刘沈林教授中医治疗结肠息肉经验撷粹*

张旭，韩树堂

（南京中医药大学附属医院，南京 210029）

结肠息肉是指结肠黏膜隆起并向肠腔内凸出的赘生物。当瘤体小而无并发症的情况下，多无任何症状。有症状的患者常表现为：便血、腹胀腹痛、大便习惯改变、过量肠液分泌等。本病的发生病因尚不确切，可能与感染、年龄、饮食习惯、家族遗传因素相关[1]。目前中国结肠癌的发病率呈快速上升态势，且结肠息肉-腺瘤-肿瘤的序贯演变学说已得到医学界的一致公认，约95%以上的结肠癌都是以此模式演变发展而来[2]。

近些年随着内镜技术的迅猛发展，镜下检查是诊断结肠息肉最主要的方法，内镜下黏膜切除（EMR）或剥离（ESD）息肉的微创疗法亦成为其治疗的主要方式，但镜下治疗后息肉高复发率客观存在，需定期随访内镜下复查，长此以往给患者带来经济上的负担和身体上的折磨[3]。刘沈林教授是首届全国名中医，师从国医大师徐景藩教授，受孟河、吴门医派学术思想影响较深，从事消化道肿瘤的诊疗工作已40余年，尤其在利用中医药干预结肠息肉复发、再生及恶变方面每获佳效，积累了丰富的临床经验，见解独到，造诣颇深。现将刘沈林教授治疗结肠息肉的经验介绍如下，以飨读者。

1 病因病机认识

古代医籍中明确记载息肉一词，如《说文解字》谓：“息，寄肉也。”“息”即多余、盈出之意；《灵枢·水胀第五十七篇》载：“肠覃何如？岐伯曰：寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，息肉乃生。”张景岳云：“息肉，乃恶肉之意。”但刘沈林教授认为古籍中提到的息肉是一广义的概念，其包含了结肠息肉又不仅仅止于此。根据结肠息肉的具体临床症状，现一般将其归属于中医学“肠覃”“肠癖”“肠瘤”“腹痛”“便血”“泄泻”“积聚”等范畴。目前普遍认为结肠息肉发病主要与感受外邪、饮食不节、机体正气虚损、情志内伤等有关，病位在大肠，病变的主脏在脾，涉及肝与肾。其病机特点为本虚标实，易于反复，发时多以脾虚为本，寒湿、湿热、湿浊、痰浊、气滞、瘀血等证候要素为标。寒邪侵袭、素体正虚、饮食不节等多因素均可致脾气虚损，而脾居于中焦，为气机升降之枢纽，主运化，喜燥恶湿。一旦脾气受损则运化失常，湿邪趁机侵犯，一来湿性重着黏滞阻滞气机，气机不利，腑气不畅；二来湿聚而为痰，痰湿胶浊，缠绵难解，阻碍血行则生瘀血；三来湿郁日久郁而化热，热壅血瘀。王庆其教授[4]在此基础上主张结肠息肉发病不离一个“积”字，一是寒邪侵袭，稽留血气，痹阻气化，久致为积。二是正气亏虚，易被痰湿、瘀浊等病理产物留滞，久致成积。正如《医宗必读》曰：“积之成者，正气不足，而后邪气居之。”赵智强教授[5]在此基础上提出结肠息肉发病痰、瘀、毒是最重要3个病理因素，三者蓄积机体日久，痰瘀毒滞，停留肠腑，大肠传导失司，日渐积聚所致。刘沈林教授认为：息肉的形成是内外因交杂的结果，也是正邪相搏的渐变所致。正所谓“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，正气虚损尤以脾气为著是其发病之本，六淫、情志、饮食等邪气为发病之因，湿、痰、瘀、浊、毒等正邪相争的病理产物蕴结肠腑，气血运行不畅，大肠传导失司，蓄留肠腑，日久积聚为息肉。此外，刘沈林教授强调结肠息肉为全身性疾病的局部表现，以虚实来论全身为虚，局部为实；以寒热来谈全身为寒，局部为热。全身为虚重在脾虚，其是息肉滋生的土壤；局部为实重在痰浊、湿阻、血瘀等病理产物为实，其是息肉发生的种子；故在临证治疗中，应以扶正化积为要。全身为寒重在脾虚日久，阳气虚衰，无力升清与运化，消化功能失常，致饮食水谷停滞肠腑形成局部为热的湿热之象。此外刘沈林教授认为还可以从阴阳的角度来解释，结肠息肉形成病程长、易伏令人不觉、易反复迁延难愈，从总体上讲属阴为寒；结肠息肉生长速度快，易于癌变、镜下多隆起色鲜润、治疗后易收口，从局部上讲属阳为热。

