“三位一体”专业组心血管专业临床医学培养模式探索与实践——以广东省心血管病研究所为例

吴 君 陈涌斌

广东省心血管病研究所是一家集医、教、研为一体的科研机构，于1978年开始，经国务院学位办批准为首批硕士学位授权单位，先后建立内科学、外科学、儿科学、肿瘤学硕士学位授权点，1981年获博士学位授权单位及外科(心血管)博士点，1990年建立内科(心血管)博士点，2004年建立临床医学一级学科博士后流动站，2018年获临床专业学位授权点。目前心血管内科、心血管外科为国家临床重点专科，心血管儿科为广东省临床重点学科，其中还配置4个广东省重点实验室(冠心病防治研究重点实验室，华南结构性心脏病重点实验室，肺癌转化医学重点实验室，临床药理学重点实验室)。我所旨在通过医、教、研全方位培养高职业素养和职业技能的心血管内、外、儿科、肿瘤专业人才。同时，在研究生培养质量不断提高的过程中，随着社会和人才需求的发展，我们仍然面临着诸多问题和挑战[1，2]。

1 存在问题

1.1 缺乏完善的团队

在研临床研究多，但研究团队尚不完善。目前我所只有4个高层次人才领军团队，研究人员研究缺乏，研究经费不足；学术型硕士、博士研究生在读期间大多数依靠导师指定课题，给出思路，甚至提供文献和前期成果，加上考核方式过于僵化，不重视创新因素，导致研究生们依葫芦画瓢，几年的学习不过是不动脑筋做填空题，科研开展程度及水平未达国际领先水平；目前科室内国家级项目尚不足，专利意识薄弱[3]。

1.2 缺乏国家级学术带头人

各专业组暂时缺少国家级内科、外科、儿科心血管专科最高层次的学术带头人；团队的人才结构组成不理想，中级职称医师所占比例最少，缺乏心血管学术骨干和优秀青年人才，不利于学科发展。

1.3 专业学位培养和住院医师规范化培训之间存在重叠

毕业生完成学校设置的理论及实践课程后需要完成3年的住院医师规范化培训，这也是医学生毕业后走向工作岗位前的必经阶段。其内容包括相关科室培训和本科室专业培训。这个阶段对于提高临床医生的整体素质起着关键作用。我国从20世纪80年代开始，进行了住院医师规范化培训的试点工作，在长达数十年的摸索和完善中逐渐发展，现在已经形成了一套较为完善的培养体系。目前，相当一部分研究生选择临床专业学位，读研期间进行了临床相关科室的培训，但毕业后还要参加住院医师规范化培训，造成培养资源的浪费[4-5]。

1.4 教学质量不完善

由于我所是科研机构，硕士、博士研究生的学位课程全部委托高校完成，培养模式仍然为基础知识大班上课，专业技能临床见习，缺乏师生之间的有效互动和沟通。就业等压力也大大限制了学生对新领域、新问题进行独立思考，缺乏与国内外同行及跨学科专业的合作。

2 “三位一体”心血管专业临床医学培养模式

2.1 提前部署，理论结合实践，提高专业技能

2.1.1 早期布置任务，手把手实践教学

对于新招收入学的硕士研究生，专业基础较为薄弱，为了使学生尽快适应，在明确录取之后，导师首先要求学生强化专科基础理论学习，查阅专业文献，了解研究领域的概况、围绕研究现况提出创新问题，定期沟通，深化对专业知识和前沿科学的理解[6]。在加强理论学习的同时，为了使研究生获得更多的实践机会，导师安排学生跟随出门诊、书写病历，学习常见病的诊疗方法，期间学生要主动熟悉门诊的挂号、收费、取药、治疗部门的流程，更需要明确地问询患者症状、鉴别诊断等问题，向导师汇报患者的病情后，完成电子病历的输入[7]。理论与实践相结合的同时，学生要参加课题组的随访工作，协助收集数据，统计分析，实操能力得到进一步提高。

