从气机升降论治偏头痛的思路与方法

冉清智,李彩勤

(1. 山西中医药大学，山西 太原 030002;2. 河北省中医院，河北 石家庄 050013)

偏头痛是由于神经-血管功能障碍,导致周期性发作的一种头痛，以频繁的单侧或双侧搏动性难愈性头痛为主要表现，具有易复发、疗程长、预后差等特点[1]。有研究显示，成年人偏头痛的患病率占据1/5[2]。早前世界卫生组织(WHO)将偏头痛之重症划到使人丧失工作能力的前20种内科疾病之中，是慢性功能障碍性疾病中最严重类型,与痴呆、瘫痪、精神障碍并驾齐驱。近10年的全球疾病负担调查显示，偏头痛在致残疾病中处于第七位[3]。目前，西医治疗偏头痛不良反应较多，缓解期预防性治疗药物疗效欠佳，部分患者甚至存在治疗无效、不能停药、药物依赖、成瘾等问题。中医药治疗偏头痛临床疗效确切，中医认为偏头痛与气血不畅、经络不通密切相关[4]。本文运用祖国医学气机升降学说，以中医辨证作为基本原则，探索偏头痛的病因病机、临床表现和治疗规律，以期为偏头痛的中医辨证论治提供参考。

1 偏头痛气机升降学说的理论基础

关于气机升降理论的描述最早见于《黄帝内经》，其中有生理病理方面的描述，认为气是一种精微物质,富有活力,对于临床遣方用药有指导作用[5]。人体中的气化作用表现为升降出入不断地发生于机体[6]，周身运行，生生不息，对生理活动起着激励作用。中医学中的气机是气的运动的统称，表现为升、降、出、入四种形式。气由下向上为升；气由上向下为降；气由内向外为出；气由外向内为入[7]。《素问·六微旨大论》中说：“升降出入，无器不有。故器者，生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降。”“非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。”“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”升降出入就是气化运动的基本形式，生命活动就寓于升降出入的矛盾运动之中。五脏宜升藏精气；六腑宜降传化物。故而协调、配合、升降相因、互为其用是脏腑气血相互作用的主要形式，脏脏、腑腑、脏腑之间在升与降中得到统一。脏腑气机调畅，从而发挥其维持人体生命活动的作用。若气机失调，人的生命活动就会出现气郁、气滞、气逆、气闭、气虚、气陷、气脱、气结等各种病理变化；气为血帅，气行则血行，气止则血止，气机失调也可形成血瘀、血寒、血热、血虚、出血、血脱等各种病理变化；具体到五脏六腑上，表现为肝气郁结、肺失宣降、脾气下陷、胃气上逆、肾不纳气、心肾不交。《内经》关于气机升降的学说奠定了气机升降运动存在于生命运动全过程，并维持生命运动的理论基础，为偏头痛的辨证论治提供了重要临床指导。

2 偏头痛的病因病机

2.1偏头痛气机升降学说的病因 偏头痛属中医“偏头痛”“头痛”“头风”“脑风”等病的范畴[8]。中医学认为外感和内伤多为致病因素。《素问·调经论》说：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳，其生于阳者，得之风雨寒暑。其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”其把病因分为阴阳两大类，“风雨寒暑”等外感六淫之邪属阳邪，而脏腑、经络、情志等内伤之邪属阴邪，气血病的病因不外乎这阴、阳两大类[9]。关于外感六淫致病，《素问·至真要大论》说：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”《素问·风论》说“风气循风府而上，则为脑风”“新沐中风，则为首风”；《素问·刺热论》谓“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛”；《素问·生气通天论》曰“因于湿，首如裹”；《素问·五脏生成》曰“头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴，巨阳，甚则入肾”；《素问·脏气法时论》曰“肝病者，气逆则头痛”；《灵枢·厥病》曰“厥头痛，项先痛，腰脊为应”等。《内经》从六淫、七情、饮食、劳逸、痰饮、瘀血等因素出发，把头痛与五脏六腑以及整个人体的生命活动联系起来。《伤寒论》中头痛涉及太阳、阳明、少阳、厥阴。《东垣十书》将头痛分为内伤头痛和外感头痛两大类。外感头痛因病因不同，分为伤寒、湿热两种；内伤头痛分气虚、血虚、气血俱虚等三类[10]。偏头痛的病因与肝密切相关，分为郁而化火、阳偏于亢、风火上扰三型[11]。头为诸阳之会，清明之府，三阳经交汇于头面，厥阴肝经与督脑会于巅顶，五脏六腑之阴精、阳气皆上奉于头，故凡经络之病皆可发生头部；若风寒湿热之邪外袭，上犯巅顶，或痰浊、瘀血阻滞，致使经气逆上，经气上干于清道，不得运行，则壅遏而痛；或气血不足，中气虚弱，清阳不升，浊阴不降，清窍不利，脑髓失养，从而导致真头痛、偏头痛、痹症头痛、湿郁头痛、热郁头痛、血瘀头痛和六经头痛等。

