输尿管硬镜手术治疗输尿管结石435例分析

邹永平 王国政 汪雪 羊继平

（上海市徐汇区大华医院泌尿外科 上海 200237）

输尿管结石是泌尿外科的常见病，常用的治疗方法包括保守治疗、体外冲击波碎石以及手术[1]。无论对于非手术治疗效果欠佳者还是首次治疗者，输尿管硬镜手术治疗输尿管结石能达到较高的清石率及较低的并发症，显示出良好的有效性及安全性，但仍然存在一些问题，如输尿管上段结石上移至肾盂可能需要二期治疗，手术并发尿脓毒血症、术中输尿管损伤、术后输尿管狭窄、结石残留等，重视防治这些问题能够更好提高手术效果及安全性[2]。本研究回顾分析我院采用输尿管硬镜下输尿管结石碎石取石术治疗的435例患者的病历资料，分析输尿管硬镜手术治疗输尿管结石的疗效，并总结相关问题的处理经验。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2013年8月～2019年12月收治的435例输尿管结石患者，男300例，女135例；年龄20～87岁，平均53.1岁。输尿管结石位于右侧165例，左侧247例，双侧23例；结石位于输尿管上段217例，中段26例，下段168例，多段多发结石24例；结石长径5～20 mm，其中绝大部分长径为7～12 mm。发病到手术时间为1～1 095 d，平均35 d。

1.2 手术方法及围术期处理通常术前0.5～1 h或麻醉开始前进行预防感染治疗，部分发热、中段尿培养细菌阳性者有效控制感染后再进行手术[3]。采用椎管麻醉或全麻，截石位，使用6/7.5#或8/9.8#输尿管硬镜在注射器手推法灌注直视下进镜至手术侧输尿管开口，斑马导丝引导下沿输尿管腔进镜至窥见结石。对于较大的结石、合并输尿管息肉等较复杂病例留置安全导丝后开始碎石，采用钬激光碎石器，输尿管上段结石调整体位成头高臀低位约30°，部分病例联合使用拦截网篮等方法防止结石上移至肾盂。钬激光功率通常设置为10～15 W（0.8～1.5 J、10～15 Hz）。碎石结束时部分病例以异物钳将稍大的碎石移入膀胱，手术时间通常小于45 min，特别大的结石病例手术时间大于90 min时留置双J管停止手术，待二期手术。术中如发现尿液为脓性仅留置双J管待控制感染后二期碎石手术。碎石结束时430例病人留置双J管并于2～4周后取出，余5例为输尿管下段结石，手术相对容易，损伤轻微故未留置双J管。通常在术后1～3 d出院。术后即刻查血常规、C反应蛋白、降钙素原，术后1 d拔出尿管并复查KUB平片。术后2周、1个月、3个月、半年时门诊随访，随访项目包括腰痛、发热有无，排尿情况，双肾输尿管B超、KUB平片、血尿常规等。

2 结果

成功进镜并完成碎石406例（占93.3%），输尿管口窥不清、输尿管狭窄等原因进镜受阻不能进镜至结石处29例，26例开始使用F8/9.8#输尿管镜时受阻而更换为较细的F6/7.5#输尿管镜时上镜成功。217例输尿管上段结石患者联合使用拦截网篮76例，其中结石上移至肾盂6例，占7.9%；未联合使用拦截网篮141例，其中结石上移至肾盂者25例，占17.7%。合并输尿管息肉37例。术后1个月内复查KUB平片及泌尿B超无残留结石（或残石＜3 mm）统计为术后1个月清石病例。435例中387例术后1个月清石，占89.0%。术后发生输尿管狭窄6例，占1.4%；术后并发尿脓毒血症者7例，占1.6%，经抗感染等治疗均获痊愈；肾包膜下血肿1例，保守治疗治愈；无输尿管穿孔，无输尿管撕脱、断裂等严重并发症，无围术期死亡病例。