2.1.2 进入临床培养，全科轮转提高技能

各学科的研究生完成基础课程考核(专业型三个月，学术型半年)后，按照研究生及住院医师规范化培训的培养要求，在临床轮科，专业型硕士研究生在相关科室进行为期33个月轮科，其中9个月在主研方向科室[8]。临床轮科时主要掌握各科室常见病证的临床诊疗技能，在临床实践中逐步形成良好的临床思维[9]。而对于学术型硕士研究生及博士研究生，虽无临床轮科的相关规定，但我们对研究生作出轮科的安排，时间为6～12个月，其中一半时间在本专业组科室。

2.2 全面发展，专业组教学，多方位拓展专业知识

2.2.1 “专业组”的教学模式

由于心血管专业是多病种，心内科亚专科方向包括冠心病、心律失常、大血管、高血压、结构性心脏病及心力衰竭，招收的内科学硕士研究生6名，博士研究生4名。心外科以小儿先心、成人先心、瓣膜、大血管专业组为研究方向，招收外科学的硕士研究生6名，博士4名。心儿科以小儿先天性心脏病的介入治疗为研究方向，招收儿科学硕士研究生4名。肿瘤学的亚专科学科方向包括肺癌、放疗治疗学、淋巴瘤、乳腺癌、头颈胃肠肿瘤学、介入放射学，招收肿瘤学硕士研究生2名。随着学科的发展，2018年招收专业学位硕士的22人，2019年招收32人。学科不同，教学内容、方向也有不同，我所采用“以专业组为中心”的教学模式，由不同亚专业组导师组成教学组，共同培养学生。因此，在进行教学时结合学科特点，由浅入深，教学过程以“专业组课题研究”为指引，严格轮科训练，硕、博士研究生要求在导师组的集体指导下，按照培养大纲方案，从事临床专科工作一年半以上，其中担任总住院医师工作半年以上，应用品德规培管理系统进行轮转培训信息化管理。例如，硕士内科学冠脉组、射频组、高血压组专业的学生入学分别后到冠脉科、心律失常科及高血压专科轮转，熟练掌握心电图、心脏B超、心电生理、介入导管的基本知识和操作技能，常见疾病的诊疗及危急重症的处理，在上级医师的指导下，每个研究生参与临床诊疗及住院病人管理，掌握系统诊治疾病规范与医患沟通技巧。以认识问题、解决问题为目标，强化临床思维和能力培养，坚持开展集体临床实践教学活动，参加“全国心血管内科、儿科学习班”，每周举行研究生/住院医师论坛，进行病例分享和研讨，设置专门的临床技能模拟训练课程，每年组织临床技能竞赛[10]。同时我所作为国家卫健委冠心病介入、先心病介入、心律失常介入培训基地，都要求研究生参与介入治疗光盘书面评阅、病例讨论、专业培训、定期阅览及统计心血管介入病例等工作，提高自身的专业水平。硕士外科学各专业组在学习过程中，带教老师为了给研究生有操作锻炼的机会，训练研究生的临床应用变能力、诊疗处理技能，组织“手术视频转播教学法”，带领研究生共同观摩手术直播、讲解手术方案和步骤，由于心血管手术并发症多，手术复杂，老师会鼓励学生积极参与[11]。硕士肿瘤学专业组指导研究生根据患者的具体情况制定个体化的多学科综合治疗方案。

加强国内、国际同行、跨学科的交流与合作[12]。2017级内科学一名博士生在2018年获得国家留学基金资助，录取为国家建设高水平公派研究生项目出国留学，留学身份为联合培养博士研究生，2020年顺利完成答辩。外科学先心专业组一名博士获得2019年广州市“菁英计划”留学项目公派出国留学，是我所首次取得“菁英计划”项目资助的学生，同时也获得美国Mayo Clinic生物化学和分子生物学实验室博士生联合培养项目资格。2019年被广东省教育厅评为广东省优秀研究生。