2.2偏头痛气机升降学说的病机 偏头痛成因不同，发病途径和发病形式及其转归也不同，但总以外感内伤、气血亏损、肝精不足、痰浊瘀血、气机升降不畅为基本病机。头为身之首，五脏精华皆上聚于头。偏头痛病位在头，但与气、血、经络、肝、脾、肾诸脏密切相关。分清外感与内伤处于辨证之首。风邪为六淫之首致病属外感，常合而为患，与寒、热、湿相兼致病。气、血、肝、脾、肾多虚；痰浊、瘀血多实，内伤头痛则应分清。肾、脑多与髓相关，肾阴不足，水不涵木，则肝木失养，虚风内动；肾精不足则髓海空虚，脑髓不充，而发作头痛。久病耗伤，局部气机不畅，瘀血阻络，气血不通，不通则痛，发为头痛。五脏六腑气机升降不利，功能失衡，外感清阳受阻，内伤肝肾不足、痰浊瘀血、络滞交互作用，从而形成偏头痛的病理状态，导致头痛的发生和发展。偏头痛多虚实夹杂，本虚标实，上实下虚。实证为急性期，虚实夹杂多为缓解期[12]。要整体把握“不通则痛”和“不荣则痛”的病机核心，调畅患者机体气血有序运行。

3 偏头痛的临床表现

3.1偏头痛的定位及症状 偏头痛病位在头部，头为“诸阳之会”，即手足之阳经和主一身之气的督脉皆上至头部，另外足厥阴肝经亦上会于巅，使脏腑的气血均上荣于头部。头为“清阳之府”，头颅为髓海所在，凡五脏精华之血，六腑清阳之气皆上注于头。头为至清至阳之脏，不能容邪，若气机郁滞，五脏六腑的邪气上犯脑府，则致脑机不畅。偏头痛发作时常以一侧(也可双侧或交替性)额颞部痛为主，性质多为钝痛、有搏动感，可伴眩晕、头晕等前庭症状；有的伴有视觉、嗅觉异常等头面部症状；有的伴有幻觉、偏盲、肢体感觉异常和运动障碍；有的伴有睡眠障碍、焦虑、抑郁等身心症状；有的伴有恶心呕吐、纳少等胃肠症状；有的伴有颈部疼痛、皮肤痛觉敏感等其他疼痛症状。慢性头痛常为“多瘀、多风、多湿、多虚”四者杂合致病[13]，情志不畅及脏腑病变累及各器官，均可导致气血、阴阳偏颇失衡，偏头痛由此发生。

3.2外感内伤偏头痛相关症状 偏头痛多由外感和内伤所致。外感多因起居不慎，感受风、寒、湿、热之邪致头痛，以风邪最为多见；内伤主要涉及五脏六腑，常因情志失调、饮食不节、劳逸失度、年迈体衰、劳欲过度而致。外感多属实证，夹寒者，寒凝经脉，经脉不畅而头痛；夹热者，风热上犯清空，壅滞不畅而头痛；夹湿者，风湿蒙蔽清窃而头痛。内伤头痛虚实皆有，但以虚证或虚实夹杂为主。痰浊中阻，肝阳、瘀血者以实证为主；气虚血亏，脑脉失养或肾阴亏虚多属虚证。若肝经实邪日久伤阴，可转为肾经精亏之头痛或阴虚阳亢、虚实夹杂之头痛。无论虚证、实证、虚实夹杂的头痛，反复发作，迁延不愈，久病入络，均可致瘀血而为病。临床根据证候特征，通常分为前驱期、先兆期、头痛期和恢复期四个阶段，要全面准确地掌握偏头痛的不同病程表现，以便制定不同的治疗目标和对策。

3.3辨偏头痛的病邪性质 偏头痛属于原发性头痛中最常见的一种慢性神经血管性疾病。是由脏腑失衡、气血失调、阴阳逆乱导致，痰浊、瘀血阻于内，风、寒、湿、热因于外发作的疾病。临床要确定虚实寒热，确定是发作期还是缓解期，找出病性和病理产物的性质，然后进行分经辨证。发作期多见寒凝、湿热、肝阳上亢、肝风、瘀血、痰浊等实邪，病理产物多为四邪(寒、火、热、湿)、痰火、血瘀为患或相兼发病。缓解期多以本虚为主，其虚多为阴虚、阳虚、气虚、血虚或兼而有之，多为气血不足及肝肾亏虚。外感偏头痛多为风寒、风热、风湿所致，多为实证；内伤头痛多为肝气郁滞、肝阳上亢、痰浊内阻、痰热上熏、瘀血阻络、瘀热内阻、气血两虚、肝肾亏虚、阳虚寒凝所致，多为本虚标实或虚实夹杂。从病邪性质上看，痰浊头痛见沉重痛、钝痛，兼恶心呕吐；火邪头痛见胀欲裂；瘀血头痛见固定部位的刺痛、跳痛，常有外伤史或其他慢性病；久病入络，一些疑难复杂头痛常与瘀血有关，活血化瘀治疗有效[14]。要加强偏头痛中医辨证分型的临床流行病学研究，以完善中西医综合治疗方案，不断提高临床疗效。

