乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者社会支持与自我护理能力的关系：链式中介效应分析

佟 阳，金咏梅，邱 霖，李晶晶，徐伶俐，宋莉芳，徐颖婷

（1.上海中医药大学附属第七人民医院，上海200137；2.上海中医药大学附属曙光医院，上海201203）

乳腺癌是严重危害女性健康的恶性肿瘤，其发病率逐年上升，且有年轻化发展趋势[1]。目前，手术治疗仍是乳腺癌治疗的主要手段，患者的生存期延长，但术后约1/3的患者会发生上肢淋巴水肿，严重影响患者的生活质量[2]。有研究显示，乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者的自我护理能力直接关系到疾病的发展和转归[3]，提高患者自我护理能力是促进其康复的重要举措。多项研究显示，社会支持与自我护理能力呈正相关，增加社会支持会提高患者对社会支持的利用度，提升自我护理能力水平[4-5]。此外，有研究显示，心理弹性和自我管理效能均与自我护理能力呈正相关[6-7]。为此，本研究引入心理弹性和自我管理效能构建链式中介模型，以探讨社会支持、心理弹性和自我管理效能对乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者自我护理能力影响的作用机制，以期指导医护人员制订有效的乳腺癌术后淋巴水肿患者自我护理干预策略，现报道如下。

1 对象与方法

1.1对象采用便利抽样法，选取2018年1月至2019年12月在上海中医药大学附属第七人民医院和上海中医药大学附属曙光医院普外科及乳腺淋巴水肿防治门诊就诊的乳腺癌术后淋巴水肿患者196例为研究对象。纳入标准：①乳腺癌术后继发上肢淋巴水肿；②年龄≥18周岁的女性；③自愿参与本次调查，并签署知情同意书。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②无法正常沟通交流。

1.2方法

1.2.1调查工具

1.2.1.1一般资料调查表由研究者自行设计，主要包括患者年龄、婚姻状况、文化程度、医疗费用支付方式、手术部位、水肿持续时间等。

1.2.1.2社会支持量表(SocialSupportRatingScale，SSRS)该量表由我国学者肖水源[8]编制，主要用于测量个体的社会支持现状。量表共10个条目，包含3个维度：客观支持（3个条目）、主观支持（4个条目）、对支持的利用度（3个条目）。量表总分11～66分，总分得分越高表明被测试者社会支持现状越好。量表总的Cronbach’sα系数为0.896，3个维度的Cronbach’sα系数分别为0.849、0.825和0.833。

1.2.1.3自我护理能力量表(ExerciseofSelf-Care AgencyScale，ESCA)该量表由我国学台湾学者翻译并修订，主要用于测量患者的自我护理能力[9]。量表共43个条目，包含4个维度：自我护理技能（11个条目）、自我护理责任感（6个条目）、自我概念（7个条目）、健康知识（19个条目）。采用Likert 5级评分法，从“非常不像我”至“非常像我”分别赋值0～4分，包括11个反向计分条目。量表总分0～172分，总分得分越高表明被测试者自我护理能力越强。根据患者得分情况将其自我护理能力分为3个等级：0～57分为自我护理能力处于低等水平，58～115分为中等水平，116～172分为高等水平。该量表的Cronbach’sα系数为0.883。

1.2.1.4心理弹性量表(Connor-DavidsonResilience Scale，CD-RISC)该量表由Connor等[10]编制，我国学者于肖楠等[11]翻译并修订，主要用于测量个体积极应对困难的心理能力。该量表共25个条目，包含3个维度：坚韧（13个条目）、力量（8个条目）、乐观（4个条目）。量表采用Likert 5级评分法，0分表示“从来不”，1分表示“很少”，2分表示“有时”，3分表示“经常”，4分表示“几乎总是”。量表总分0～100分，得分越高，表明个体应对困难的心理能力越强。该量表的Cron⁃bach’sα系数为0.916。

1.2.1.5癌症自我管理效能感量表中文版(ChineseversionStrategiesUsedbyPatientstoPromote Health，C-SUPPH)该量表由我国学者钱会娟等[12]翻译并修订，主要用于测量癌症患者自我管理效能感水平。该量表共28个条目，包含3个维度：正性态度（15个条目）、自我减压（10个条目）、自我决策（3个条目）。量表采用Likert 5级评分法，从“没有信心”至“非常有信心”分别赋值1～5分，总分0～140分。量表总分得分越高，表明被测试者自我管理效能感越强。该量表总的Cronbach’sα系数为0.970。

