从“一气周流，土枢四象”理论探讨哮喘的诊治*

袁琛，朱振刚

（天津中医药大学第一附属医院呼吸科，天津 300193）

哮喘是一种由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，通常表现为广泛多变的可逆性气流受限[1]。中医认为哮喘是一种发作性的痰鸣气喘疾患，痰伏于肺为哮喘发病的宿根。清代医家黄元御首创“一气周流”理论阐释了脏腑气机运动的规律，对生理、病理、治则及临证遣方用药有深远影响。笔者不揣浅陋，试以“一气周流”学说探讨哮喘的诊治，以期为临床治疗提供更多思路。

1 “一气周流”学说的理论思想和内涵

“一气周流”理论出自清代名医黄元御的《四圣心源》，黄元御师古而不泥古，融汇历代医家阴阳、五行、六气、气化等学说之精髓融贯于一体，提出“左路木火升发，右路金水敛降，中焦土气斡旋”之“一气周流”的理论模型[2]。

1.1 一气周流，回环无端 黄元御认为“阴阳肇基，爰有祖气”，“一气周流”理论中“一气”的根本是阴阳，强调阴阳两气上下环抱，互根互用，不可孤立而存。天地间万物的存在、发展、变化的根本动力是气的运动，“一气”推动人体脏腑生理活动，气血津液的流转。一身之气外至皮毛筋骨，内至五脏六腑，周行于全身，无所不至，不偏不倚，称为一气周流。其运行方式为“如环无端，周流不息”，《灵枢·脉度》云：“气之不得无行也，如水之流，如日月之行不休。”

1.2 中土斡旋，土枢四象 《四圣心源·阴阳变化》中云：“气含阴阳，则有清浊，清则浮升，浊则沉降，自然之性也……清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。”中气为五脏气机运转、阴阳升降之枢轴，脏腑的生成运化全赖中气的正常运行。中土即为脾胃，土生四象。《四圣心源》曰：“水、火、金、木，是名四象。四象即阴阳之升降，分而名之，则曰四象，合而言之，不过阴阳。分而言之，则曰阴阳，合而言之，不过中气所变化耳。”中气如轴，四维如轮，脾升则肾肝亦升，故水木不郁，胃降则心肺亦降，故金火不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热。提出“平人下温而上清者，以中气之善运”的生理模式[3]。

1.3 天地相参，天人相应 《灵枢·岁露论》曰：“人与天地相参，与日月相应。”《临证指南医案》云：“人身气机合乎天地自然，黄元御继承前人整体观念及天人相应学说，认为“善言天者，必有验于人。”“天人一也，未识天道，焉知人理”，强调天地万物的运转规律具有共通性，气机流转是天地及人体生、长、化的原始动力，一气周流，其大无外，其小无内，无处不在，这个规律遍布整个天地之间，万物莫逃[4]。

2 以“一气周流”理论阐释哮喘的病机

历代医家对于哮喘的病机多有阐发。黄元御在《四圣心源》中提出“中气虚衰，升降失调，百病丛生”的病理模式，强调了中气在疾病的中核心作用，亦为探索哮喘的病机提供了崭新的思路。

2.1 中土虚衰，升降失职 脾为己土，太阴而主升；胃为戊土，阳明而主降。中气为人身气机、阴阳升降之枢轴，脏腑气血之源，脾胃升降如常，方能龙虎回环，阴平阳秘，卫阳可布。若脾胃虚损，升降失常，则诸脏皆病，四维皆损，《四圣心源·劳伤解·精神》曰：“阴升阳降，权在中气，中气衰败，升降失职，金水废其收藏，木火郁其生长。”黄元御认为哮喘的核心病机即在于中土虚衰，兼及四维，曰“脾土常陷，胃土常逆，水谷消迟，浊阴莫降。一遇清风感袭，闭其皮毛，中脘郁满，胃气愈逆。肺脏壅塞，表里不得通达，宗气逆冲，出于喉咙，而气阻喉闭，不得透泄”[5]。因此，中土虚损是哮喘发生、发展之核心病机。哮喘患者素体中土虚损，气血生化乏源，正气不足，“脾气一虚，肺气先绝”，患者更易感受外邪而病，脾胃升降失职，清浊相干，影响脏腑气机升降，津液失布，水湿内停，进一步耗损阳气，日久正虚邪盛，久病难愈。

2.2 肺金不清，左右失常 黄元御认为中土虚损，升降失常继而影响肝肺两脏气机运转。肺属金主宣肃，为浊气半降而化，哮喘病位在肺，肺气郁闭是主要病因，胃土逆升，浊气填塞，故肺无下降之路，表现为喘咳时作，气急上逆等症，肺气不宣亦使卫外无权而易外邪直中。肝属木主疏泄，为清气半升而化，“木以发达为性，己土湿陷，抑遏乙木发达之气”。肝肺两脏之病变亦相互影响，“肝藏于左，肺藏于右”，叶天士最早提出“升降相因”理论，云：“肺气从右而降，肝气从左而升，升降得宜，则气机舒展。”[6]故肝失疏泄，进一步影响肺之肃降之职，肺气肃降不顺亦使肝气郁滞不发，气滞则津停，气机逆乱，津液失布，内生“伏痰”，形成哮喘发病的致病因素，故陈修园云：“痰之成，气也，贮于肺。”