3.4偏头痛的中医治疗现状 针对偏头痛复杂的发病机制，许多医者分别从各个不同侧面加以阐述。①从风论治：关幼波认为顽固性偏头痛多为血虚肝旺，兼受风邪[15]。张仁国等认为风为百病之长，其性上浮，头为人体至高之处，故头痛多与“风”相关[16]。赖星等[17]丰富的经验来自于从风治头，因脏腑亏虚，正虚不能卫外，风袭气滞，经络阻滞不通，强调治疗要标本结合，在疏肝、平肝潜阳、柔肝的基础上配合疏散之法(疏风热、风寒、风湿)，可以兼顾其表，表里同治，相得益彰。②从多脏腑论治：刘正华[18]认为偏头痛病因病机，一是内外风、阴寒、痰湿、瘀血、热邪等浊邪痹阻脑络，不通则痛；二是精气、清阳、真阴、气血亏乏而使脑府不荣，不荣则痛。病位在脑络，脏腑主要为脾肾及肝。王永炎用平肝醒脾、息风通络法；清肝胃热、息风活络法；清肝胃活血络为主，适当加养阴生津之品，治疗偏头痛属肝、脾、肾失调证[19]。③从瘀论治：脑为元阳之腑，外伤可致瘀血内停，或头痛日久，久病入络，致瘀血内阻脑脉，发为头痛。方珣等[20]认为偏头痛主要病机为肝郁气滞，瘀血内阻，脑络不通。李寿山治顽证之头痛从瘀出发治疗[21]。尧忠然[22]认为偏头痛以肝火扰清窍为主因，久病入络必瘀，病情反复，从通窍化瘀活血论治。杨春霞[23]采用通心络胶囊治疗偏头痛，冰片可清热止痛，人参安神益智，蜈蚣通络止痛，水蛭破血通经，檀香理气止痛。诸药合用，共奏益气活血、通络止痛之效，切中偏头痛瘀血阻络之病机。④从痰论治：百病皆由痰作祟，头痛久发，多生于痰。胡志强等认为偏头痛诱因复杂，情志不畅，精神紧张，劳累失眠均可导致；病机多为肝阴不足，肝阳上亢，水不涵木，风阳上扰或脾不健运，痰浊内生[24]。⑤从肝论治：诸风掉眩，皆属于肝。朱良春从久痛入络、久痛多瘀出发，搜逐血络，开瘀宣痹，同时滋益肝肾，潜阳息风，运用钩蝎散治疗[25]。⑥痰瘀同治：赵培基[26]认为偏头痛主要病因为风、痰、瘀、虚，其病位在脑，肝风上扰、痰瘀阻窍、气血亏虚、肝肾不足为病机转机，注重痰瘀同治。⑦活血化瘀：丁光迪治疗经前偏头痛之特殊证候，通过调肝和络、升降气机达到气血通畅、肝气舒畅的作用[25]。⑧从气虚、血虚、肾虚、阴虚论治：马晓花等[27]认为偏头痛多见气虚血瘀证，运用益气活血法治疗气虚血瘀型偏头痛取得良好良效。刘金展等[28]认为阴血亏虚是偏头痛之本，以养血平肝为治法，用养血平肝汤治疗血虚肝旺型偏头痛。张海等[29]认为肝肾同源，肝肾阴虚是慢性血管性头痛的主要病因，用六味地黄丸治疗。

