基于《上古天真论》探析薄型子宫内膜月经过少

杭红霞，周欣 ，贺丰杰

1陕西中医药大学，陕西咸阳，712046；2陕西中医药大学，陕西咸阳，712046；3陕西中医药大学附属医院，陕西咸阳，712000。

近年来，伴随宫腔操作、药物的使用、女性各方面压力的增加使月经病发病率不断增高、年龄覆盖面变宽，且常引起年轻女性不孕，治疗难度不断增大。据临床统计，月经病中月经过少更为常见，月经是子宫内膜功能层周期性的脱落所致，因此薄型子宫内膜是引起月经过少的一大病因。有研究认为子宫内膜厚度≤6mm为薄型子宫内膜，还有研究将子宫内膜厚度≤8mm做为薄型子宫内膜的诊断标准[1]，目前对于薄型子宫内膜的诊断阈值尚无临床共识。月经过少指月经周期正常，而经量明显减少，每次量不超过5ml，或行经2天即干净，甚或点滴即净者[2]。通过临床跟师学习、观察，研读《上古天真论》“女子七岁—女子七七”，结合中医阴阳基础理论，对临床中薄型子宫内膜月经过少的病机及治疗稍有见解，现将其论述如下。

1 基于《上古天真论》探析女子月经本质

《上古天真论》中“……二七而天癸致，任脉冲，太冲脉盛，月事以时下，故有子……”这一著名理论对女性的生、长、壮、老、已均具有很强的临床指导性，其中“女子二七而天癸致，任脉充，太冲脉盛，月事以时下，故有子”和“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”直接提及女性生殖系统，尤其是以“女子二七”中认为女性月经按时来潮归功于任脉和冲脉的充盛，对此，笔者发现该条文中并未提及“阳脉之海”之督脉，其中道理令人深思。

中医学认为月经是女子全身脏腑功能正常、气血旺盛、经络通畅、胞宫定期藏泄的生理现象[3]。《上古天真论》中将女子月经称之为天癸，明.张景岳《类经》中“夫癸者，天之水，干名也。…故天者，言天一之阴气耳[4]。”因此，天癸指天干中的癸水，多指元阴、阴精；其次，《上古天真论》中“天癸致，任脉充，太冲脉盛，月事以时下”认为天癸是任脉充、太冲脉盛的结果，而其中的“任脉”为“血海”、“十二经脉之海”，“冲脉”乃为“阴脉之海”，二者在中医阴阳理论的范畴中均属于“阴”；再者，《上古天真论》中关于女子月事并未提及阳脉之海督脉，根据中医基础理论探析可知，其督脉并非与女子月事无关，而是为了更加突出阴精对女子月经的重要性，因为人体各脏腑组织生理功能活动的正常运行均离不开阳气的温煦、推动与调控，而督脉为“阳脉之海”，其功能正常，可推动血液运行，助月经按期而至；此外，血液为月经的本源，为月经来潮的基础物质，血液本属阴血。由此可进一步认为阴精乃为月经之根本。

2 阴长为月经的始端

中医学认为，月经周期是阴阳周期性消长转化的结果，体现在天癸的至与竭，并且将一个月经周期划分为经后期、经间期、经前期和月经期。经后期，胞宫藏而不泄，阴血渐生，为阴长，人体各脏腑开始充盛天癸；经间期，重阴转阳，呈氤氲之候；经前期，阴阳皆长，使胞宫气血充盛，为经期做准备；月经期，胞宫泄而不藏，阴血下行，月经来潮。广义来说，前三期均为月经期之经血来潮做准备，前期精血充盛，气血调和，此为月经按期而至的重要保证。