2.3 水火失济，阳虚阴盛 心主火，为火脏，居于上，肾主水，为水脏，居于下。肾无心之火则水寒，心无肾之水则火炽，水火相济则阴平阳秘。“凡阴阳之要，阳密乃固，阳气固，虽有贼邪，弗能害也”，“脾土不升，木火失生长之政。一阳沦陷，肾气渐亡，则下寒而病阳虚”。下焦肾阳失于阳气温煦，肾阳来源于心火的下潜，水火不交，则热生于上而寒生于下，肾水不上升化阳神，心火不能下潜化阴精，虚阳上越。哮喘患者后期多出现出现“水旺火奔，下寒上热”之象。哮喘患者阳气衰惫，卫外功能失调，《黄帝内经》云：“合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之也。”阳气不足以固护机表，邪气趁机侵袭，因此哮喘发作多在夜间及寒冷天气之时。

3 “一气周流”理论指导哮喘的诊治

黄元御认为：“一切内外感伤杂病，尽缘土湿也。”治病必求于本，在哮喘的治疗上首当培补中气，兼及四维，使清浊复位，气机流转，水火相济。

3.1 温中燥土，助其推迁 中土禀大地浑厚之性，居中央而掌四方，司升降而化诸脏。湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆。黄元御认为哮喘治疗“当温中燥土，助其推迁。降戊土于坎中，使浊阴下泄于水道，升己土于离位，使清阳上达于汗孔。中气一转而清浊易位，汗溺一行而郁闷全消，则肺气清降，喘阻不作”。因此，哮喘的治疗首重中气的恢复，脾胃气机的流转，“降肺胃以助金水之收藏，升肝脾以益木火之生长”。治疗上亦以补益中土为首要，代表方剂如黄芽汤，为诸方之首，以四君子汤为基础，将白术易为干姜而成，方中人参“气质淳厚，直走黄庭，而补中气”，茯苓乃中土之正味，善入脾经，健脾渗湿，在《本草崇原》云：“茯苓本松木之精华，藉土气以结成……其禀木气而枢转，禀土气而安五脏，主内外旋转，上下交通。”使清升而浊降，复升降之序，故黄元御称茯苓“功标百病，效著千方”[7]。干姜性温散，“燥湿温中，行郁降浊，补益火土”，能“温中散寒，运气轮毂，自能复升降之常，不至于助邪”。

3.2 木升金降，气机调顺 《素问·举痛论》曰：“百病生于气。”气郁为六郁之首，气滞则为病。其弟子麻瑞亭提出“内伤杂证，多属脏腑气机紊乱，升降反作”，并将“调理脏腑气机，复其升降之常”为治疗之第一要务。肝木主疏泄与肺金主收敛相互配合，各司其职，则气机流转，升降相因。哮喘病情迁延日久，出现痰瘀气阻的病机特点，治痰化瘀当以调气为先，故肃肺调肝，气机调达，全身水液得以正常输布代谢，津液四布，血无瘀滞。临证中代表方剂如柴苏姜苓汤，方中紫苏叶、苦杏仁破寒滞、降气平逆，泻肺气之壅，消有余之气，畅达右降之路，亦可酌情加入五味子、浙贝母敛肺降气。至于肝失调达，气滞血瘀，临证中以达郁汤为代表方剂，组方中桂枝升发肝木，温经通脉，黄元御认为桂枝温散，其性与肝合，“桂枝入肝家而行血分，走经络而达营郁，善解风邪，最调木气”。鳖甲荡涤肝木郁滞所成之瘀，茯苓甘草培土利湿，砂仁理气散郁，全方以求升达气机，调和肝脾之功。

3.3 水火相济，扶阳抑阴 天上之热，君火也，地下之温，相火也。脾土不升，清阳下陷，坎水下寒，不能上济离宫之君火，君火失根，则炎上而不得收敛。故治疗上应使相火下潜以温肾水，故水火相济，肾水温则君火归根，上热自清。黄元御强调“阴易盛而阳易衰”，“阳性动而阴性止，动则运而止则郁；阳盛而生病者千百之一，阴盛而生病者尽人皆是”，力伐前人清热滋阴，阴盛则病，阳绝则死，理之至浅，未尝难知。后世庸愚，补阴助湿，泻火伐阳，病家无不夭枉于滋润，此古今之大祸也![8]在治疗上重视崇阳补火，温补肾阳，哮喘患者后期多出现畏寒肢冷，易感风寒等气阳虚弱、卫外无权的症状。“卫出于下焦”，肾阳充足，则卫外可固，邪不可干。黄元御创立“天魂汤”，方中干姜、附子、桂枝暖脾温肾，升达阳气，《长沙药解》附子条曰：“暖水燥土，泻湿除寒，走中宫而问脾，入下焦而暖肾，补垂绝之火种，续将断之阳根。”认为其入少阴而温肾水，补益阳根之药，无以易此。人参、甘草培土固中，茯苓健脾利湿，全方集温肾散寒，培补中气，升达阳气之效，为临证中扶阴抑阳之代表方剂。

4 结语

综上，哮喘虽病位在肺，其根本病机为中土虚损，升降失常，兼及他脏。《临证指南医案》云：“上下交损，从乎中治。”文章从黄元御“一气周流，土枢四象”理论重新审视哮喘的病机，以期为哮喘的临证治疗提供新的思路，优化治疗方案，改善患者生活质量。