围手术期护理

3.1 术前护理 ①术前访视：术前1 d医护共同访视患儿，关注术前化验检查结果回报，排查手术禁忌证。医护共同对家长进行手术宣教，向其详细交代IH的病因、手术方式及围手术期可能出现的并发症，使其了解TSLEC手术的优点及注意事项，减轻患儿和家长的顾虑，消除焦虑、恐惧心理，使之能够积极配合医护人员手术治疗；②心理护理：术前医护与患儿进行情感交流，通过抚触、拥抱、聊天及玩耍等多种方式，尽快消除患儿对医护人员的恐惧，对于认知能力差的患儿，手术当日可由家长陪伴完成麻醉前镇静，避免患儿剧烈哭闹；③患儿准备：术前1 d护士取静脉血化验，操作时做到快而准，避免患儿长时间哭闹。取血完毕，如有疝囊突出需医生及时复位。术前1 d护士清洁患儿腹部、腹股沟区及会阴部皮肤，尤其是清洁脐窝内积垢，先用生理盐水浸泡脐窝5～10 min，棉签清洁后再用75%乙醇消毒，注意轻柔操作，避免用力摩擦。并告知家长术前禁食水的重要性，患儿术前禁食6 h、禁水4 h，避免麻醉及术中出现呕吐及误吸。术前2 h上肢静脉处建立静脉通路，静脉点滴5%葡萄糖溶液防止患儿低血糖。术前30 min嘱患儿家长协助患儿排尽尿便。术前三方核对；④术间设备及器械准备：术前30 min手术室护士将术间温度调节至26～28℃，术中维持在24℃，湿度保持在50%～60%，同时准备腹腔镜专用监视器、二氧化碳气腹机、冷光源、导光束、多媒体系统及小儿腹腔镜器械，其中腹腔镜器械包括3 mm腹腔镜镜头（KARL STORZ）1支、气腹针及3 mm Trocar各1枚、可注水式双钩疝钩针[3]1支。

3.2 术中配合

3.2.1 巡回护士配合 术前配合麻醉医生气管插管麻醉；麻醉后约束带固定患儿身体及四肢防止坠床，注意松紧适宜，同时注意保护患儿隐私。为患儿摆放体位时，先取平卧位，待建立气腹后调整为头低足高位（约15°）；根据患儿体重及年龄建立CO2气腹，压力控制在6～8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），流速保持在1～2 L/min，充气时先慢后快，从1 L/min开始，以免CO2蓄积。术中注意观察气腹机输出流量，并严密观察患儿生命体征及面色，尤其是血氧饱和度和心率，发现异常及时报告医生。

3.2.2 器械护士配合 提前20 min洗手上台，连接各项仪器设备并检测功能是否正常，按序摆放手术器械。递尖刀于术者做切口，递气腹针缓慢建立气腹，待气腹压控制在6～8 mmHg时，递3 mm Trocar穿孔，递腹腔镜协助术者探查腹腔，待术者明确诊断后，递钩挂对折2-0丝线的疝钩针结扎疝囊，如需注水辅助分离，递吸好生理盐水10 mL去针头注射器。配合术者采用“一探、二拉、三挤”的三步探查法明确对侧鞘突管闭合情况，具体操作方法：“一探”是指术者将腹腔镜镜头深入需探查的鞘突口处，通过挑拨、旋转镜头多角度观察鞘突管开口；“二拉”是指在腹腔镜近距离监视下，由器械护士协助轻轻牵引需探查侧睾丸，通过精索血管及输精管的移动表现，探查鞘突管是否完全闭合；“三挤”是指由器械护士双手握住需探查侧的阴囊缓慢挤压，腹腔镜监视内环口处有无溢液及气泡冒出。术毕排净气腹，递4-0可吸收缝线皮内缝合脐部穿刺孔，递生物胶粘合表皮，术后用无菌敷贴覆盖。

3.3 术后护理 患儿术后6 h内去枕平卧，行全麻术后常规护理，心电、血氧、血压监护，间断鼻导管吸氧（流量2 L/min），保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，嘱患儿头偏向一侧，防止呕吐误吸。患儿手术当日静脉补液，术后2～3 h督促患儿自解小便，避免膀胱过度充盈。术后禁食水6 h后如无恶心、呕吐可试进流食，第2日半流质饮食，如无不适则逐渐转为普通饮食。术后随时注意脐部和腹股沟部穿刺孔伤口，观察有无渗血、渗液、红、肿、热、痛等，发现异常及时通知医生处理，手术伤口隔日消毒换药，伤口结痂脱落后方可洗澡。医护人员术后需反复向患儿及家长宣教避免患儿出现剧烈活动、哭闹、咳嗽、便秘等可能引起腹压升高的因素，防止疝复发。术后患儿需卧床静养1周，期间嘱家长协助患儿排尿排便，避免尿湿伤口敷料。

