曹烨民教授分期辨证治疗糖尿病足筋疽经验

徐洪涛 指导：曹烨民

上海中医药大学附属上海市中西医结合医院脉管科，上海200082

1999 年世界卫生组织将糖尿病足定义为：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏［1］。糖尿病足又称糖尿病性肢端坏疽，是糖尿病患者的严重并发症之一，也是糖尿病患者致残、死亡和能力丧失的重要原因，约12%～25%的糖尿病患者一生中会罹患糖尿病足病［2］，糖尿病患者下肢截肢风险是非糖尿病患者的40 倍，约85%的截肢由糖尿病足溃疡引起，15%左右的糖尿病患者发生足溃疡［3］。糖尿病足溃疡的治疗是中外学者研究的热点问题。西医常规治疗以控制血糖、抗感染、改善微循环、营养神经等为主；中医中药在治疗糖尿病足溃疡及创面愈合方面具有独特优势。

曹烨民教授是医学博士、主任医师、上海中医药大学硕士研究生导师，中华中医药学会周围血管病分会副主任委员、中国中西医结合学会周围血管病分会副主任委员、上海中西医结合学会周围血管病专业委员会主任委员，上海市领军后备人才，享受上海市政府津贴，现任上海市中西医结合医院脉管科主任、上海市中西医结合脉管病研究所所长，长期从事中西医结合防治周围血管病变等疾病的临床研究，擅长治疗糖尿病足筋疽、下肢动脉硬化闭塞症、下肢溃疡、血管炎等疾病，现将曹烨民教授治疗糖尿病足筋疽的临证经验分享如下。

1 糖尿病足筋疽的理论基础

曹烨民教授师从上海市名老中医奚九一教授，奚九一教授提出糖尿病足奚氏分类法，该方法包括五大类型［4］：1）皮肤变性皮损型；2）奚氏肌腱筋膜变性坏死型（筋疽）；3）血管闭塞缺血性坏死型；4）末梢神经变性麻痹型；5）趾跖骨变性萎缩型。在糖尿病足患者中，非缺血性的肌腱变性坏死症的发病率最高，约占糖尿病足的85%以上，其导致的截肢率也最高，危害最大。奚九一教授于1987 年首先提出糖尿病足肌腱变性坏死症——“奚氏糖尿病足筋疽”这一新的病理类型和命名［5］。其临床表现为糖尿病足坏疽好发于趾、跖、踝、小腿的筋膜、肌腱变性坏死，形成穿通性溃疡，坏死毒素吸收虽严重，但局部血供或代偿良好。

2 辨病与辨证相结合

辨病、辨证是中医理论的基础。病是人体在一定条件下，由致病因素引起的一种以正邪相争为基本形式的病理过程；证是证候，是指疾病发展阶段中的病因、病位、病性、病机、病势及邪正斗争的关系的病理概况；一个病可以有不同的证，相同的证亦可见于不同的病，所以有“同病异证”“异病同证”的说法。正如徐灵胎《兰台规范》指出“欲治病者，必先识病之名，能识病名，而后求其病之所由生，知其所有生，又当辨其生之因各不同，而病状所由异，然后考其治之之法，一病必有主方，一病必有主药”。辨证就是通过中医思维体系及四诊分析所得，辨明病因、病位、病性等本质，揭示疾病发展现阶段的主要矛盾，在疾病共性规律基础上进一步补充和深化不同疾病个体的特点。

曹师认为辨病与辨证相结合，是治疗糖尿病足筋疽取得良好疗效的关键。糖尿病足筋疽的发生是由患者消渴日久，素体亏虚，感受湿热之邪，或皮肤破损，邪毒乘隙而入，湿热邪毒蕴结，不得内泄，郁于体内，外发为病。首辨疾病种类，治宜清热凉血、利湿解毒，方用茵陈蒿汤、犀角地黄汤等加减治疗。又如徐灵胎所云：“凡病之总者为病，而一病有数症。”临证中曹师将糖尿病足筋疽分为湿热毒盛、湿热下注、气阴两虚，随症加减用药。曹师诊病中尤擅固护正气，阳虚明显者加熟附片、干姜、肉桂等，阴虚明显者加麦冬、玄参、石斛、山茱萸等，气虚明显者加生黄芪、白术、党参等，血虚者加当归、川芎、熟地黄、阿胶等。

