SRM-IV眩晕诊疗系统序惯治疗后半规管嵴顶结石症疗效观察

马福然，王金平，姜子刚

良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是一种由头位改变诱发的、以短暂性眩晕为症状、以特征性眼球震颤为表现的常见外周前庭疾病，约占前庭性眩晕患者的20%[1]。其中后半规管良性阵发性位置性眩晕（posterior canal BPPV，PC-BPPV）最为常见[1]。PC-BPPV由Hallpike试验诱发，诱发出带扭转成分的垂直上跳性眼震（垂直成分向上，扭转成分向下位耳）[2,3]，如眼震为短暂性（持续时间＜60 sec），可以解释为耳石颗粒游离于后半规管内，随头位变化推动内淋巴液导致壶腹嵴偏斜导致眩晕（管石症假说）[4]；如眼震为持续性（持续时间＞60 sec），可以解释为耳石颗粒粘附于后半规管壶腹嵴，导致嵴帽相对于内淋巴的密度改变，头位变化时重力引发壶腹嵴偏斜导致眩晕（嵴顶结石症假说）[5]。PC-BPPV中嵴顶结石约占6.3%[2]，目前报道相对较少。本研究拟观察序惯法治疗PC-BPPV嵴顶结石症的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年4月至2020年3月我科收治的PCBPPV嵴顶结石症患者61例，其中男11例，女50例；年龄29～79岁，平均年龄（53.98±10.77）岁；发病时间1～7 d，平均（2.98±1.70）天；右侧31例，左侧30例。诊断符合以下标准：①典型临床表现：患者有体位改变诱发眩晕的病史，主要诱发体位为起、卧时；②特征性试验：一侧Dix-hallpike试验诱发出垂直方向向上，扭转方向向低位耳的眼震，眼震持续时间＞60 sec；③经过仰卧滚转试验排除水平半规管受累；④无中枢神经系统疾病体征，眩晕发作48 h后头MRI扫描正常，排除中枢病变导致的位置性眩晕。

1.2 方法

采用SRM-IV眩晕诊疗系统（北京斯睿美公司）对受试者进行复位治疗，其主轴和辅轴在电机的驱动下可以顺时针或逆时针360°转动。序贯治疗的顺序依次为：仪器辅助Epley复位-360°翻滚复位-仪器辅助Brandt-Daroff习服训练。初诊患者给予患者仪器辅助Epley复位2～3次；1 d后复诊，如仍存在特征性眼震则给予患者360°翻滚复位2～3次。1 d后再次复诊行Hallpike试验，如特征性位置性眼震消失则不再继续治疗，如仍存在特征性眼震则给予患者连续7 d的仪器辅助Brandt-Daroff习服训练。

1.2.1 仪器辅助Epley复位 ①复位椅带动身体与头部沿垂直轴向患侧偏转45°；②快速后仰120°，头悬垂于水平面下30°（Hallpike位置），保持60 sec；③复位椅带动身体与头部同时向健侧偏转90°（反向Hallpike位置），保持60 sec；④复位椅带动身体与头部继续向健侧偏转90°，鼻尖与仰卧位成135°角，保持60 sec；⑤坐起。

1.2.2 360°翻滚复位 ①患者坐于转椅上，沿其垂直轴侧转45°，使患者健侧前半规管和患侧后半规管与复位仪冠状面一致；②转椅先沿冠状面带动患者前滚翻360°，每120°停留30 sec；③回到坐位后转椅携患者再沿冠状面带动患者前滚翻360°，每120°停留60 sec。

1.2.3 仪器辅助Brandt-Daroff习服训练 ①患者坐于旋转椅上，转椅沿垂直轴向右侧旋转45°，迅速向左侧侧卧，保持2 min后转椅坐起，保持30 sec；②转椅沿垂直轴向左侧旋转45°，迅速向右侧侧卧，保持2 min后转椅坐起，保持30 sec。10组/次，3次/d。

1.2.4 复位后效果评估 分别于接受仪器辅助Epley复位1 d后、360°翻滚复位1 d后、仪器辅助Brandt-Daroff习服训练后，根据Hallpike试验评估眼震消失率，并请患者根据自身主观感受判断自己的眩晕症状在治疗前、后的变化（痊愈、改善或无效）；有效率/%=（痊愈例数+改善例数）/总例数×100%。