3 讨论

有文献报道输尿管硬镜手术一次性治疗输尿管结石清石率为87.5%，清石率与我们报告的89.0%相近。术中出现的问题包括进镜不成功、结石上移至肾盂，术后并发尿脓毒血症、输尿管狭窄等[2]，对于如何安全有效开展这项手术，我们认为如下这些问题应该引起重视：合理掌握手术适应证，通常输尿管结石大于5 mm建议行输尿管镜下碎石取石术[1]；输尿管结石长径小于5 mm经过2周左右的保守治疗效果不佳（如反复发作肾绞痛严重影响患者生活、合并较明显上尿路积水、合并较严重的感染）者建议输尿管镜下手术治疗；对于长径较长特别是≥2 cm的结石行输尿管硬镜下碎石取石手术时间较长，可能需要2次手术方能达到清石的效果，对于这类病人腹腔镜下切开取石能达到较好的治疗效果[4]。本组病例中大部分结石长径在7～12 mm，但有5例长径约2 cm的输尿管上段结石，其中3例经过重复输尿管硬镜碎石取石术完全清石，但有2例碎石上移至肾盂二期采用输尿管软镜取石术[5]。

输尿管硬镜手术操作已成为泌尿外科医师的常规诊疗手段，细的输尿管镜如F6/7.5#容易进镜通过输尿管。但细的输尿管镜操作通道较小，如术中联合使用拦截网篮时，只能经同一通道使用细光纤（如200μM）碎石。准备行输尿管软镜操作前先用F8/9.8#输尿管硬镜探查判断是否适合行输尿管软镜操作。输尿管扭曲、输尿管腔较狭小，输尿管镜通过困难时可以通过留置安全导丝，旋转输尿管镜，或者更换为较细的输尿管镜等方法谨慎进镜防止损伤，也可以使用球囊扩张狭窄段后手术，或者留置DJ管待输尿管扩张后二期手术。

本组病例输尿管上段结石病例接近一半，这类病例行输尿管硬镜碎石取石术时结石较容易上移至肾盂，出现这种情况时只能改为输尿管软镜手术或二期行体外冲击波碎石等治疗，影响患者治疗体验。对于输尿管上段结石为防止结石上移至肾盂，可通过调整体位为头高臀低30°，联合使用拦截网篮阻止结石上移，提高碎石成功率及清石率。我们采用输尿管镜下碎石取石联合拦截网篮治疗输尿管上段结石，结石上移至肾脏的发生率为7.9%，而不联合使用拦截网篮者结石上移至肾脏高达17.7%，但联合使用拦截网篮增加了治疗费用。有报道使用软镜、经皮肾镜等方法治疗输尿管上段结石已取得好的效果，但需要更昂贵的设备及较复杂的手术操作技巧，可能存在更多的感染及出血风险[2]。

输尿管镜下碎石取石术可能继发术后输尿管狭窄，文献报告发生率为0.30%～23.81%[6]。本组病例术后输尿管狭窄发生率为1.4%，我们的体会是术中要使用低功率碎石，光纤头端避免接触烧灼输尿管黏膜，碎石时持续生理盐水灌注减轻钬激光产生的热损害，遇到输尿管壁息肉时避免激光烧灼，术中应当重视这些方面能够减轻输尿管损伤导致的输尿管狭窄[7]。

尿脓毒血症是输尿管镜手术严重的并发症，本组病例的发生率为1.6%。当出现尿脓毒血症时不能及时有效诊治，可能出现感染性休克甚至危及生命。围术期应积极防治感染，对于术前尿中白细胞增多者提前3～5 d使用抗生素，术前常规尿细菌培养，控制手术时间及灌注液的压力，术中术后密切注意尿脓毒血症的发生，术后急查血常规、降钙素原等感染指标，观察体温、脉搏等警惕出现尿脓毒血症。一旦发现尿脓毒血症及时使用细菌敏感的高级别抗菌素，适当增加补液，积极防治感染性休克[8]。

本组无输尿管穿孔，无输尿管撕脱、断裂等严重并发症发生。我们的经验是输尿管镜进镜时应小心谨慎，使用较粗的输尿管镜进镜有困难时及时更换为较细的输尿管镜，仍然有困难应留置DJ管，待二期手术。术后随访也很重要，建议患者适量多饮水，增加排石及预防结石复发，对于输尿管狭窄及时采取相应的治疗，防止加重肾功能损害。综上所述，在合理掌握适应证，同时做到谨慎操作并积极防治可能并发症的前提下，采用输尿管硬镜手术治疗输尿管结石安全、有效。