中医药对慢性肾衰竭患者微炎症状态影响的研究现状*

白 兰，张 燕，刘鹏霄，孙丽丽，张 卿，徐胜珍，徐月清

1 保定市第一中医院肾病风湿科，河北 保定071000；2 河北大学医学部

慢性肾功能衰竭(chronic renal failure，CRF)是指各种原因导致肾脏慢性进行性损害，使其不能维持基本功能，临床以代谢产物和毒素潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表现为特征的一组综合征。为各种原发性和继发性肾脏疾病持续进展的转归，终末期成为“尿毒症”［1］。西医治疗目前无特效治疗方法，局限于降压、降脂、降糖、改善微循环，保护肾功能，延缓肾功能进展等，而中医通过辨证施治，运用单药、复方制剂及成药、中药保留灌肠等多靶点、多途径手段，显示出独特优势。

1 中医理论与“微炎症状态”关系的研究进展

CRF 多属于“水肿”“癃闭”“关格”等范畴，总的病机属于本虚标实，虚实夹杂。多是由于感受外邪、饮食不节、劳倦太过或失治误治，脾肾衰惫，气化不利，湿毒弥漫。病位在脾（胃）、肾（膀胱），本虚即气血阴阳即五脏六腑虚损，邪实即以浊瘀为主。且瘀浊毒邪内蕴贯穿于慢性肾衰的整个病程，是病机之关键，与疾病进展密切相关。Schoming等在2000 年首次提出“微炎症状态”的概念，指出由非病原微生物感染引起，表现为全身循环中炎性蛋白、炎性细胞因子升高，而无全身或局部急性临床感染征象，持续且隐匿，普遍存在于CRF 患者的病程中。随着研究的深入，已被证实与高居不下的终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）病死率密切相关［2］。但CRF 患者发生微炎症状态的机制尚不明确，多认为可能与以下几点相关：1）氧化应激反应增强；2）C-反应蛋白（C-reaction protein，CRP）、糖基化终末产物（AGE）和血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）产生增加；3）脂代谢异常。总之CRF时肾脏的eGFR 进行性下降，体内代谢紊乱，抗氧化能力减弱，氧化应激增强，炎症因子在体内潴留，导致出现微炎症状态［3］。临床中缺乏特异性指标，多以CRP、白细胞介素1（interleukin-1，IL-1）、白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，SCr）、胱抑素C（cystatin，Cys C）等为观察指标。近年来随着中医对微炎症状态研究的深入，发现慢性肾衰竭微炎症状态的病理因素，与中医辨证的“标”实，即湿浊、瘀血相关［4］。另有研究认为微炎症状态的炎症因子致病特点与中医“毒邪损伤肾络”相似；在有人研究临证中发现，慢性肾衰早期临床表现隐匿，SCr、BUN 等指标不是很高，随着疾病的进展，出现脏腑虚损，而出现严重的临床表现如恶心呕吐，少尿，甚至尿闭，神昏谵语等变证。这与中医理论中“病久及肾，久病入络必为瘀”的发病过程相似；有研究提出“毒损肾络”是慢肾衰微炎症状态的病理基础的理论［5］。刘新华等［6］认为毒邪包括外毒和内毒，而CRF时的微炎症状态为毒邪之内毒，为脏腑功能失调、气血运行失常所致的生理或病理产物（痰、瘀、湿、浊、热、水）不能及时排除，蕴积体内，化为毒邪，毒邪可随经脉、血液入肾、入络，损伤肾络，其认为瘀血、浊毒以及水湿是微炎症状态的体现。

