一例自身免疫性脑炎患者的护理＊

秦小欢 张诞萍 顾小卉 薛欢 雷晶 万蓉

（同济大学附属东方医院, 上海 200120）

自身免疫性脑炎是一种与NMDA 受体相关的脑炎，由 Vitaliani 等（2005）发现，患者均为年轻女性，伴有良性畸胎瘤。 该病准确发病率不详，我国对该病诊断尚少[1]。 自身免疫性脑炎临床表现：流感样症状，伴严重的精神行为异常。 随着时间的推移，患者可出现意识不清、癫痫发作、运动障碍等症状，严重者出现昏迷、癫痫持续状态、低通气等[2]。而自身免疫性脑炎患者完全康复或遗留轻微残障占75%，其余病情加重或死亡[3]。自身免疫性脑炎目前的治疗标准尚不统一。大多数文献将治疗分为一线免疫治疗、二线免疫治疗及肿瘤切除（有肿瘤患者）。 一线免疫治疗包括糖皮质激素、丙种球蛋白静脉用药、血浆置换；二线免疫治疗主要为免疫抑制剂，如环磷酰胺、利妥昔单抗等[4]。 有研究显示，自身免疫性脑炎明确诊断后一线免疫治疗后症状无明显改善者， 可行二线免疫治疗[5]。我院于 2018 年 5 月 25 日收治 1 例自身免疫性脑炎患者。 经甘露醇、七叶皂苷钠、还原性谷胱甘肽、 人免疫球蛋白、 更昔洛韦等对症支持治疗， 并给予大量激素冲击治疗无效后行纵膈肿瘤切除术+心包部分切除+胸膜粘连松解术，病情好转出院。 现将护理体会报道如下。

1 病例简介

患者女性，40 岁，主因“记忆力进行性减退伴精神行为异常半月”于2018 年5 月25 来我院就诊。入院前曾于外院就诊。 头颅MRI： 右侧颞叶异常信号灶，感染性病变可能。两侧额叶深部白质区少许小缺血灶。 血常规示：白细胞9.7×109/L，中性粒细胞百分比51.9%，ALT 160 U/L、AST 104 U/L。腰穿检查提示：脑脊液压力 180 mmH2O（1 mmH2O=0.0098 kPa）。 脑脊液生化：葡萄糖3.21 mmol/L，氯128.8 mmol/L，总蛋白0.46 g/L。 给予奥氮平、人免疫球蛋白、阿昔洛韦等对症支持治疗，患者病情无明显缓解。为进一步诊治，来我院就诊，急诊以“自身免疫性脑炎”收入院。入院后查体：谵妄伴流涎，问答不配合，双侧瞳孔等大等圆，直径0.2 cm，对光反射（+）；生命体征基本平稳， 不配合查体。 认知功能测评MOCA 0 分，MMSE 0 分。 入院后第 2 天患者一般情况差， 较烦躁，伴流涎，时有吵闹、大叫，夜间加重。二便失常。予以完善各项辅助检查，给予甘露醇、七叶皂苷钠、还原性谷胱甘肽、人免疫球蛋白、更昔洛韦等对症支持治疗。 入院第3 天行腰穿检查排除结核性脑炎后予以激素1 000 mg 冲击治疗。由于该患者病情严重，经人免疫球蛋白、抗病毒及大剂量激素冲击的一线治疗收效甚微。 同时于入院第21 天胸部CT 显示：纵膈肿瘤。 于入院第23 天，经我院胸外科、神经内科及ICU 联合讨论， 于入院第24 天行纵膈肿瘤切除术+心包部分切除+胸膜粘连松解术。 术后转入中心监护室。 6 天以后转入神经内科病房。 经更昔洛韦抗病毒、大剂量激素冲击治疗、抗感染、白蛋白营养支持等治疗。 2 周后，病情稳定。 患者意识清楚、对答切题、生命体征平稳，可在家属协助下进行日常生活活动，认知功能测评 MOCA 21 分、MMSE 25 分。 患者认知功能及吞咽功能明显好转出院。 3 个月随访，患者自理能力评分95 分； 认知功能测评MOCA 26 分、MMSE 30 分；患者可进食普食，日常生活基本自理。

