咽喉反流与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征相关研究进展

谢冬雪，张淑君

（承德医学院附属医院耳鼻喉科，河北承德 067000）

咽喉反流性疾病（laryngopharyngeal reflux disease,LPRD）与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS）均是耳鼻喉科常见的病种，既往多项研究证实，咽喉反流(laryngopharyngeal reflux，LPR)与OSAHS两者间关系密切。LPR已成为OSAHS患者常见症状之一。本文就LPR与OSAHS相关最新研究进展进行综述，以期为疾病的临床诊治提供新思路。

1 LPRD与OSAHS相关性研究

LPRD是指胃内容物（如：胃酸、胃蛋白酶等）反流至食管上括约肌以上咽喉部位所引起的组织损害，临床表现为声嘶、慢性咳嗽、频繁清嗓或咽异物感等。OSAHS是以睡眠时反复出现上气道塌陷阻塞引起呼吸暂停和低通气为特征，其严重程度主要通过睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)及最低血氧饱和度(SaO2)来衡量。既往研究发现，OSAHS患者中同时有LPR的比例可高达63.9%，二者具有较高的共患性[1]。Caparroz等[2]通过反流症状指数（RSI）量表和反流体征指数（RFS）量表调查发现，OSAHS患者中LPR的发生率为64.3%。Altintas等[3]用同样的方法发现，OSA患者LPR的发生率为40.3%。但OSAHS的严重程度与咽喉反流的相关性，目前仍存在争议。Lee等[4]对88例OSAHS患者进行研究，结论是OSAHS的严重程度与LPR无明显相关性。而Elhennawi等[5]得出了不同的结论，他们对62例OSAHS患者进行评估，发现重度OSAHS患者中反流症状指数量表的结果平均值大于13分，此外，重度OSAHS患者夜间LPR的发生率明显大于轻度OSAHS患者。

2 LPR的诊断

LPR诊断的金标准为多通道腔内阻抗（MCII）和24h双探头咽喉食管pH检测[6-8]，但因其为有创检查，且存在价格昂贵、不易应用等缺陷[9-10]，未被广泛应用于临床。LPR的诊断目前可基于Belafsky等人开发的两个有效问卷，即咽喉反流症状指数量表(reflux symptom index, RSI)及咽喉反流体征指数量表(reflux finding score, RFS)的间接测试评分[11-12]。郑杰元等[13]对中文版RSI量表的信度、效度及临床价值进行了评估，证实RSI量表与24h双探头pH监测有中度一致性，可用于LPR的临床初步诊断和治疗效果的初步评估。

RSI由患者根据自身症状（声嘶或发声障碍；持续清嗓；痰过多或鼻涕倒流；吞咽食物、水或药片有阻塞感；饭后或躺下后咳嗽；呼吸不畅；烦人的咳嗽；咽喉异物感；烧心、胸痛、胃痛）自主填写，共9项，每项0～5分，最低0分，无症状，最高45分，RSI≥13分可认为存在咽喉反流。RFS是根据喉镜表现（假声带沟；喉室消失；杓会厌皱襞红斑／充血；声带水肿；弥漫性喉水肿；后联合增生；肉芽肿；喉内黏稠黏液附着）由医师填写，共8项，最低0分，最高26分。RFS≥7分表示患者有95%可能性患有咽喉反流。

3 LPR与OSAHS的发病机制

既往多项研究证实，OSAHS与LPR在病理生理上存在相互促进的机制。Eskiizmir等[14]针对OSAHS与LPR的相关发病机制提出了可能存在恶性循环的假说，即呼吸事件的发生导致呼吸努力度增加，可促进LPR事件的发生，咽喉反流可通过反流介导的炎症反应促进呼吸事件的发生。炎症反应一方面导致咽喉部黏膜水肿、增生，从而使上气道狭窄，进而与呼吸事件发生相关；另一方面, 可使咽喉部黏膜中维持气道张力的感受器功能下降或损坏，继而影响呼吸。国内曲玥等[15]对OSAHS与LPR两者间可能的发病机制进行了总结，认为呼吸事件引起的胸腔负压的变化可导致反流的增加，而反流物造成的咽喉部黏膜损伤、水肿也可导致OSAHS的加重，进一步证实了恶性循环假说。除此之外，微觉醒可能是OSAHS与LPR相关联的又一影响因素。Jaimchariyatam等[16]通过研究发现，觉醒或微觉醒后发生的食管括约肌一过性松弛同样与反流的发生关系密切，甚至在反流中起更为重要的作用。除上述机制外，也有证据表明，OSAHS患者的食管功能可能存在改变。对此，Qu等[1]对36例OSAHS患者进行分析，其中无LPR的OSAHS患者13例（36.1%），同时有LPR与OSAHS的患者23例（63.9%），并设立10名健康人作为对照组，得出了在吞咽过程中，OSAHS组和对照组的液体吞咽速度(OVL)和下食管括约肌松弛百分比(LES)发生了重要变化的结论。另一个需要注意的是，Laohasiriwong等[10]对93名成年中年患者进行了一项前瞻性队列研究，以观察EER(食管外反流)是否与OSAHS患者的睡眠质量相关。他们得出的结论是：失眠、嗜睡症和睡眠质量与EER指标有关，支持睡眠中断可能与EER有关。