3 分期辨证，善用外治

奚九一教授根据糖尿病足患者的疾病特点，提出“因虚致邪、因邪致淤、祛邪为先”的学术观点，并根据疾病分期提出相应的“清法”和“养法”；曹师全面继承了奚九一教授的学术理论，并结合糖尿病足筋疽分期分型的辨证特点，提出“清法”“温清并用”和“养法”的治疗方案；“外科之法，最重外治”“外治之理，即内治之理，外治之法，亦即内治之法，所异者法耳”。曹师认为，恰当的外治疗法是提高临床疗效的关键，临证时根据疾病不同发展阶段，结合局部辨证，给予恰当的外用药物，可以起到事半功倍的治疗效果。

3.1 急性发作期——清法此期使用“清法”，主要包括：内治服用清热利湿、凉血解毒的中药，善用茵陈蒿汤、黄连解毒汤、犀角地黄汤等经典名方［6］；外治以祛腐清筋术为主，消灭潜行死腔，排除深部积脓，保持引流通畅为目的［7］，可迅速截断糖尿病足的发展势头，为后续治疗争取时间，降低患者的截肢率或截趾率；同时可外敷将军散（生大黄粉、元明粉、生甘草粉调糊外用）以清热解毒、消肿止痛［8］。

3.2 好转缓解期——温清并用此期“温清并用”，以清热解毒兼扶阳益气中药治疗，方用茵陈蒿汤、麻黄附子细辛汤等名方，为祛邪兼以扶正的治疗策略；可继续外敷将军散。

3.3 恢复期——养法此期以“养法”为治则，以温补气血兼滋阴的中药治疗，即可促进创面愈合，又可治疗“阴虚为本”的消渴病，善用人参养荣汤、十全大补汤等方药，能有效缩短疾病疗程；可外用生肌玉红膏或生肌白玉膏以促进创面肉芽生长。

3.4 调护结合，防患于未然曹师强调糖尿病足的预防较治疗重要，且早期预防对减少糖尿病足的发生确实有效［9-11］；但目前大部分医务人员将糖尿病患者干预的重点放在药物使用、运动指导、饮食及自我监测等方面［12-13］，而忽略了足部的护理问题。糖尿病患者除每日要控制好血糖外，还要：1）每日用温水（不超过38℃）洗足5～10 min，洗净后用柔软的浅色毛巾轻轻查干，尤其是足趾间，皮肤干燥时涂抹尿素霜；2）每日检查双足，按摩下肢，穿鞋前检查鞋内有无异物；3）禁赤足行走，禁用热水袋、电热毯等取暖，禁自行处理足部伤口，需专业人员处理；4）鞋子的选择原则：厚底、圆头、宽松、软皮或布面、系鞋带；5）袜子的选择原则：使用天然材料，如棉、羊毛等制成的袜子，最好是白色或浅色的；袜子不宜太小，也不能太大；袜子的上口不宜太紧，否则会影响脚的血液循环；袜子的内部接缝不能太粗糙，否则会对脚造成伤害；6）修剪趾甲原则：沿趾甲缘平平修剪趾甲，搓平两边角。