2 临证运用经验

2.1 健运脾气，邪不可干 刘教授认为结肠息肉的发生发展，脾虚贯穿始终。正所谓“百病皆由脾胃衰而生也。”《活法机要》曰：“壮人无积，虚人则有之，脾胃虚弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”《卫生宝鉴》曰：“凡人脾胃虚弱，或饮食过度，或生冷过度，不能克化，致成积聚结块。”一来脾虚为本是息肉滋生的土壤，二来血瘀、痰浊、湿阻等病理产物则是息肉发生的种子。刘教授认为只有使脾气充沛，息肉才会失去赖以生存的根基，土壤贫瘠不至于后期种子形成。《张氏医通·积聚》亦曰：“善治者，当先补虚，使气血壮，积自消也。”刘教授临证中对于结肠息肉患者补脾颇有心得，补脾当分清气血阴阳的不同，气血虚者以四君子汤、香砂六君子汤、归芍六君子汤为基础方。具体用药如：太子参、炒党参、炙黄芪、云茯苓、炒白术、炙甘草、山药、炒当归、炒薏苡仁、大红枣等。脾为湿困者加用法半夏、广藿香、苍术、厚朴、草果等化湿醒脾。中虚气滞者酌加广陈皮、江枳壳、煨木香、砂仁等调理气机。脾非阳不运，因而常于益气健脾方药中配伍温阳药（如制附片、淡吴茱萸、桂枝、高良姜、炮姜等）以温脾助运。大肠为传道之官、主津，息肉久滞肠腑，大肠传导失司，易于耗伤津液；息肉滞留易于癌变，损伤正气，阳气耗散，阳损及阴，阴常不足。因而常于健脾益气方药中酌加养阴生津之品（如南沙参、北沙参、天冬、麦冬、生地黄、玉竹、川石斛、天花粉等）以滋阴润燥。此外，刘教授强调补脾的方式当平补、运补，忌峻补、壅补。在此过程中应活用消食药物（如炙鸡内金、炒麦芽、焦山楂、焦神曲）等使补而不壅，促消化通肠腑。

2.2 通畅肠腑，祛邪化积 《素问·灵兰秘典论》曰：“大肠者，传导之官，变化出焉。”《素问·五脏别论》云：“六腑者，传化物而不藏。”“六腑以通为用，以降为顺”。刘教授认为，大肠作为六腑之一，结肠息肉的最终形成是痰、瘀、湿、浊、毒等病理产物长期积聚肠腑，肠腑不通畅，大肠传导失司的结果。治疗上法当祛邪化积，具体可细化为化湿浊、行瘀浊。所谓化湿浊，最关键的还是健脾，在此基础上更针对性的化肠道湿邪；所谓行瘀浊，亦是在扶正补虚的基础上加以活血化瘀消癥之法的运用。刘沈林教授常以自制的“健脾消癥资生汤”为基础方加减，具体药物如：炒党参、炒白术、茯苓、炙甘草、山药、生薏苡仁、陈皮、木香、当归、白芍、菝葜、石见穿、三棱、莪术。其中刘教授对白术、三棱、莪术3味药尤为钟爱。白术不仅仅是健脾第一要药，更能够助肠腑运化以祛湿。研究证实[6-7]，白术对肠道活动有兴奋调节作用，此处与助肠腑运化有异曲同工之妙。而三棱、莪术均为破血消癥药，功擅活血破血、行气消积。药理学研究也表明两者具有抑制息肉细胞生长，防止复发转移的功效[8-9]。刘教授特意强调，虽然活血化瘀消癥药物在结肠息肉的治疗上效果明显，但若患者决定短期内行内镜下息肉切除或已行内镜下息肉切除不久均不宜使用此类药物，因其有可能增加患者术中或术后出血的风险。