4 从气机升降论治偏头痛的原则

4.1坚持气机升降的协调观念 慢性偏头痛病理因素复杂，病程长，病情重，症状多，病情顽固，患者生活质量降低，生活负担加重，它不仅表现为头部疼痛，也是心脑血管等疾病的危险因素，可与多种疾病共患，如癫痫、抑郁症及情感性精神障碍。病因涉及遗传因素、内分泌因素、血脂异常、血液流变学异常、血管-神经因素、血镁水平低、AVT及OT水平降低、气候变化、疲劳、过敏、气味、特殊食品等致病因素。在中医来看涉及脑、肝、脾、肾、肺、心、胆、胃等多个脏腑，以及全身的气血经络阴阳，从始至终与全身的气机升降活动密切相关。调理升降是一种整体性疗法，所以治疗偏头痛一定要有“天人合一”的整体观念。同时，还要全面考虑人的社会因素、心理因素、生物学因素，统筹身心，形神兼顾，动态地考虑影响机体的相关问题，努力做到诊治的高度个体化。脏腑各有其升降规律，脾胃是气机升降的枢纽。黄元御说：“脾为己土，以太阴而主升；胃为戊土，以阳明而主降……脾升则肾肝亦升，故水土不郁；胃降则心肺亦降，金火不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热。平人下温而上清者，以中气之善运也。”如肺居高位，以降为主，肺失清降则痰瘀内阻，久而蕴毒，而致头痛。肝居下焦，藏血主疏泄，以升为常，肝失条达，血瘀不行而为病。《慎斋遗书》曰：“心肾相交，全凭升降……盖因火中有真阴，故火亦随真阴而降于肾，则生肾中之水。升降者水火，其所以使之升降者，水火中之真阴真阳也。”临床调和脏腑、气血、阴阳以达到协调平衡。

4.2坚持从气机升降辨证 偏头痛与脏腑、气血阴阳、经络的气机运动关系密切，是全身脏腑、经络功能失调在局部的反应。人体是一个辨证统一的整体，各组织以五脏(心、肝、脾、肺、肾)为中心，以经络为枢纽，使得各部分表里相联，上下相济，协调互助[30]。中医学认为，因实者谓不通则痛，因虚者谓不荣则痛，因而痛分虚实而治。《素问·举痛论》中说“痛而闭不通矣”“脉泣则血虚，血虚则痛”；《证治要诀》谓：“痛则不通，通则不痛。”《医宗金鉴》称：“伤损之证，血虚作痛。”临床治疗偏头痛必须把不通、不荣的脏腑、血脉、气机调动起来，把气机升降学说与阴阳五行学说、藏象学说有机结合起来，整体把握脏腑、气血阴阳、经络的平衡运动。要运用系统辨证脉学的理论及技法，分析头部气机升降特点，指导临床辨证施治，发挥脉诊对偏头痛的诊断作用[31]。要重视运用五行相生相克关系调整脏腑、气血、阴阳关系，同时重视人体的生理、病理之间以及人体与外界自然环境、社会之间的平衡关系，坚持以气机升降辨证指导临床诊断和治疗。

4.3坚持用气机升降指导用药治疗 气机升降理论既是组方的重要原则，也是临床指导用药的根本，升降运动失序乃诸病之源，临证辨证的纲要即是审查升降，诊治的法则即为调理升降。治疗上不能仅注重头部，拘泥于疾病症状，而是应从整体出发。脏腑气机紊乱，升降失调，清浊相干，导致了人体内环境的紊乱，阴阳失衡，产生疾病。临床实践也要先进行辨证立法，也就是依据人体气机升降失调的情况，辨别升降失调的脏腑以及失调的程度，确立能纠正升降失常的法则，再依据相应的法则遣药组方。要分析气机升降与药物“四气五味”的关系，辨证运用药物的性味归经[32]。要从气机升降原则出发，辨证运用以升制降、以降制升、升降共制、以出入调升降、以升降调出入等气机升降调整规律，合理选择相应方药[33]。头痛患者体质较弱，多为疲劳、紧张、失眠、月经期失血所诱发，发作时多有受风史，气血至虚复为外邪侵袭使头痛发作，患者脉象多表现为虚证，故治疗时扶正祛邪方能达到较好效果。头痛缓解期以扶正为主，同时固表以防风邪入侵，从而达到临床治愈。治疗时兼顾患者体质加活血化瘀、通络祛痰、清热平肝等药物，并给予护理指导，固护正气抗疲劳，防风邪入侵，使清气上升，浊气下降，气血调和，以达到荣则不痛、通则不痛。临床主用升陷汤加减治疗可取得较好效果。

5 小 结

人体气机升降的核心是脏腑、经络、气血、阴阳的升降运动。脏腑功能决定着后天谷气的运化、代谢残渣排泄等来保证机体各个功能的正常。偏头痛的病理机制复杂，病因亦未完全阐明，然气机失调、升降逆乱、气血亏虚是机体各种病理变化的关键，气机调畅、升降出入有序是机体处于“阴平阳秘”的生理状态的前提。祖国医学综合运用诊断学中的升降、针灸学中的升降、中药学中的升降于临床，按照脏腑、经络、气血的升降规律遣方用药，通过沉降、升举、内收、外散、扶正、祛邪、汗法等诸多方法，以疏通经络、调畅气机、交通心肾、宣肺解郁、健运脾胃、升清降浊，从而达到治疗疾病的目的。如患者头痛日久，反复发作，治疗时间要长，一般需要服药2～4个月方可明显好转及痊愈。

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