2 中医药对慢性肾衰竭微炎症状态影响的动物实验研究现状

姚东升等［7］研究肾衰竭Ⅱ号方对肾衰竭模型大鼠的影响，发现其可显著改善模型大鼠肾功能，降低CRP、IL-1、IL-6、TNF-α、单核细胞趋化蛋白1（MCP-1）等炎症因子及内毒素水平，证实通过改善肠道屏障功能抑制肠源内毒素入血降低微炎症水平是治疗慢性肾衰竭的靶点之一；胡蓉等［8］研究证实了肾衰营养胶囊可降低5/6 肾切除慢性肾衰模型大鼠体内血管可溶性细胞黏附因子1（soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1）、血管细胞黏附分子1（VCAM-1）、NF-κBp65、TNF-α、IL-6 等炎症因子的水平，从而改善CRF 大鼠微炎症状态血管炎症损伤；宋丽［9］研究发现升清降浊胶囊可有效改善慢性肾衰模型大鼠的肾功能、肾性贫血，且病理显示炎性细胞浸润及间质纤维化低于对照组，可抑制肾组织TNF-α 的阳性表达。吉勤等［10］采用降浊颗粒（半夏、人参、茯苓、大黄、白术、生姜）治疗5/6 肾切除慢性肾衰模型大鼠，结果发现实验组大鼠的BUN、SCr、24 h 尿蛋白定量、CRP、TNF-α 低于对照组，证实降浊颗粒可延缓肾功能进展，其机制可能与减轻慢性肾衰竭微炎症反应相关。许云龙［11］发现益肾降浊方（黄精、制附子、生大黄、白条参）能通过降低CRF 模型大鼠血清中CRP、TNF-α、IL-6及提高ALB含量，改善微炎症状态，抑制肾间质纤维化，延缓肾衰竭进展。

3 中医药对慢性肾衰竭微炎症状态影响的临床研究现状

3.1 中药汤剂内服李娟等［12］研究发现自拟方参芪补肾汤（人参、黄芪、枸杞、当归、白芍、淫羊藿、酒大黄、丹参、水蛭、红花、姜半夏、白术等）可改善慢性肾衰患者肾功能指标（BUN、SCr和eGFR），降低CRP、IL-6 水平，提示参芪补肾汤可改善患者机体微炎症状态，保护肾功能，延缓肾功能进展。蒋丽君等［13］研究发现大黄附子细辛汤可改善脾肾阳虚型慢性肾衰竭患者畏寒肢冷、浮肿、腰腿酸软、面色㿠白、纳差、反胃及大便稀溏等临床症状，降低BUN、Scr、CysC 水平，从而改善患者微炎症状态。朱智峰［14］研究发现不同剂量倍生颗粒（人参、制黄芪、绞股蓝、制大黄、当归、枸杞子、当归、紫丹参、制何首乌）能减轻慢性肾衰血透微炎症患者蛋白尿，降低Scr、IL-6、Hs-CRP 水平，通过改善微炎症症状起到保护肾功能，延缓进展的作用。李宁等［15］研究发现扶正泄浊保肾汤（冬虫夏草、熟地黄、黄芪、党参、当归、山药、白术、枳实、法半夏、陈皮、茯苓、制大黄、车前子、水蛭）组CRF 患者Scr、hs-CRP 及IL-6 水平降低，eGFR 有所改善，证实扶正泄浊保肾汤能通过调控微炎症状态改善CRF 患者临床症状、保护肾功能。张璐芸［16］研究发现健脾补肾通络方（黄芪、黄精、杜仲、当归、丹参、葛根、川芎、夏枯草、白蒺藜、白芥子、制大黄）组慢性肾衰（CKD3-5 期）患者CRP、IL-6、TNF-α、Scr、β2-微球蛋白（β2-MG）、BUN水平低于对照组，提示该方剂可有效抑制CRF 的微炎症内环境，保护肾脏功能。刘斌雄［17］研究发现自拟益肾降浊方汤剂与尿毒清颗粒治疗后慢性肾衰竭患者hs-CRP、TNF-α和IL-6 均较治疗前下降，且益肾降浊组优于尿毒清组，证实自拟益肾降浊方可改善CRF 微炎症状态，保护肾功能。