2.3 调达疏肝，扶土抑木 刘教授认为结肠息肉的形成某种程度上讲是肝脾双方相互作用失调的结果。肝脾相互影响，脾病可及肝，肝病亦可传脾。一方面息肉患者脾虚日久，痰浊内生，中焦郁滞影响肝气疏泄；另一方面患者肝气郁滞，疏泄失职，横逆乘土，或气郁化火而致脾不健运。因此脾需肝气条达方能运化有常，而肝赖脾化水谷精微供养疏泄方有度。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》提出：“见肝之病，知肝传脾。”《素问·宝命全形论篇》云：“土需木疏，土得木而达。”刘教授指出，结肠息肉患者治疗过程中补脾土的同时一定要调肝抑木，使肝脾任何一方不至于太过或不及，保证中焦升降有序，阴阳气血平衡。肝体阴而用阳，调肝本质上是养肝阴而用肝阳。刘教授在临证过程中常以逍遥散、四逆散为基础方加减，具体药物如：柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、陈皮、枳壳、乌梅、甘草。其中柴胡顺肝木，调肝性；当归、白芍养血柔肝，养肝体畅肝用；乌梅、甘草等酸甘化阴。

2.4 酸苦辛法，活用经方 “酸苦辛法”是刘沈林教授在运用经方乌梅丸加减治疗结肠息肉患者每获奇效后特色化提出的。乌梅丸是张仲景治疗厥阴病吐蛔腹痛的一首经方，药物组成是乌梅、黄连、黄柏、人参、当归、附子、桂枝、蜀椒、干姜、细辛。刘沈林教授认为，该方配伍有三大特色：1）酸苦合法：乌梅之酸和黄连之苦寒相合，既敛酸柔肝，又燥湿清热。2）寒温并用：既配干姜、附子辛温助阳，又伍黄连、黄柏苦寒清泄。3）寓泻于补：全方大部分药物以消导祛邪为主，佐少部分药物如人参、当归补气调血。刘教授临证常取乌梅丸之意但并不拘泥，独创黄连配干姜，附子配大黄两组药对，功效温阳暖脾，清泄湿热。苦寒与辛温配伍，一来防苦寒太过，戕伤脾胃阳气；二来防辛温燥烈，助热生火。两者相互制约，相反相成，相得益彰。《本草求真》曰：“乌梅，酸涩而温，入肺则收，入肠则涩……入于死肌、恶肉则除，刺入肉中则拔。”可见乌梅有消除息肉作用，现代药理学研究亦有证实[10]。经长期临证观察疗效后刘教授建议，治疗时要注重乌梅的用量及用法，因其对结肠息肉病变能起到很好的控制和治疗作用。乌梅量少重在收涩，可止泻；量大偏于润燥，可通便；醋制可引药入肝经，既增强收涩之效，又理气止痛；炒炭用则止血力强。

