前臂皮瓣修复手指手掌软组织缺损的围手术期护理

康晓冉，秦争艳，韩志新

（安阳市人民医院，河南 安阳，455000）

随着近些年我国工业化程度逐渐提升，手指手掌软组织缺损的患者越来越多，常为手掌、手指骨关节、血管神经以及肌腱裸露，临床修复难度较大，常需皮瓣游离移植[1]。前臂皮瓣本身具有不牺牲肢体主干血管、部位隐蔽以及血管蒂相对比较长等特点，因此被广泛应用于手指手掌软组织缺损修复中[2]。本研究选取2017年5月～2020年6月在本院接受修复治疗的30例手指手掌软组织缺损患者，对其实施前臂皮瓣修复治疗，并总结围手术期护理经验，具体如下。

1 临床资料

选取2017年5月～2020年6月在本院接受修复治疗的30例手指手掌软组织缺损患者，其中男21例，女9例，年龄13～63岁，平均（34.5±5.0）岁，其中12例为左手，18例为右手。手指脱套伤13例，手指末节、中节不全离断伤17例。损伤类型：撕脱伤11例，碾压伤10例，绞伤9例。所有患者伤指创面指骨与肌腱外露，且肌腱损伤或者断裂，指骨骨折，并发神经断裂、指血管挫伤。其中选择前臂随意皮瓣修复18例，前臂皮管7例，前臂轴型皮瓣5例。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 患者准备

完善各项检查，排除手术禁忌，建立静脉通路，术前服用抗生素、备血、备皮等。由于术后须卧床14d，故应提前指导患者咳嗽咳痰与深呼吸的正确方法，尽快适应床上大小便、禁烟禁酒。术前进食高蛋白、高热量以及高维生素食物，增强体质，为患者抗感染与组织修复提供营养支持。

2.1.2 心理护理

及时掌握患者心理状况，对患者实施针对性的心理护理干预，是临床护理的重中之重。。突发的手指手掌软组织损伤造成患者手部组织与功能缺失，或者患者皮肤软组织长时间不愈合，这些患者一方面要承受肉体疼痛，另一方面还存在精神创伤。故患者常有强烈的紧张、焦虑以及恐惧心理。此时护理人员应多鼓励、安慰患者，耐心回答患者提问。请接受过该手术治疗的住院患者分享手术经历，提高患者对手术的认知，了解手术步骤、术后效果及注意事项等。告知患者手术可能的风险和相关并发症，同时告知患者相应的处理方案。从而缓解患者焦虑、紧张等负面情绪。心理护理的作用是树立患者对医护工作者治疗的信心，使其以良好心态配合软组织修复手术，为提升手术治疗成功率创造心理条件。

2.2 术后护理

2.2.1 基本护理

手术后患者需要绝对卧床10～15d，抬高患肢，确保其高于患者心脏，防止患者皮瓣蒂部出现受压情况，保证静脉回流，利于水肿消退，将患者室温控制在25～28℃，湿度控制在60%～70%，确保患者室内环境舒适、清洁。同时对患者家属开展宣传教育，尽可能减少亲友探视，避免出现交叉感染。患者室内昼夜温差应在5℃以内，通过60W的灯泡与皮瓣间距30～40cm进行10d的持续照射，严禁患者吸烟。对患者术后生命体征进行密切观察，如果发现异常必须及时向主治医生报告。术后正确引导患者饮食，患者应多食用水果、新鲜蔬菜、粗粮等，并且多饮水。患者应多开展卧床活动，以增加肠胃蠕动，养成健康排便习惯，以肚脐为中心为患者顺时针按摩，帮助患者排便。