对未按要求完成研究和考核任务者，根据实际情况以再次考核、延期毕业、申请分流、结业退学等方式进行分流淘汰。2015—2020年，因临床能力、学位论文评审未合格等原因，对14位硕士、5位博士研究生给予延期毕业处理，确保研究生培养质量。

在“以专业组为中心”的教学模式构建的教学框架下，我所培养的研究生专业知识系统、技能全面，在专业研究领域独当一面，在相同专业的不同亚专科领域，也能有相应的技能。

2.2.2 营造学术气氛

团队支持和鼓励研究生们积极参加欧洲心血管年会、美国心脏病年会及本所承办的中国南方国际心血管病学术会议等国内外学术交流活动。各专业组以论坛的形式介绍国内外心血管病研究的最新进展，对心血管领域热点问题进行深入探讨和经验交流，到会的研究生通过专家讲座、手术转播演示、辩论赛、专家见面会、论文宣读、壁报交流和卫星会等多种形式进行交流，全面展现心血管领域的新成果、新进展和新趋势；将“眼界”提升到与国家“一带一路”建设政策相结合，对心血管领域热点问题进行讨论和经验交流，对研究生在自身领域的发展有更大的帮助。同时，组织了研究生听课、讲课并参与志愿者工作，锻炼本所研究生的学术水平、沟通和组织能力。

2.3 科研培训，关注细节，注重科研思维培养

2.3.1 科研创新能力培训

我所作为科研机构，研究生应具备科研创新的能力，在研究生的科研素质的培养中占极其重要地位。由于科研的数据来源于临床，所有的临床数据为科研服务，不同层次的研究生的培养都结合临床及自身研究方向进行实验技能培训。为了使选题具有延续性，选题的来源，可以从研究生自身知识的积累和判断、文献阅读的启示或导师结合高次层领军人才的研究方向中获得，提出以一个点作为切入点，在现有的基础上沉淀，将亮点提练深入研究。在选题过程中，研究生通过学习、观察和总结专业知识，从收集的科研数据中学会了灵活的转变，从侧面促进研究生的进步和思想成熟[13]。例如，外科学先天性心脏病专业组的学科带头人围绕着“十一五”、“十二五”国家科技支撑计划项目指引研究生选题、完成开题报告，在研究过程中，不断指引研究生完善课题设计，提出科研思路、研究内容、实验设计的科学性、合理性、可行性、创新性，明确课题研究的意义、目标及具体的技术路线；研究生通过查阅大量文献，了解科研方向的研究进展，一步一步反思、改进、修正，详细描述如何进行数据收集、数据分析等过程，并进行评估研究方法的可行性，定期向导师汇报课题的进展情况，解决研究中存在的问题，理清思路、锻炼他们针对具体科学问题的逻辑分析能力。在理论基础上进一步实施操作，这个过程培养了研究生的科学思维，并将理论转化为实践，从而达到应用所学知识的目的[14]。学科组带头人不断开拓研究生的科研思维，在本专业的基础上加强多学科合作，在国内率先开展多项新术式应用于复杂先天性心脏病外科治疗，率先建立省级先天性心脏病防治网络，率先开展先天性心脏病产前产后一体化诊疗模式临床应用，率先开展产时胎儿心脏病外科治疗和胎儿先天性心脏病宫内介入治疗，率先将虚拟现实和混合现实技术应用于先天性心脏病辅助诊疗。

2.3.2 医学研究技术培训

医学研究主要分基础实验研究和临床研究，研究所依据研究生开展课题需求不同，开展相应的技术培训。基础实验研究主要指细胞实验和动物实验，包括遗传物质、蛋白组分等微观层面对细胞或动物的影响，从而发现相关信号通路，为明确生物标志物及干预靶点提供依据，也为药物研发、临床治疗策略选择提供新的思路。临床试验研究主要包括荟萃分析、观察性研究、干预性研究等模式，以探索疾病流行病学，观察疾病危险因素及对比不同治疗方法间的优劣为目的。在经过理论学习、导师选题、文献检索和开题汇报之后，根据导师要求和研究生课题需要，开展相应培训课程。