现代医学表明月经是女性生理状态下卵巢周期性变化，其分泌的激素作用于子宫，使子宫内膜周期性的脱落及出血所致，而子宫内膜有功能层和基底层，此时形成的月经指子宫内膜功能层的脱落。现代医学将整个月经周期的子宫内膜变化分为增殖期、分泌期和月经期，而子宫内膜的生长主要依赖于增殖期卵巢分泌的雌激素对子宫的作用，根据月经周期的时间段，增殖期对应于中医学月经后期的“阴长”期，因此探析可知“阴长程度”直接影响子宫内膜的增生以及增殖期卵子及卵泡的发育，若此期“阴长不及”，导致薄型子宫内膜的发生，可临床中表现为月经过少，因此可以认为“阴长不及”就是临床中“薄型子宫内膜”月经过少的症结所在。

3 基于《上古天真论》论治调经应“全阴后阳”

薄型子宫内膜为月经失调的一大病因，包含在子宫内膜的发育异常之中，分为继发性薄型子宫内膜和原发性薄型子宫内膜。已有报道雌激素水平及作用不足、PCOS、子宫内膜创伤、子宫内膜血管生长缺陷等均可导致子宫内膜变薄[5]，同时有研究指出,薄型子宫内膜的病理生理特点是子宫内膜增生障碍，对刺激无应答，间质的血管受损缺乏，子宫动脉的高血流阻抗(子宫动脉下肢的位置过低)，终形成难治性的薄型子宫内膜[6]。但是迄今为止，薄型子宫内膜病因病机、诊断治疗尚未有明确的标准，现代医学治疗该病主要采取激素、其他激素类药物、改善子宫内膜血流药物、富血小板血浆、神经肌肉电刺激及盆底肌的锻炼和利用再生医学等进行治疗[7]，均能从一定程度上促进子宫内膜增生。有专家研究用生长激素灌注宫腔可增加子宫内膜腺体及血管的数量，对薄型子宫内膜治疗有一定意义，但目前缺少临床实践性[8]。此外，近年来发现己酮可可碱、维生素E、西地那非、粒细胞集落刺激因子等对薄型子宫内膜的治疗也有一定疗效[9]，但其治疗效果有待考究。因此，薄型子宫内膜的诊治仍然是一大难题。

传统医学中并没有发现对薄型子宫内膜有明确记载。但近年来中医药对于治疗薄型子宫内膜做出了很多努力, 而中医人发现治疗该病很难达到现代医学激素疗法那样游刃有余，但其作用却是毋庸置疑的。《上古天真论》：“……女子二七而天癸至, 任脉通, 太冲脉盛, 月事以时下……”体现了“任通冲盛”对与女子月经的重要性，而薄型子宫内膜的典型症状就是月经过少。且上文中得出阴精为月经之根本，阴长为月经之始端，由此可见，子宫内膜增生不及所致月经过少主要因阴精不足、无以助内膜生长所致，女子阴精不足，无以化生血液，冲脉和任脉无以冲盛，可首当其冲表现为女子月经过少甚至闭经，故在治疗上可以“滋阴”为重点。其次通过研读“阴阳鱼太极图”，将其与女子月经周期结合探析可知，阴阳的消长并非单独存在，阳长是在阴长基础上的阳长，月经后期的子宫内膜增殖期为阴长期，在氤氲期之后的分泌期为阳长期，“孤阴不长、独阳不生”，且月经本为阴血，因此在阳长期亦不可忽略滋阴的治疗原则。所以子宫内膜分泌期的出现是建立在增殖期的基础上的，没有良好增生期子宫内膜，无言良好分泌期子宫内膜，二者并非完全独立存在的，“子宫内膜分泌不良”往往基于增生不良。可得出在整个月经周期中，增殖期滋阴为必然，分泌期加以温阳，但依然滋阴；此外，根据阴阳基本理论及古代医家思想可知，阴阳为一个整体，阴阳互根互用，阴中有阳，阳中有阴，二者虽为对立，实则统一，因此在治疗上滋阴派与温阳派殊途同归，只是二者的侧重不同。且女子本为阴体，以血为用，因此在治疗女性疾病过程中，更应该重视阴血，重在滋阴。总之，在治疗薄型子宫内膜月经过少调周过程中应该遵循全阴后阳的治疗原则。