2.2.2 观察移植皮瓣血运情况

观察皮瓣内容主要有患者皮瓣皮温、肿胀程度、毛细血管回流、皮色等指标。患者在手术后24～72h很容易出现血管危象，所以，手术后前3d应密切观察患者皮瓣血运情况及其皮瓣血液循环情况，避免发生不可逆的血液循环障碍，造成手术失败。手术治疗后的皮瓣血运障碍中比较多见的就是静脉回流障碍。静脉危象则是造成皮瓣失活的关键因素。如果患者临床表现为健侧和皮瓣的温度相差超过3℃，且颜色暗紫，有明显肿胀，毛细血管回流速度减慢，则表示患者出现静脉危象。若患者健侧和皮瓣温度相差超过3℃，且颜色苍白，组织干瘪，张力下降，则表示患者出现动脉危象。不能孤立、片面观察患者血循环指标，应全面观察，及早探查患者皮温、毛细血管回流、皮色以及肿胀程度等。如果患者皮温升高，且其他指标不明显，则表示患者可能存在感染的情况，如果患者创口渗血严重，则需要考虑患者创口血管止血有效与否，同时要及时通知临床医师加以针对性处理。

2.2.3 手部功能锻炼

术后1周内制动，提高皮瓣成活率；皮瓣成活后可采取健指伸屈活动，早中晚各半h，动作不可过于粗暴；3周断蒂后主动活动伤指，并增加伤手的活动力度，且每次尽可能将伸屈幅度扩展至最大，使出所有的力量握拳和伸指，持续2min左右，每天早中晚各10次。

患者手指手掌软组织损伤和术后制动治疗，极易导致肌肉萎缩、关节僵硬以及肌腱粘连，对患者手部功能恢复产生很大影响。所以应尽早帮助患者锻炼手部功能，以促进患者手部功能能够及时恢复。患者创面愈合后，护理人员应帮助患者锻炼手指，展开患肢关节活动，同时适当按摩患者手部，辅以热疗，以利于患者手部肿胀及时消退，避免患者关节出现僵硬、粘连的情况。

2.2.4 腕关节及肩、肘关节锻炼方法

（1）腕关节锻炼方法。左右手掌相对实时腕关节背伸掌屈联系，每次练习2min左右，每天早中晚各锻炼十次。（2）肩、肘关节锻炼方法。用患手横过面部去触摸健侧耳朵，进而实施肩内收、外旋运动；用患手触摸头顶后缓慢向对侧移动，越过头顶触到对侧耳朵，然后开展肩触摸外展、外旋运动；采用患手指背触摸腹部，然后开展肩外展、内旋、后伸运动；患者与墙相对而立，然后通过患手摸墙，并交替顺着墙上爬至肩关节，然后开展上举运动。上述锻炼每天早中晚各10次。每组锻炼要严格遵循循序渐进原则，逐步增加运动量。

3 结果

本组30例中29例移植皮瓣顺利I期成活，1例由于存在明显污染情况，不具有较强的自控力，未严格遵照医嘱吸烟，造成皮瓣部分成活，经采取II期扩创，认真讲解吸烟所导致的严重后果，局部换药14天后未见皮瓣存在不成活情况。前臂供皮区全部I期愈合，未见感染情况。经功能训练、术后90天的随诊，皮瓣外形、血供满意，基本不会对正常工作和生活产生明显影响。

对手指手掌软组织缺损患者行前臂皮瓣修复后，所有移植皮瓣均处于存活状态，且患者创面均在一期愈合，没有出现严重的临床并发症，患者功能恢复情况较为良好。

4 讨论

手指手掌软组织缺损修复一直是手外科难题之一，所以加强手指手掌软组织缺损行前臂皮瓣修复的围手术期护理干预方法与效果的研究就成为了临床的重点内容。如我们常见的皮瓣温度比较低的情况，对此就需要我们及时寻找皮温低的根本原因，观察皮瓣蒂部是否扭曲，肢体摆放是否错误或者患者室温是否比较低，需要对其及时处理[3]。所以，护理人员必须具备敏锐临床观察力，熟练掌握患者血运重点与临床表现，对患者病情变化必须及时观察，并告知主治医师，通过有效措施有效规避患者危象，保证患者皮瓣移植存活率的提升[4]。对于前臂皮瓣修复的手指手掌软组织缺损患者来说，切口护理非常重要，患者同一姿势固定时间如果比较长，手部血液循环差，极易出现手部冰凉的情况，此时应注意保暖，避免出现血管痉挛，而夏季比较炎热，此时出汗比较多，所以应及时为患者擦洗，通过生理盐水擦拭患者切口隐蔽位置的污垢[5-8]。患者创面愈合后，护理人员应帮助患者锻炼手指，展开患肢关节活动，同时适当按摩患者手部，辅以热疗，以利于患者手部肿胀及时消退，避免患者关节出现僵硬、粘连的情况[9-11]。患者早期充分止痛与正确体位也非常关键，正确体位能够降低手术并发症发生率，一方面能够避免皮瓣蒂部受压、扭曲以及牵拉，另一方面还有助于皮瓣远端保持高位状态，对静脉回流极为有利。

