后颅窝去骨瓣减压术治疗大面积小脑梗死29 例临床分析

詹寒，杨力军

小脑梗死是神经科领域中常见的一种缺血性疾病，常因小脑的供血动脉粥样硬化闭塞、心源性、动脉源性栓塞以及外伤性椎动脉闭塞所致，多收住内科保守治疗，虽然发病率在脑血管意外中占比不高，但死亡率较高[1-2]。大面积小脑梗死是因供应小脑的动脉主干闭塞导致脑组织缺血水肿，引起急性梗阻性脑积水，导致颅内压急剧增高，严重者出现脑疝，起病后进展快，病情重，死亡率和致残率高[3-5]。大面积小脑梗死发病后采用脑室外引流术可以暂时缓解颅内高压，但因无法有效缓解后颅窝压力，导致脑干长期受压，苏醒机会减少，且脑室引流管置管时间长，并发症发生率高，患者预后不佳。笔者采用脑室外引流术联合后颅窝去骨瓣减压术治疗大面积小脑梗死，取得良好治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010 年1 月至2019 年12 月浙江省江山市人民医院收治的大面积小脑梗死患者29 例，均符合影像学大面积小脑梗死的诊断，早期或水肿高峰期行侧脑室外引流+后颅窝开颅去骨瓣减压手术，排除影像学未达到大面积脑梗死或要求保守治疗或仅行一种手术方案者。其中男17 例，女12 例；年龄49～86 岁，中位年龄63.3 岁；入院时神志清醒12 例，表现为头痛、头晕21 例，恶心、呕吐10 例，小脑共济失调12 例，肢体偏瘫2 例；神志不清17 例，其中深度昏迷3 例，中度昏迷4 例，浅昏迷10 例，出现呼吸停止2 例。既往有高血压病史22例，糖尿病史11例，有冠心病、心房颤动病史9 例。

1.2 影像学检查 所有患者均行CT和/或MRI检查（西门子16 排螺旋CT或西门子1.5T 核磁共振扫描仪），检查时间为入院当天或第2 天。小脑梗死“大面积”的定义：梗死灶最大径大于3cm或梗死波及两个小脑脑叶以上或梗死面积大于同侧半球1/2～2/3[6]。29 例入组患者中左侧小脑梗死12 例，右侧小脑梗死11例，双侧小脑梗死6 例，其中有5 例患者小脑梗死伴少量出血转化。所有患者均有不同程度的第四脑室移位变形或闭塞、双侧脑室、第三脑室扩大及脑积水表现。

1.3 手术方法 患者均行侧脑室外引流术+后颅窝去骨瓣减压术。侧脑室外引流术手术操作：选取发际线上2.5 cm，中线旁开2.5 cm 的交点为穿刺点，消毒铺巾，做约0.4 cm头皮切口，骨科电钻选取直径0.4 cm钻头沿双侧外耳道连线方向锥颅，有突破感后停止，用同样直径穿刺针刺破脑膜，以脑室外引流管带芯向两侧外耳道连线方向穿刺，有落空感并可见脑脊液沿管芯周边上溢后拔出管芯，继续将引流管送入脑室约1.5 cm，直接固定引流管，接密封外引流装置。

后颅窝去骨瓣减压手术操作：患者取俯卧位，头架固定，全身麻醉成功后选择后正中线直切口，上至枕外粗隆上2cm，下至颈4 椎体棘突水平，切开皮肤和皮下组织，枕外粗隆以上从正中切开骨膜，在枕外粗隆处由其两侧绕过，留下粗隆处小块菱形筋膜，以便手术结束时对位缝合。枕外粗隆下严格沿中线项韧带切开，直达枕骨和寰椎后结节及枢椎棘突。用自动牵开器将切口撑开，先在一侧枕骨鳞部钻一孔，用咬骨钳将枕骨逐步咬除，骨瓣偏向患侧，向上咬至枕外粗隆及横窦下缘，两侧咬至乳突后缘，向下咬开枕骨大孔后缘。硬脑膜做星形切开，向横窦方向翻开，下方附加正中切开，结扎枕窦并切断。用人工硬膜减张缝合修补硬膜，硬脑膜外放置引流，术后24～48h拔除。术后早期给予脱水降颅压、稳定斑块及营养支持等治疗，后期根据脑梗死病因给予抗凝及抗血小板等治疗，预防脑梗死再次发生。

1.4 观察指标 术后12 个月根据格拉斯哥预后评分（GOS）进行评估，5 级：恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；4 级：轻度残疾，但可独立生活，能在保护下工作；3级：重度残疾，清醒、残疾，日常生活需要照料；2 级：植物生存，仅有最小反应（如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）；1 级：死亡。5 级为恢复良好，4 级为中度残疾，2～3 级为重度残疾。

2 结果

29 例患者术后随访12 个月，死亡6例，其中放弃治疗而死亡3 例。恢复良好11 例，中度残疾8 例，重度残疾4 例。

3 讨论

小脑梗死是一种严重威胁患者生命健康的缺血性卒中，其中大面积小脑梗死进展快，致残率及致死率高，对家庭和社会危害极大。小脑的血液供应主要来自小脑后下动脉、前下动脉和小脑上动脉，大面积小脑梗死最常见的责任血管为小脑后下动脉，其次为小脑上动脉，小脑前下动脉概率最低[7]。梗死原因以原位动脉粥样硬化斑块最为多见，少部分由心源性及动脉源性栓塞引起[8]。随着介入技术的发展及指南的推荐，越来越多的颅内大血管闭塞开始进行外科手术干预，如早期的介入机械取栓术，但是小脑半球的脑梗死早期定位及定性体征不明确，取栓漏诊及漏治率较高，以至于形成大面积小脑梗死的概率较大[9]。大面积小脑梗死因梗死脑组织范围较大，加上后颅窝空间小，压迫中脑导水管及第四脑室导致急性脑积水而危及生命，单靠内科药物脱水降颅压难以奏效，因此挽救患者生命唯一有效的措施是及时有效的外科干预[10-12]。

对于大面积小脑梗死的外科手术时机，研究者们认为应该对患者进行综合评估，一旦影像学提示大面积脑梗死诊断明确，都应尽早手术减压[13]。由于后颅窝空间狭小，大面积小脑梗死的脑水肿后续进展严重，笔者建议在脑室外引流的基础上同时行后颅窝去骨瓣减压术。后颅窝去骨瓣减压虽然不能减轻缺血脑组织的局部损伤，但能减轻对脑干的压迫，同时可以有效增加后颅窝容积，改善梗死区域的脑组织血供，同时通过软脑膜侧支血管进行逆行灌注，增加半暗区血流量，促进了脑功能的恢复。

小脑梗死患者术后需长期卧床，部分患者合并脑干受压，容易出现呛咳、吞咽障碍及吸入性肺炎等症状，因此要加强术后管理，尽早进行康复、高压氧等治疗，有利于患者恢复。作为神经外科医师，往往更注重手术的时机及手术的技巧，术后的管理是一大短板，尤其预防再次梗死的措施重视不够，如何使用抗凝药物及抗血小板药物是值得进一步学习。本研究1 例患者术后恢复良好，结果预防措施不够，再次出现大面积梗死。