2 护理

2.1 急性期护理

2.1.1 基础护理 ①皮肤护理：患者二便失常。 保持床单位清洁、干燥。定时给予翻身、拍背，按摩骨隆突受压处；做好大小便护理，勤更换尿垫，保持会阴部皮肤清洁干燥，每天两次导尿管护理。由于患者用药种类繁多，除了糖皮质激素、丙种球蛋白，还有抗生素、抗癫痫等易引起药疹的药物。患者皮肤大面积皮疹。 请皮肤科会诊后遵医嘱每日两次清洁皮肤后予以炉甘石洗剂以及曲安奈德益康唑乳膏、 特比萘芬乳膏外涂减轻皮肤瘙痒。 同时胃管内注入氯雷他定片治疗皮疹。 密切观察皮疹情况。②口腔护理：用生理盐水清洁口腔，2 次/天。 由于患者不配合，进行口腔护理时需用牙垫及压舌板使患者口唇张开， 操作时动作轻柔，防止损伤口腔黏膜。 患者入院1 周后，口腔达到清洁无异物的状态。③安全防范：严密观察患者痫性发作时的状况，给予床栏防护。患者四肢或躯体活动幅度过大，同时用手带进行手部约束，防止患者抓挠皮肤以及拔出身上的管路。 为防止患者不慎发生舌咬伤及舌后坠，使用防咬牙垫垫于患者上、下磨牙间防止舌咬伤。 告知患者家属24 小时陪护，以防患者自伤。④口面舌异常运动护理：由专科护士评估患者病情后使用洼田饮水试验及V-VST 吞咽评估法进行吞咽评估。因患者躁动不配合吞咽评估，无法经口进食，给予患者留置胃管行全流质饮食。⑤饮食护理： 经与医生共同评估患者日常营养需求量后遵医嘱给予瑞能400 mL、 能全力1 000 mL 等肠内营养液进行鼻饲管泵入，保证足够的营养供给；喂食前后抬高床头防止食物返流。⑥早期康复训练：急性期患者病情稳定即开始进行早期康复训练。 如定时翻身、良肢位摆放，并逐步教会家属良肢位的摆放方法。 每日进行关节被动活动，时长为30 分钟。

2.1.2 用药护理 遵医嘱给予20%甘露醇静脉快速滴注脱水降颅压。 加强患者静脉的保护，预防性使用安普贴沿静脉走向贴于患者留置针上方3 cm 以上的静脉走行处。 患者在院期间未发生补液外渗、静脉炎等情况。 除此之外，遵医嘱给予七叶皂苷钠抗渗出、还原性谷胱甘肽护肝、人免疫球蛋白调节免疫、更昔洛韦抗病毒等对症支持治疗。 患者于入院后3 天行腰穿检查排除结核性脑炎后予以甲强龙1 000 mg 静脉滴注、醋酸泼泥松片30 mg 胃管内注入，每日1 次。由于大剂量的激素可引起严重的水、电解质紊乱，结核复发，溃疡出血，诱发或加重感染等并发症和副作用，因此严格控制输液速度。 冲击疗法输入激素量较大，通常要维持3～8 小时。 准确记录24 小时出入量，预防上消化道出血。口服激素按时定量。遵医嘱给予氯硝西泮2 mg 每日3 次、维思通0.5 mg 每日2 次胃管内注入，保证患者有足够的睡眠休息时间。

2.1.3 心理护理 患者烦躁谵妄，操作时动作轻柔避免刺激患者。 与患者及家属沟通时用通俗易懂的语言讲解疾病的相关知识，治疗方法，以及患者纵膈肿瘤切除术术前术后的注意事项，取得家属的配合。鼓励家属多与患者进行语言沟通及肢体上的抚触，鼓励患者，稳定患者的情绪，帮助患者树立战胜疾病的信心。 指导和教会患者在维持自身健康及日常生活方面的知识和技能。对家属进行健康教育，让家属了解患者的康复治疗项目及出院后需要继续训练的内容、皮肤清洁的重要性、饮食营养的必要性、注重患者安全，避免过分保护或疏于保护。

2.2 术前准备 进行青霉素皮试；备皮、备血（血浆400 mL 和红细胞悬液2.0 IU）、 备术中预防性抗生素（头孢替安注射剂 0.5 g×4 瓶）。 术前晚 10 点后开始禁食禁水。 提前做好呼吸功能锻炼。

2.3 术后护理

2.3.1 监测生命体征 监测血压、脉搏、呼吸。 患者使用心电监护期间收缩压波动在112～150 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），舒张压波动在62～89 mmHg，脉搏波动在60～98 次/分，呼吸波动在 12～22 次/分。 生命体征平稳。