对于前臂皮瓣修复患者来说，极易经常发生如血管危象等并发症情况，该种并发症也是造成皮瓣坏死不可忽视的一个因素，对此前臂皮瓣修复手指手掌软组织缺损的围手术期护理，就需要细致、周到，且确保护理措施均是正确的，以此达到降低并发症发生，促进治愈率的提高[12-14]。血管危象的观察是护理重中之重，尤其是皮瓣移植一天内是血管危象的高发时期，对此就需要给予皮瓣血液循环情况充分的关注和重视，基本上每间隔0.5-1h观察一次，主要就皮瓣的颜色、张力、毛细血管充盈情况进行仔细的观察和记录。皮肤颜色呈现紫红色、张力高、毛细血管充盈速度快为静脉危象；皮瓣颜色呈现灰暗色、干瘪且无张力、毛细血管充盈速度比较慢，未见毛细血管，则为动脉危象。基本上术后1-3天内皮瓣温度较正常部位明显稍低，极易出现血管危象情况。对此，就需要加强对复温的重视。复温具体步骤为：夏季和秋季保持适宜的室温并给予符合当时季节的衣被即可；但春冬两季除了上述外，还需要采取60W烤灯在距离皮瓣30-45cm处进行照射，以此防止出现皮瓣灼烧的情况。移植皮瓣颜色，尤其是毛细血管充盈反应是观察皮瓣血运是否存在的不可忽视的一个指标，本组30例中29例移植皮瓣顺利I期成活，1例由于存在明显污染情况，不具有较强的自控力，未严格遵照医嘱吸烟，造成皮瓣部分成活，经采取II期扩创，认真讲解吸烟所导致的严重后果，局部换药14天后未见皮瓣存在不成活情况。前臂供皮区全部I期愈合，未见感染情况。经功能训练、术后90天的随诊，皮瓣外形、血供满意，基本不会对正常工作和生活产生明显影响。

护理中伤口早期感染预防也是影响皮瓣成活、外形美观不可忽视的因素[15]。前臂伤口包扎、固定后，患肢在盖被下不经意的活动，造成敷料松散的情况发生，此时伤口充分的显现出来，对此需要护理人员认真观察皮瓣血运情况，并对创面进行全面的保护，确保处于在一个无菌的环境。由于患者术后72h内伤口皮缘会出现较多渗血的情况，皮瓣位置经保暖加温后出汗的可能性大大提高，对此就需要及时告知医师进行换药，确保创面始终处于在一个清洁、干燥的状态。烤灯间歇照射，继而实现了治疗的目标。加强护理工作者细化服务、无菌观念的培养，及时纠正缝线边缘未第一时间覆盖无菌碎纱布吸附渗血、渗液的情况，避免发生伤口感染的情况。

总而言之，创伤后导致手指手掌皮肤软组织损伤、血管神经裸露、骨关节以及肌腱裸露等，最重要的一种修复方法就是皮瓣移植，且该修复手术的护理干预是集整形外科、骨科以及显微外科的一种综合护理干预，具有较大护理难度。在选择前臂皮瓣修复患者手指手掌软组织缺损过程中，对患者做好围手术期护理干预，特别是有效的基础护理、心理护理和密切观察患者皮瓣血运情况，避免患者出现动静脉危象，是确保前臂皮瓣修复手术成功的重要条件。