1.3 统计学处理

采用SPSS 23.0软件处理数据。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

61例PC-BPPV嵴顶结石症患者，接受仪器辅助Epley复位后，0例眼震消失；360°翻滚复位后，28例转为管结石症（其中16例转为PC-BPPV管结石，通过再次翻滚复位后眼震消失；12例移位至水平半规管，转换为HC-BPPV管结石症，通过Barbecue复位后眼震消失）。33例仍存在特征性位置性眼震，Brandt-Daroff习服训练后，位置性眼震消失23例，仍存10例。单纯仪器辅助Epley复位、Epley+360°翻滚复位、Epley+360°翻滚复位+仪器辅助Brandt-Daroff习服训练眼震消失率分别为0、45.9%（28/61）、83.6%（51/61），差异有统计学意义（χ2=81.179,P＜0.01）。患者主观感觉有效率分别为9.8%（6/61）、60.7%（37/61）、85.2%（52/61），差异有统计学意义（χ2=72.281,P＜0.01）。

3 讨论

PC-BPPV嵴顶结石发病率低于管结石，其机制被认为是椭圆囊内脱落的耳石颗粒粘附于壶腹嵴，造成壶腹质量变大，在患者头位改变时（躺下、坐起）壶腹偏斜诱发眩晕[5]。由于偏斜持续存在，患者的眼震呈现持续时间长（＞60 sec）的特点。传统的Epley复位法原理为利用耳石颗粒的重力作用，驱赶其逐渐流向总角回归椭圆囊，该方法从机制上来讲对于嵴顶结石作用较小。因为嵴顶结石的耳石颗粒粘附于壶腹上，需要先采用摇晃、震荡或较大的角加速度甩动促使其脱落而后复位。该方法在水平半规管嵴顶结石报道较多，后半规管较少[6-11]。

对于PC-BPPV嵴顶结石症的耳石颗粒可能粘附于半规管一侧，也可能粘附于前庭一侧（前庭结石）[7]，目前很难通过仪器检查判断。解脱两侧耳石粘附的力量应该是相反的[12]。本研究采用360°滚转复位法，先让受试者沿着健侧前半规管-患侧后半规管平面前滚翻，再后滚翻的方法，通过震荡、甩动促使耳石颗粒解脱转为游离状态。16例患者转为PC-BPPV管结石，说明其耳石粘附于半规管一侧；12例移位至水平半规管，转换为HC-BPPV管结石症，推测耳石颗粒粘附于前庭一侧（后半规管与水平半规管不直接交通），经过前滚翻解脱后移位于水平半规管[13]。

部分PC-BPPV嵴顶结石症患者，通过多次复位仍存在位置性眼震，提示耳石颗粒粘附较为紧密，难以解脱[14]。本研究给予其仪器辅助Brandt-Daroff习服训练，促进紧密粘附的耳石颗粒逐渐被内淋巴液冲击松解吸收[15]，同时根据既往研究，BPPV造成的眩晕感觉可以逐渐为机体代偿[16]，笔者认为Brandt-Daroff习服训练可以加速这一过程。本研究中通过Epley和360°翻滚复位仍存在位置性眼震的33例患者，经过1周仪器辅助Brandt-Daroff习服训练后，23例眼震消失，提示该训练对顽固性嵴顶结石有效。常规Brandt-Daroff习服训练一般由医师或技师指导患者居家治疗，受限于患者的年龄、认知能力、学习能力和家属配合等因素，是否坚持、是否规范无法监督，仪器辅助Brandt-Daroff习服法规范标准的对患者进行治疗，并且每次角度、速度均一致，并利于受试者坚持训练。

PC-BPPV症状较复杂，在诊断时应做出准确的分型，判断哪些患者为嵴顶结石。SRM-IV系统不扭动患者颈部和腰部，既可以模拟手法复位方法，也可以完成沿着患者前后半规管解剖平面的复位以及模拟Brandt-Daroff习服治疗[17,18]，对PC-BPPV嵴顶结石症疗效确定。但本研究为单中心、小样本研究，要得到确定结论，尚需进一步研究。