1.2.2资料收集方法成立调查小组，组员包括1名乳腺专科护士、2名护理研究生和1名乳腺淋巴水肿治疗师，由研究者统一进行培训。正式调查前，小组成员向研究对象解释本次调查的目的、方法及意义，指导患者进行问卷填写。问卷当场收回，剔除无效问卷。本研究共发放问卷208份，回收有效问卷196份，问卷有效回收率为94.23%。

1.2.3统计学方法采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差描述；计数资料采用频数、构成比描述；采用Pearson相关分析法分析社会支持、心理弹性、自我管理效能及自我护理能力的相关性；应用AMOS 17.0软件进行中介效应分析，并用Bootstrap法进行中介效应检验；以P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1调查对象一般资料被调查的196例乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者平均年龄(52.15±7.32)岁；婚姻状况：已 婚182例（92.86%）、未婚/离 异/丧 偶14例（7.14%）；文化程度：初中及以下123例（62.76%）、高中及以上73例（37.24%）；医疗费用支付方式：自费15例（7.65%）、医保181例（92.35%）；手术部位：左侧96例（48.98%）、右侧94例（47.96%）、双侧6例（3.06%）；水肿持续时间：＜12个月103例（52.55%）、12～24个月51例（26.02%）、＜24个月42例（21.43%）。

2.2乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者社会支持、心理弹性、自我管理效能与自我护理能力的现状及相关性被调查的196例乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者社会支持量表总分为（36.80±7.79）分，各维度得分分别为：客观支持（9.57±2.31）分、主观支持（19.32±4.61）分、对支持的利用度（7.89±1.57）分；心理弹性量表总分为（48.99±17.78）分，各维度得分分别为：坚韧（24.85±8.86）分、力量（16.10±6.61）分、乐观（8.04±2.65）分；癌症自我管理效能感量表总分为（87.25±16.02）分，各维度得分分别为：正性态度（45.93±9.88）分、自我减压（32.51±4.40）分、自我决策（8.81±2.38）分；自我护理能力量表总分为（106.76±22.11）分，各维度得分分别为：自我护理技能（24.66±5.51）分、自我护理责任感（15.93±6.02）分、自我概念（18.60±4.53）分、健康知识（47.56±6.96）分。Pearson相关分析结果显示：乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者社会支持、心理弹性、自我管理效能均与其自我护理能力呈正相关（r=0.587，P＜0.01；r=0.612，P＜0.01；r=0.412，P＜0.05）；社会支持与心理弹性及自我管理效能呈正相关（r=0.453，P＜0.01；r=0.664，P＜0.05）；心理弹性与自我管理效能呈正相关（r=0.432，P＜0.01）。

2.3心理弹性和自我管理效能在乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者社会支持与自我护理能力间的链式中介效应本研究以社会支持为外因潜变量，心理弹性、自我管理效能及自我护理能力为内因潜变量进行测量，建立结构方程模型，见图1。运用最大似然估计法对结构方程模型进行拟合，根据修正指数对预设模型进行修正，最终拟合结果如下：卡方自由度比值（χ2/df）=1.727，拟合优度指数（GFI）=0.913，修正的拟合优度指数（AGFI）=0.924，标准化拟合指数（NFI）=0.969，增值适配指数（IFI）=0.936，比较拟合指数（CFI）=0.951，近似误差均方根（RMSEA）=0.038，其中χ2/df＜3，RMSEA＜0.08，其他指标均＞0.9，说明模型拟合度良好。中介效应分析显示，乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者社会支持对自我护理能力的中介效应成立，总的中介效应为0.799（P＜0.01），其中心理弹性的特定中介效应占73.84%（0.590/0.799），自我管理效能的特定中介效应占6.76%（0.054/0.799），心理弹性与自我管理效能在社会支持和自我护理能力间的链式中介效应占19.40%（0.155/0.799），见表1。

3 讨论

3.1乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者自我护理能力处于中等水平本研究结果显示，被调查的196例乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者自我护理能力总分为（106.76±22.11）分，处于中等水平，与刘红等[13]的研究结果一致。乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者自我护理能力不足，可能与其自我护理意识不强，对医护人员过分依赖及缺乏相关护理技能培训等有关。建议医护人员采用赋能理论教育等方式，帮助患者提升自主管理疾病的信心，激发自我护理责任感，消除自我负性认知，摆脱对医护人员的过分依赖心理。此外，建议结合患者个人特点，提供多元化、针对性的健康指导，指导方式可以选择图片、视频、语音等，指导内容包括乳腺癌疾病及相关上肢淋巴水肿等并发症的理论知识和居家徒手淋巴引流及弹力袖套佩戴等自我护理技能，以切实提高患者自我护理能力。乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者自我护理能力水平的高低可以直接影响疾病的预后及生活质量水平[14]。随着医疗技术的发展，乳腺癌患者术后生存率逐年提升，医护工作者要重视患者的自我护理能力并及时给予针对性的干预措施。