4 典型病例

案施某，女，56 岁，因“左足溃破1 周，加重伴发热2 天”于2018 年12 月20 日就诊，患者糖尿病病史7 年，平素血糖控制尚可，无间歇性跛行及静息痛；1 周前患者左足趾丫间无明显诱因出现溃破，未重视，未处理，2 天前患足红肿，伴有发热，体温38.8℃，渗出较多，为求系统治疗经人介绍至我科门诊；刻下：患者体型肥胖，面色红，口干、口渴，大便干燥，3 日1 解，小便黄，夜寐梦多，左足第5 趾趾丫间溃破，渗出较多，足背红肿，压痛（+），皮温偏高，无波动感，足背动脉（+），胫后动脉（+），抬高苍白试验（-），舌红苔黄厚腻脉滑数；中医诊断：筋疽，湿热证。西医诊断：糖尿病性足病，2 型糖尿病。治则：清热凉血解毒、泻下通便；处方：茵陈30 g，生大黄（后下）6 g，生栀子15 g，苦参15 g，蚤休30 g，垂盆草30 g，生石膏45 g，金银花30 g，黄连6 g，黄芩12 g，水牛角颗粒4 包（冲），连翘颗粒4 包（冲），牡丹皮15 g，泽兰15 g，元明粉6g（冲），甘草9 g。5 贴，水煎服，每日1 剂，分2 次服；外敷将军散。2018 年12 月25 日二诊：患者诉发热已退，大便1 日2～3 次，不成形，口干口渴减轻，左足红肿减轻，渗出减少，无其他不适，舌淡红苔薄黄脉滑微数；治则：清热解毒，健脾益气滋阴。处方：茵陈15 g，生栀子15 g，苦参15 g，蚤休30 g，垂盆草30 g，生石膏30 g，知母12 g，蒲公英15 g，金银花15 g，黄芪30 g，炒白术15 g，熟附片6 g，山茱萸9 g，甘草9 g。14 剂，水煎服，每日1 剂，分2 次服；外敷芙蓉膏。2019 年1 月9 日三诊：左足红肿消退，创面有少量渗出，口干口渴明显减轻，胃纳可，二便正常，夜寐安，舌淡红苔薄白脉细；治则：健脾益气，滋阴润燥，处方：党参30 g，白术15 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，黄芪30 g，当归12 g，白芍15 g，熟地黄15 g，五味子6 g，远志6 g，陈皮12 g。14剂，水煎服，每日1 剂，分2 次服；外敷生肌白玉膏。2019 年1 月23 日四诊：左足创面已结干痂，无其他不适；舌淡红苔薄白脉弦；继守2019 年1 月2 日中药方，7 剂，水煎服，每日1 剂，分2 次服用以巩固治疗；定期门诊随访。

5 讨论

糖尿病足是一种慢性、进行性，波及大小微血管、神经、肌腱、骨骼等部位的病变，由局部感染及多种诱发因素所致。

对于糖尿病足的治疗，曹师在奚九一教授的基础上提出了“清法”“温清并用”和“养法”的治则。即急性期“清法”、缓解期“温清并用”、恢复期“养法”，糖尿病足筋疽属本虚标实之证，既有糖尿病气阴两虚之本，又有患足红肿灼热、湿热实证之标。急则治标，宜“清法”为主，“清法”包括清热凉血解毒的内治法和清创祛腐的局部外治法，该患者急性期使用“茵陈蒿汤、犀角地黄汤、调胃承气汤”加减治疗，茵陈蒿汤清热利湿解毒，犀角地黄汤清热凉血解毒，调胃承气汤泻下通便，排除体内热毒，降低体内炎症反应；现代药理研究证实，茵陈具有利胆保肝、免疫调节、解热镇痛消炎、抗病原微生物、细胞保护等作用［14］；泽兰有抗凝、改善血液流变性、抑制血小板聚集、抗血栓形成、改善微循环、镇痛镇静、利胆等作用［15］；大黄主要有效成分蒽醌衍生物，包括大黄素甲醚、大黄素、芦荟大黄素、大黄酚及鞣质类物质等，可作用于消化系统和循环系统疾病，具有调节胃肠功能及免疫调节等药理作用［16］。好转缓解期宜“温清并用”，此时患者热毒势头已减，本虚显现，虚实夹杂，所以曹师在清热解毒时不忘辅助正气，以免攻伐太过导致正气亏虚加重，故在降低清热解毒药物剂量的同时予党参、黄芪、白术、熟附片等健脾益胃温阳，现代药理研究证实，黄芪能够有效改善患者网状内皮细胞的吞噬功能，有效促使血液中白细胞和多核白细胞的数量增加，并且提升巨噬细胞的吞噬百分率和吞噬指数［17］；党参具有调节血糖、增强机体免疫力、促进造血机能、抗缺氧、抗应激、耐疲劳、调节胃收缩、保护胃肠道黏膜及抗溃疡等作用［18-19］；附子主要成分为乌头碱、次乌头碱、新乌头碱等双酯型生物碱等。药理研究表明有镇痛、抗炎等作用［20-21］；恢复期以“养”为主，此时患者体内热毒已清，正气亏虚严重，正虚为主，用药以人参养荣汤或者十全大补汤为主加减治疗。

糖尿病足的病因及发病机制较为复杂，治疗也较棘手，但中医中药的早期干预、分期辨证的有效实施，可起到“截断扭转”的作用；“清法”“温清并用”和“养法”的治疗原则是曹师多年临床经验的总结，可治愈糖尿病足筋疽，缩短病程，降低患者截肢率或截趾率，可减轻患者痛苦及社会负担。