2.5 独辟蹊径，从肺论治 刘教授指出，临证过程中当遇到结肠息肉患者辨证不明或多次治疗无明显效果的时候，最重要的一点是保持肠腑通畅。由此，刘教授独辟蹊径特色化的提出从肺论治保持肠腑通畅，理论基础是肺与大肠相表里。从生理上讲，肺通调水道、主行水，为水之上源，而大肠主津。肺的正常运作津液方能布散，大肠得以濡润，两者共同参与代谢，使肠腑无水湿停留之忧，无津枯液竭之患，保证了肠腑通畅。此外，本病脾虚为本，湿、痰、瘀、浊等病理产物蕴结肠腑为标的病机均离不开肺之功能的正常，这也为从肺论治结肠息肉提供了一定的可行性。刘教授临证过程中从肺论治结肠息肉患者均是在健脾的基础上，健脾与理肺相结合，补脾肺气虚，通降胃肠气滞与秽浊，润肠腔光滑。临证过程中刘教授常以黄芪、白术、枳实、厚朴、大腹皮、莱菔子、当归、瓜蒌、杏仁、桃仁、虎杖等药配伍加减，其中黄芪、白术补脾肺之气；枳实、厚朴、大腹皮、莱菔子疏导胃肠气机；虎杖泄浊，降泄肠腑积滞；当归、瓜蒌、杏仁、桃仁润肠通便。

2.6 整体审查，病证结合 刘教授认为，结肠息肉在治疗上要整体与局部并举，不可单单的局限在局部息肉层面，调整患者整体状况使机体的免疫能力最大化亦必不可少。此外，刘教授强调结肠息肉的治疗一定要遵循辨病与辨证相结合的方式。辨病实则上是靠肠镜的检查，明确息肉的具体部位、大小、数量及活检后的病理类型，从而得出初步的诊断和病情的评估。辨证主要通过望、闻、问、切手段初步掌握四诊资料，并根据病情全面分析、准确辨证分型，最后选择最佳的组方用药方案进行个体化治疗。刘教授主张辨证时要因人因时制宜。对于身强体硕者，治疗用药上配伍攻邪药种类可偏多、量偏大；体弱正虚者，攻邪药物一两味已足，且用量要轻。息肉早期，治疗上以攻邪化积为重；病至后期正虚邪恋，扶正固本、调节阴阳平衡才是合理之法。总的来说，辨证是在辨病的基础之上，只有先通过辨病评估息肉的具体性质辨证才有进行的意义，只有通过辨证方能使息肉的治疗更具个体化、细致化、准确化。

2.7 衷中参西，以中为要 刘教授认为中医药对结肠息肉的治疗有着无可替代的优势，中医药辨证论治结肠息肉效果显著，可弥补西医内镜下息肉切除后反复发作再生的不足。此外，刘教授主张在中药治疗的前提下酌情运用肠道菌群调节剂这类西药可促进病情、增强疗效、防止癌变。有研究指出[11-12]，中药有效成分被肠道菌群代谢后，易产生出较强药理活性，增强疗效。钱麟[13]清楚说明了肠道菌群与中药两者之间存在良性的双向调节作用。张影茹等[14]明确阐明了肠道菌群失调状况下有害菌可通过损伤肠上皮细胞、产生有毒代谢物、引起炎性反应等多种方式促进结直肠癌的发生。因此刘教授临证用药上多以中药为主，西药为辅，中西医药有机结合。

3 典型病案

患者男性，50岁，2019年9月12日初诊。

患者诉大便性状改变3年余。3年前患者无明显诱因开始出现大便性状改变，间断发作，大便每日行3～4次，无腹胀腹痛，无黏液脓血，无里急后重。患者未予重视行结肠镜检查，仅至当地社区卫生院予复方谷氨酰胺肠溶胶囊（谷参）2粒，每日3次+双歧杆菌四联活菌片（思连康）3片，每日3次间断口服1年调节肠道菌群，效果不显。2年前为求进一步诊治至江苏省中医院内镜中心行结肠镜示：结肠多发息肉。因息肉均较小，发现后即行内镜下切除。1年前患者复查结肠镜示：结肠多发息肉。病变部位多为新发，之前内镜下切除后部位多呈现疤痕，少数部位息肉复发增生，当即行内镜下切除。今就诊前患者刚复查结肠镜示：结肠多发息肉。内镜下可见多发新的病灶，息肉数十枚，最大1cm×1.2cm，本次未行内镜下切除。患者肠镜下息肉屡摘除屡长，摘而不尽，愁苦万分，今遂至刘教授门诊寻求中医治疗。刻下：患者神清，精神可，大便不成形，每日行4次，夹杂中等量黏液，肠鸣矢气，腹胀微痛，畏寒喜暖，但胸中时有烦热，纳寐差，小便正常，近期体质量未见明显增减。舌质偏红、苔薄黄腻、脉细弦。中医诊断：肠覃（寒热错杂证）；西医诊断：结肠多发息肉。治宜寒热并调，通腑行气。方取乌梅丸加减。处方：炙乌梅30 g，川黄连3 g，炒黄柏10 g，制附片 5 g，肉桂（后下）3 g，干姜 3 g，炒党参 10 g，当归10 g，陈皮 6 g，木香 6 g，槟榔 10 g，莪术 10 g，炒僵蚕10 g，败酱草30 g，炙甘草3 g。14剂，每日1剂，分两次水煎服。