4 LPR与OSAHS的共同危险因素

肥胖可能是OSAHS与LPR的共同危险因素。Xavier等[17]对74例OASAHS患者进行评估，将其分为两组：肥胖组和非肥胖组，发现89%的受试者存在LPR，并且LPR在肥胖组的发病率更高。Rodrigues等[18]研究了105例OSAHS患者，采用类似的分组方式，得出身体质量指数（BMI）越高，LPR的临床参数值越高的结论。

5 LPR与OSAHS的治疗

OSAHS与LPR共患率较高，因此，在治疗上二者也存在着协同性，在治疗其中一种疾病的同时，对另一种疾病有着明显的缓解效果。目前，主要治疗方案包括非手术治疗（无创气道正压通气治疗、口腔矫正器治疗、药物治疗）、手术治疗以及一般治疗。

5.1 非手术治疗

5.1.1 无创气道正压通气治疗(continuous positive airway pressure, CPAP) 是内科治疗中最有效的方法，其原理是通过一定压力的机械通气，使患者的上气道保持开放状态，保证睡眠过程中呼吸通畅。Tawk等[19]研究发现，CPAP的使用可明显降低伴有LPR的OSAHS患者的食道酸暴露时间和反流发生次数。Green等[20]对181例患者进行随访后发现，伴有LPR的OSAHS患者在使用CPAP后，反流频率的改善率高达48%，并且CPAP的压力与反流症状改善程度成正相关。

5.1.2 口腔矫正器治疗 是指在睡眠时佩戴特定的口内装置，将下颌向前牵拉，以扩大舌根后气道，从而达到改善通气的目的。国内张小萍等[21]对46例OSAHS患者干预前后的数据进行分析后发现，干预6个月后，受试者的RSI多个分项（持续清嗓、痰过多或鼻涕倒流、呼吸不畅或反复窒息发作、咽喉异物感）以及RFS分项（喉内黏液附着、弥漫性喉水肿）评分较干预前显著降低，认为口腔矫正器治疗在显著缓解OSAHS症状的同时，也可改善LPR的症状。5.1.3 药物治疗 目前, 药物治疗主要应用质子泵抑制剂(PPI)及胃肠动力药。PPI可以通过减少胃酸的分泌，抑制H+-K+-ATP酶的产生, 从而减少胃酸对食管以及咽喉部黏膜的刺激；而胃肠动力药则通过加快胃肠道的蠕动, 加速胃内容物的排空，从而减少胃酸的反流，最终达到治疗的目的，两者联合应用治疗，能更有效地减轻食管以及咽喉部黏膜的炎症反应，从而更好地改善通气。陈姗等[22]分析了20例伴有LPR的OSAHS患儿在应用抗反流药物治疗后的数据，他们的结论是抗反流治疗对并发LPR的OSAHS有疗效，但抗反流药物治疗常不能完全缓解夜间反流症状。

5.2 手术治疗

目前，采用的主要手术方式是低温等离子辅助下改良悬雍垂腭咽成形术。针对手术治疗OSAHS合并LPR患者的疗效，齐智伟等[23]通过比较42例合并LPR的OSAHS患者术前、术后的PSG结果、RSI、RFS及24h食管pH监测结果，得出结论：中、重度OSA合并LPR患者采用手术治疗，不仅可以减轻气道狭窄阻塞，还可以改善LPR的症状和体征。

5.3 一般治疗

除上述治疗方法外，锻炼、减肥、戒烟酒、侧卧睡眠、良好的睡眠及生活习惯同样不容忽视。

6 结语

综上所述, OSAHS与LPRD在机制与治疗方面都存在相关性，并受BMI影响，BMI值越高，咽喉反流程度越重，OSAHS的AHI值越高，SaO2值越低, 但OSAHS的严重程度与LPR的程度是否相关，仍需大量的数据进一步证实。此外，在LPR的诊断方面，目前多采用RSI、RFS评分量表，但因其受主观意识影响较强，结果仍旧存在较大争议。可信度高、价格便宜、操作方便的检测手段依然是当前亟待解决的问题，因反流物的主要成分是胃酸和胃蛋白酶，通过检测咽喉部胃蛋白酶的表达程度来反映LPR的情况或许对临床诊断LPR有帮助。