4 全阴后阳理论与现代医学的激素序贯疗法

现代医学使用药物治疗薄型子宫内膜月经过少常选用雌孕激素序贯疗法，即人工周期疗法，将雌孕激素序贯使用，生理性的雌孕激素均由卵巢分泌，雌激素促进子宫内膜增殖和脱落，其利用人体的反馈调节系统还可诱发垂体-卵巢生殖轴的改变；孕激素用于转化内膜，增强内膜的分泌作用，介导蜕膜的生长和黏附分子的表达，整个周期中雌孕激素共同调控月经的来潮。近年来，以雌二醇或雌二醇地屈孕酮为代表的雌孕激素序贯复合制剂逐渐成为激素补充干预的主要药物[10]，并且在临床上取得了很好的疗效。

传统医学认为，一切世间万物均可划分为阴阳，阴阳学说既是一种宇宙观，又是一种方法论，《素问·宝命全形论篇》言：“人生有形，不离阴阳。” 因此，雌孕激素亦可通过其各自的功能与特性将其分别归属于阴阳的范畴，首先，从生理上来说，雌激素促进子宫内膜的增生，它在调理月经周期时，常用于增殖期，甚至全周期，增殖期对应于中医划分的月经周期中的阴长期，因此可理解为，雌激素同滋阴药物性质即作用相似，可促进阴血生长，促进血液化生，其符合阴阳之中阴性物质的特性，孕激素促进子宫内膜分泌，促进胎儿的生长发育，它在调理月经周期过程中常用于分泌期，对应于中医划分的月经周期中的阳长期，可将其理解为与温阳药物性质及作用类似，其促进气血运行，为月经期经血下行做准备，其属于阴阳之中阳性物质的特性；其次二者在调理月经周期的过程中相互依存，如果没有雌激素促进子宫内膜的增长，子宫内膜未增长至一定的厚度，即使用孕激素促进其分泌，其月经量也比较少，对子宫内膜损害较大，这样的序贯疗法同样也符合了阴阳互根、阴阳转化、重阴必阳等阴阳理论，阴长期促进子宫内膜生长，阳长期在阴长的基础上进一步促进其生长、转化；其次，国医大师夏桂成教授的月圆运动生物钟节律学说认为：经后期阴长为主，经间期为重阴转阳，经前期重阳，夏桂成教授同样也认为雌激素属阴，孕激素属阳，雌孕激素的周期性变化正与夏老的月圆阴阳运动节律所吻合[11]。因此基于以上理论，在治疗薄型子宫内膜月经过少时，在中医方面采用的全阴后阳治疗原则，即全周期滋阴，后半周期加以温阳，该治疗原则与现代医学中的用雌孕激素序贯疗法治疗薄型子宫内膜月经过少的治疗方法不谋而合，且在临床选方用药时结合该治疗原则已取得了良好疗效。

5 讨论

近年来，临床中月经过少的患者不断增加，而且因人工流产、宫腔操作所致的月经过少短期痊愈比较困难，基于《上古天真论》“女子二七……女子七七”理论，结合临床跟师学习，探析得出，在临床中因子宫内膜薄而引起的月经过少治疗过程中应该重视滋阴，而月经本为周期性的生理现象，故在治疗过程中应重视其周期性，调周过程中因遵循全阴后阳，现在医学常用的雌孕激素序贯疗法与该理论不谋而合，因此在临床上治疗薄型子宫内膜所致月经过少时，可以将雌孕激素序贯疗法与中医以辨证论治为主，以全阴后阳理论为原则结合使用，以期待更好的提高临床疗效，体现了中西医结合的治疗特色。目前中医药对于薄型子宫内膜所致的月经过少并未形成统一的辨证分型, 循证医学证据尚不足, 治疗上也有一定的局限制性，所以更需要我们在临床及实验中不断探索、不断总结，更好的解除患者之病痛。