2诊：2019年10月8日，药后患者大便渐成形，便次减少基本维持在日行2～3次，腹部胀痛好转，胸中烦热未作，黄腻苔渐化，食欲改善。上方增炒党参量至15 g，余不变，守方继进。

3诊：2019年11月7日，药后患者大便基本成形，每日行1～2次，腹部胀痛及畏寒喜暖症状未见，黄腻苔转为薄白腻苔，舌边见有齿痕。上方减败酱草量至15 g，加生山药、炒薏苡仁各15 g，余不变，守方继进。

4诊：2019年12月29日，药后患者大便成形，质软通畅，每日行1次，无腹胀腹痛，纳寐佳。复查结肠镜示：结肠多发息肉。未见新发病灶，息肉仅剩3 枚，最大 0.5 cm×0.5 cm。嘱患者守方继进，调畅情志，规律生活，清淡饮食，1年内复查结肠镜。

按语：本案患者因“大便性状改变3年余”为主诉就诊，结肠镜检查示多发性息肉先后两次行内镜下摘除，但屡摘不尽，症情控制不佳，长此以往癌变风险大。刘教授长期临证总结得出，对于结肠多发息肉内镜下切除效果不理想的情况下，以乌梅丸为主方加减化裁，抑制息肉生长效果确切。患者就诊时既有腹部畏寒喜暖、纳差等脾运失常致脾阳不升的征象，又有胸中烦热、舌红苔黄腻等湿热蕴结的表现，辨证为寒热错杂证，法当健脾化湿、寒温并用、虚实同调、通腑行气，是“全身为寒，局部为热”的具体应用体现，方选乌梅丸加减。方中重用乌梅，酸涩收敛消瘤；黄连、黄柏配伍肉桂、制附片、干姜，既苦寒清泄，又温运脾阳；党参、当归补气养血，扶助正气；陈皮、木香、槟榔行气导滞畅腑；莪术、败酱草、炒僵蚕散结消瘀化积。2诊时患者诸症渐好转，此时增党参量意在进一步扶助正气，巩固疗效。3诊时患者胸中烦热未作，腹部畏寒喜暖未见，黄腻苔渐转为白腻苔，边有齿痕，说明寒热共平，阴阳共济，但湿邪未尽而脾气亏甚，此时减败酱草量意在降低清热之力，增生山药、炒薏苡仁意在增强健脾祛湿之效。刘教授认为此时当在原方的基础上加强健脾化湿之力以乘胜追击，涤荡余邪，补助正气。诸药相合，4诊时症状几乎消除，复查结肠镜结果喜人，未见新发及恶化病灶，续方巩固疗效。

4 总结

刘教授认为，中医在结肠息肉治疗方面有着独到的优势，其根源还是在于对本病病机的精准把握，即脾虚为本，湿、痰、瘀、浊、毒等病理产物为标，大肠传导失司蓄留肠腑。治疗上以健脾、化积、通腑为要，配伍时侧重疏肝理肺。当遇内镜下摘而不尽及难治性息肉患者，临证时要开拓新思路，在精准辨证的前提下活用经方乌梅丸进行加减化裁，整体调治，必会有意想不到的临床疗效。