2.3.2.1 基础实验研究技术培训 根据国家卫生健康委员会的《病原微生物实验室生物安全管理条例》要求，学生进入实验室前，需要通过专业培训，通过相应考试并获得上岗证方可开展实验。培训内容包括动物福利和实验“3R”原则，实验常见仪器使用、细胞培养技术、核酸提取技术、免疫实验技术、蛋白提取技术、科研样本的收集贮存和动物实验技术等，培训过程还包括核酸提取和定量、细胞复苏和培养、免疫荧光组化实验、蛋白提取与定量、动物实验麻醉和模型制备等。相关实验技术的培训，均在有一定资质的实验人员的指导下，严格遵守实验安全原则和操作规范，了解不同实验技术在课题中的应用和优劣。最终结合课题需求，制定科学合理的实验，帮助研究生完善相关课题实验设计并协助执行。

2.3.2.2 临床研究技术培训 保护研究者、科学性及数据完整性是临床研究的三大支柱。临床研究培训主要包括前瞻性研究和回顾性研究，针对不同研究类型，有针对性地进行临床研究技术培训，与伦理委员会相关人员进行洽谈。科学合理地设计试验，评估试验可行性，保证研究工作的客观和高效，规范化临床试验。除此之外，统计学专业人员也将参与培训，在试验的设计、数据的收集和整理以及最终的统计学分析上持续提供指导，以保证试验数据的科学性和可信度。

2.3.2.3 加强质量监控 为了更好地协助研究生开展课题，保证研究质量，督促研究进度，医学实验研究室制定了实验室管理条例和实验技术操作规范，对参与基础实验研究培训班的学生进行课程后考核，通过后予以颁发上岗证和实验室门禁卡，并定期检查学生实验操作技术，加强研究生技术培训，保证实验结果的可靠性和稳定性；同时建立文献学习和实验汇报制度，要求学生轮班分享各自领域最新研究进展，定期汇报实验结果，便于保障研究内容的新颖性，了解研究进程，及时发现研究存在的问题，协助解决问题，保证研究工作的进行。

对开展临床研究的学生，督促各科室导师组定期检查学生研究进展，注重保护患者隐私，保证研究科学性和客观性；定期开展文献学习会，学习国内外最新指南，保证研究科学性；定期召开讨论会，由统计学家协助分析数据存在的问题，提出改进措施，

通过质量监控体系，督促研究生更好地开展相应研究，保障研究工作顺利进行。

2.3.3 论文写作

毕业论文反映了研究生培养的质量，体现了对所学专业的研究深度。因此论文内容可以利用本专业的优势，加强多学科合作，从不同角度和深度对所研究课题进行多方位阐述[15]。按照广东省心血管病研究所教学培训要求，学位点加强论文相似性检测、论文评阅、双盲评审力度，确保学位论文质量合格。学位论文双盲评阅硕士、博士研究生送审率100%；成立学位审核审查小组，对论文质量进行把控；设立学位论文奖学金，每年评选优秀论文并进行奖励，促进高水平论文产出。

在心血管专业临床医学培养过程中，仍然缺乏心血管学术骨干和优秀青年的后备人才。要进一步加强学科建设、培养创新人才、提高创新能力、服务经济社会发展、深化研究生教育教学改革。坚持“四为”方针，瞄准科技前沿和关键领域，深入推进学科专业调整，提升导师队伍水平，完善人才培养体系，加快培养国家急需的高层次人才[16]。通过不断创新和改革培养模式，人才培养层次不断突破和提升，以社会需求为导向，为我国高等医学教育改革贡献力量，从而培养合格的临床医学领域高层次应用人才，推进我国医药卫生事业的改革与健康发展。