3.2乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者社会支持、心理弹性、自我管理效能及自我护理能力呈正相关本研究结果显示，乳腺癌术后淋巴水肿患者的社会支持与自我护理能力呈正相关（P＜0.01），与潘莉等[15]的研究结果一致，即患者的社会支持水平越高，其自我护理能力越强。社会支持是指个体受到的外界物质和精神等的帮助与支持，医护人员作为为患者提供疾病支持的主要群体，其对患者的社会支持程度越高，患者的自我护理能力越强[16]。因此，针对乳腺癌术后淋巴水肿患者，医护人员要给予患者疾病相关支持，并创造机会为患者提供其他社会支持，如举办科普讲座、提供心理辅导、举行病友联谊或病友会等。心理弹性与自我护理能力呈正相关（P＜0.01），与刘太芳等[17]的研究结果一致，即患者积极面对困难的心理能力越强，其自我护理能力越高。心理弹性是指个体面对重大创伤时的心理适应过程，是一种相对积极的应对状态，心理弹性高的患者面对疾病时会产生更大的信心与力量，能积极利用身边的资源去解决问题[18]。有研究表示，社会支持是心理弹性的外部保护因素[19]，有效的社会支持可以帮助患者获得解决问题的信息与途径，增加患者交流及倾诉的机会。医护人员要善于调动患者的积极心理因素，帮助患者克服焦虑、沮丧等负面心理情绪，提高其心理弹性水平，进而增加患者的自我护理能力。自我管理效能与自我护理能力呈正相关（P＜0.05），与Lee等[20]的研究结果一致，即患者自我管理效能感越强，其自我护理能力越好。自我管理效能是个体对自我管理和自我护理能力的感知，患者自我管理效能感越高则主观能动性越强，完成自我护理目标及任务的情况越好[21]。医护人员可以通过专业强化培训及心理疏导，培养患者形成自我护理概念，增强自我护理的信心，从而提高疾病自我护理能力。

3.3心理弹性、自我管理效能在乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者社会支持与自我护理能力间的链式中介效应分析本研究结果显示，社会支持能正向预测患者心理弹性（β=0.939，P＜0.01），同时心理弹性也能正向预测患者自我护理能力（β=0.628，P＜0.01），心理弹性在社会支持和自我护理能力间的中介效应成立，效应值为0.590（P＜0.01），占总间接效应的73.84%；社会支持能正向预测患者自我管理效能（β=0.238，P＜0.01），自我管理效能也能正向预测患者的自我护理能力（β=0.227，P＜0.01），自我管理效能在社会支持和自我护理能力间的中介效应成立，效应值为0.054（P＜0.01），占总间接效应的6.76%；此外，心理弹性与自我管理效能在社会支持与自我护理能力间的链式中介效应成立，效应值为0.155（P＜0.01），占总间接效应的19.40%。社会支持对自我护理能力通过心理弹性及自我管理效能这两个中介因素进行间接影响，社会支持可以促进患者心理弹性水平的提升，帮助患者建立正确对待疾病的意识，增强应对疾病的信心，从而影响患者的自我护理能力；社会支持也可以直接影响患者自我管理效能，帮助患者确定正性态度、提升自我减压及自我决策能力来影响患者的自我护理能力。因此，医护人员除直接给予患者相关医疗服务外，还应联合社区及家庭，建立长久、稳定的服务体系，全方位地给予患者疾病自我护理知识及技能培训，给予患者足够的社会支持；关注患者心理弹性及自我管理效能，通过正念减压法等来帮助患者缓解焦虑等负性心理情绪，增强其心理弹性水平，提升创伤应对能力[22]；通过达标互动疗法等帮助患者确信自身能力水平，巩固自我护理概念，激发自我护理行为冲动，持续提高患者自我管理效能水平[23]。

4 小结

乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者自我护理能力处于中等水平，有待进一步提高。心理弹性、自我效能在社会支持与自我护理能力中的链式中介效应成立。医护人员在关注患者社会支持的同时，还应注重对患者心理弹性和自我管理效能的评估，通过提高患者心理弹性及自我管理效能来进一步提升其自我护理能力。