2.3.2 用药护理 遵医嘱预防性应用抗生素。 0.9%氯化钠注射液+头孢替安2 g 静脉滴入， 每12 小时1次。同时应用潘美璐护胃、还原性谷胱甘肽护肝、人免疫球蛋白调节免疫、兰苏化痰改善呼吸道环境。 同时控制补液量以维持水电解质平衡。期间注意观察患者口腔有无真菌感染，每日2 次使用西吡氯铵含漱液进行口腔护理，患者住院期间未发生口腔真菌感染。

2.3.3 疼痛护理 术后2 小时内由于术中麻醉药作用，患者伤口未发生疼痛。术后4 小时内患者主诉伤口轻度疼痛， 汇报医生后予以散利痛1 粒胃管内注入，患者疼痛症状缓解。

2.3.4 手术并发症的观察和护理 术后常见并发症主要是出血和肺不张[6]。 密切观察患者生命体征，观察伤口有无渗血渗液以及伤口有无感染。 患者住院期间，伤口渗血量少、伤口恢复良好。 予以每周2 次外科换药，1 周后转为1 周1 次，2 周后伤口结痂并逐渐愈合。 做好呼吸道管理：术前做好相关宣教，告知患者咳嗽排痰的重要性。 术后指导并鼓励患者进行深呼吸及有效的咳嗽排痰，定时翻身拍背，预防肺部感染及肺不张。 患者术后未发生肺不张。

2.3.5 康复训练 患者术后1 周生命体征平稳，经医生评估后由专科护士帮助其开始各项康复训练。 ①运动功能康复训练：教会患者进行运动康复锻炼，训练时采取时间从短到长、从简到难、循序渐进，由坐位训练、站立训练、转移训练逐步过渡到行走训练。②认知功能康复训练：针对个体设计训练方案。训练时间每次不少于30 分钟，1 周不少于3 次。 训练内容包括线上六六脑康复训练， 线下定期举办认知训练活动，融入互动、场景、生活等元素，达到更好的效果。患者病情稳定出院前，为患者制定居家康复训练的一周打卡计划。 包括划消训练、舒尔特方格训练、数独训练等。 患者完成当天的康复训练任务后即可打钩表示已经完成该项训练任务。 ③语言功能康复训练：失语症的康复为直接训练针对损害的言语。根据失语症评定的主要障碍（如表达、流利性、复述、理解、执行指令、命名、阅读、书写等）针对性进行治疗。在发音练习中针对舌尖音、舌中音、舌后音的缺陷进行练习等。构音障碍的康复为积极训练舌肌、口面部肌肉和呼吸。 言语失用症的康复为用暗示、提醒、放松等心理治疗，用旋律性语言先让患者开口，逐渐过渡到诗词和普通语言。④吞咽功能康复训练：通过缩唇训练、唇力量练习、吹泡泡练习、发音练习等基础训练方法及从进食认知障碍、进食体位、食物性状改良、定速、进食环境、代偿方法等方面的直接训练进而改善患者的吞咽功能，尽早实现患者自我摄食，有效减少并发症的发生。患者对运动功能康复训练、认知功能康复训练、语言功能康复训练接受度较高，各项训练均能达到预期的效果； 患者在吞咽功能康复训练开始时容易发生呛咳。针对这一情况，给予患者调配布丁状顺凝宝，进行坐位进食，低头咽口水等代偿训练方法，经过2 周针对性训练，患者对各项功能训练配合良好，康复训练进程和效果达到预期。

2.3.6 出院指导 告知患者出院后遵医嘱服用药物，不可擅自更改药物剂量。 饮食宜进食低胆固醇、低盐、适量碳水化合物、丰富维生素的饮食。 饮食要有规律，切忌暴饮暴食。告知患者根据住院期间学习的康复训练方法， 出院后继续循序渐进的进行康复训练，并做好训练记录。 3 个月后门诊随访。

3 小结

自身免疫性脑炎是一种自身免疫性疾病，患者病情危重，有死亡风险。 由于国内目前存在病例较少，需要临床护士加强观察患者的各项生命体征及时发现病情变化，进而采取针对性的护理措施。急性期加强安全护理， 关注患者呼吸情况防止患者发生舌咬伤及舌后坠现象。 应用激素治疗期间严密观察有无水电解质紊乱，有无皮疹加重情况。 康复期针对患者存在的认知、语言及吞咽障碍问题，进行相应的专科评估，制定康复训练流程。经治疗与护理，患者认知功能及语言功能显著提高， 吞咽功能由鼻胃管进行全流质饮食逐步过渡到半流质饮食，最后为普食，患者最终康复出院。