4 体会

自腹腔镜完全腹膜外疝囊高位结扎术出现以来，其因操作简单，结扎确切，复发率低，美容效果好而广受医患的欢迎[4-6]。近年来对该类手术的探索主要集中在手术器械的改良，腹腔镜穿刺孔也逐渐由两孔演变为经脐单孔技术[7]，达到无瘢痕的手术效果，可称之为真正意义上的微创手术[8]。目前，经脐单孔腹腔镜完全腹膜外疝囊高位结扎术（TSLEC）已被写入2017版小儿腹股沟疝腹腔镜手术操作指南[9]。我院小儿外科通过医护之间的不断沟通合作，制定了一套完善的围手术期医护配合流程，保障了该项手术的顺利开展。

4.1 重视脐部护理 该手术的主要切口位于脐部，因脐部皱褶多，常有污垢和细菌存在，术前护士备皮时需要重点清洁脐部，但因其较敏感，许多患儿术前不能配合护士清洁，因此在术中给予麻醉后医生还需着重再次清理脐窝内污垢，确保术区清洁干净。术后医护仍要着重观察脐部切口有无渗出及感染征象。对于合并脐疝患儿，脐部皮肤更加菲薄，脐疝疝囊内可能有肠管等内容物，故术前清洁操作更需轻柔，但因脐部膨出其内存留污垢也相对较少，术前仅需冲洗消毒即可。本组6例患儿合并脐疝，脐部均较清洁，术前冲洗消毒即可达到备皮标准，无需用力擦拭。

4.2 充分显露术野 儿童腹腔空间较小，肠壁纤薄，如果术野显露不清，钩针可能会意外刺破肠管，造成严重的副损伤。因此在围手术期中特别采取了一些措施以利于术野显露：①术前当日避免患儿剧烈哭闹，防止吞咽空气造成肠管积气扩张；②术前30 min协助患儿排尽尿便，防止胀大的肠管及膀胱遮挡术野，即降低了术中副损伤风险，同时也减轻了患儿全麻术后尿潴留的痛苦；③术中体位设定为头低足高位（约15°），目的是使患儿腹内肠管积聚于中上腹部，扩大手术操作空间；④术中疝钩针在腹膜外层潜行拨离输精管和精索血管时，器械护士协助向足端牵拉术侧睾丸，使输精管和精索血管绷紧，扩大术野纵深，利于手术剥离。本组8例患儿麻醉插管后腹胀明显，考虑肠管扩张，可能影响手术操作，与术前哭闹及麻醉诱导时消化道充气有关，均予以按摩腹部、刺激肛门排气后腹胀得以缓解；另有3例患儿术中发现膀胱充盈，遮挡术野，予以导尿处理。

4.3 “三步探查法”探查对侧鞘突管TSLEC术中常需探查对侧鞘突管是否完全闭合，但有时因未闭鞘突管开口较小或局部腹膜皱褶遮挡影响探查效果。经过长时间的摸索，采用“三步探查法”，由器械护士配合术者采用“一探、二拉、三挤”的方法明确对侧鞘突管是否完全闭合，该方法探查效果确实可靠。本组术前诊断单侧疝的260例患儿术中发现54例合并对侧鞘状突未闭，其中4例鞘突管开口较小，镜下观察开口不明显，仅在牵拉睾丸时才显露出一小开口，挤压阴囊可见有少许溢液，予以一并手术，避免了对侧异时疝的发生。

4.4 术后加强宣教 术后患儿可能因手术区疼痛出现剧烈哭闹，或因麻醉插管刺激出现咳嗽等，这些都是可能引起腹压升高的因素，不利于结扎疝囊创面的愈合。本组27例患儿术后6 h内剧烈哭闹，均为3岁以下幼儿，在由医生排除器质性病因后先由医护及家长试行安抚。其中安抚有效16例，无效11例，对安抚无效患儿予以10%水合氯醛（0.5 mL/kg）灌肠镇静处理。6 h后所有患儿均未再出现剧烈哭闹。对于术后有明显刺激性咳嗽患儿予以吸入布地奈德雾化治疗，可有效缓解咳嗽症状。由于患儿天性活泼好动，术后着重宣教需卧床静养1周，并在术后1月内避免患儿剧烈活动及跑跳，防止疝复发。另外患儿便秘时用力排便也能使腹压明显升高，术后也应尽量避免，如遇排便费力可使用开塞露润肠助便。

在小儿经脐单孔腹腔镜完全腹膜外疝囊高位结扎术围手术期，医、护工作虽然分工有异，权责不同，但始终是一个互相合作，互相补充的整体，二者缺一不可。只有医护之间加强沟通合作，反复复习配合流程，熟练配合，才能保障TSLEC手术顺利安全的开展。