3.2 中成药 王敏等［18］探讨参乌益肾片对慢性肾衰竭（脾肾气虚证）微炎症状态的影响，发现观察组TNF-α，IL-6，Lkn-1 和IL-12 均低于对照组，提示参乌益肾片可通过减轻慢性肾衰患者的微炎症状态，参与机体免疫调节，减轻炎症损伤，从而起到延缓肾功能进展的作用，且研究期间未发现不良事件，使用安全。姜国珍等［19］观察百令胶囊对维持性血液透析患者微炎症状态及营养状况的影响，发现治疗组CRP、中性粒细胞-淋巴细胞比值、血小板-淋巴细胞比值、血清铁蛋白和糖化血红蛋白水平均低于对照组，提示百令胶囊可以改善慢性肾衰患者微炎症状态，其作用机制可能为冬虫夏草可改善氧化应激状态，减少炎症因子释放，并通过调节Th1、Th2 相关因子减缓巨噬细胞激活，从而改善微炎症状态。唐世红［20］通过尿毒清颗粒（UCG）改善慢性肾衰患者微炎症状态的Meta分析发现，最终纳入的55篇尿毒清颗粒治疗CRF 患者微炎症状态的文献结果显示，UCG 能降低CRF 患者的炎症因子（Hs-CRP、IL-6、TNF-α、IL-8）水平，能有效改善微炎症状态，且安全可靠。姚洁［21］观察肾衰宁胶囊治疗糖尿病肾病慢性肾衰竭的疗效及对患者微炎症状态的影响，提示治疗组hs-CRP、Hcy、Scr、BUN、24 h 尿蛋白定量水平均明显下降，且优于对照组，证实肾衰宁胶囊可改善机体的微炎症状态，改善临床症状，延缓肾功能进展。赵亚等［22］观察肾衰排毒胶囊对慢性肾衰（CKD2-3 期）微炎症状态的影响，发现治疗后实验组肾功能明显改善，hs-CRP、IL-6、TNF 炎性因子较治疗前明显下降，证实肾衰排毒胶囊可改善CRF 的微炎症状，保护肾功能。南静等［23］观察对血必净注射液对慢性肾衰患者微炎症状态的影响，提示观察组治疗后CRP、TNF-α 滴度显著下降，可明显改善肾衰患者微炎症状态。

3.3 中药保留灌肠丁保明等［24］研究和络降浊汤（生地黄、大黄、黄芪、续断、山茱萸、白术、茯苓、川芎、牡蛎、丹参、车前子等）保留灌肠联合结肠透析对慢性肾脏病浊瘀互结证患者微炎症状态、肾功能及血清铁蛋白的影响，治疗组治疗后hs-CRP、TNF-α、IL-6、血清铁蛋白（SF）水平均明显低于对照组（P＜0.05），提示中药灌肠通过改善慢性肾衰患者体内微炎症状态和铁代谢来延缓肾功能进展。张亚楠等［25］研究中药灌肠方（大黄、蒲公英、煅牡蛎、盐巴戟天、槐花炭）对慢性肾脏病3～5 期患者微炎症状态的影响，发现实验组患者中医证候积分较治疗前明显降低，SCr、BUN、GFR 和IL-6均较治疗前显著改善，且优于对照组，证实中药灌肠可能通过肠道给药，促进毒素排泄，调节肠道菌群，减轻微炎症反应，从而保护残余肾功能，延缓疾病进展。

4 讨论

慢性肾衰竭患者普遍存在“微炎症状态”，临床常与肾性贫血、高血压、高血脂、高血糖、心脑血管疾病、营养不良等密切相关，中医学可将其归为瘀血、痰浊、水湿、邪毒等范畴，进行辨证论治，个体化治疗。

综上所述，西医缺乏治疗CRF 慢性微炎症状态行之有效的治疗手段，且对“微炎症状态”病机研究尚不明确，中医对于病机不明且复杂的病例突显出独特的辨证优势，且具有多靶点、多途径联合用药的特点，辨证分型多以脾肾亏虚为主，治法多采用补肾健脾、养血活血、排毒降浊等，无论从自拟方剂、中药成药，还是从内服、保留灌肠等多个维度，均取得了一定成效，但当前中医药对于慢性肾衰竭患者微炎症状态影响的基础研究较少，多为缺乏大样本、可重复的实验研究，且尚无统一规范的诊疗标准及观察指标，同时缺乏大样本临床观察的数据支撑。