一例急性脑梗死患者静脉溶栓后的个性化护理

田慈，李巍，丁慧芳，汪敏

(中国人民解放军第305 医院,北京 100017)

0 引言

近20 年来,全球人类对于脑卒中的负担逐步增加,我国已经成为全球脑卒中患者发病率和死亡率最高的国家之一[1]。2014 年我国患有急性脑梗死的人群发病率远远超过患有心血管、肿瘤和其他慢性血管疾病的人群发病率[2],急性脑梗死成为中国居民患病的首要风险因素,也成为脑卒中最常见的致死类型[3]。重组药物组织型纤溶酶原细胞激活剂(Recombinant Human Tissue-type Plasiminogen,Actilyse,rTPA)静脉溶栓治疗药物是目前唯一已经被美国国家食品与卫生药物工业安全理事会(FDA)长期研究和试验证实治疗缺血性脑卒中最有效的治疗药物,被国内外各种临床指导广泛推荐[4-5],可有效降低癌症患者死亡率及其致残率,提高疾病患者的生存率和康复率。新治疗指导书中特别推荐两个治疗时间目标,应该分别设置以DNT(即从就诊时间到主动静脉溶栓的持续时间)和ONT（从发病到主动静脉溶栓时间）作为目标。首要目标DNT 是长时间溶血目标也就是50%以上的患者在60min 内至少可以连续进行一次静脉滴注溶栓[6]。患者一旦出现躯体一侧的偏瘫、说话不清楚或者口角歪斜等急性心肌脑梗死的临床症状,应该立即到医院就诊。因此,常态下护士要熟练掌握溶栓用药,定期对溶栓用药情况进行检查维护,以便在溶栓时大大缩短患者用药的时间，更好地护理患者。调查显示[7]个性化的护理和干预措施可以提高 rt-PA 静脉溶栓治疗的效果,促进患者早日恢复。

1 病例介绍

患者，女，82 岁，2021 年3 月6 日中午吃饭后，自觉不适。午睡后大约14:30 家属观察到患者反应迟钝，不能言语表达，右侧肢体运动乏力，无恶心、呕吐。来我院急诊就诊，行头颅CT 示多发脑梗死，并行新型冠状病毒核酸检测、流行病学调查符合收治入院指征，收入神经内科。神经系统检查：昏睡，混合性失语，双眼向左侧凝视。右侧鼻唇沟变浅，可疑球麻痹，右侧肢体肌力0 级，存在局灶性神经系统缺损，症状持续超过1h 没有缓解。患者既往心房纤颤疾病病史、高血压疾病史，监测的最高血压为220/110mmhg，目前按医嘱口服拜新同，代文对血压进行控制，但是监测血压值仍然偏高。初步诊断①急性心脏脑梗死；②心房纤颤；③高血压疾病2 级(高危)。入院时的生命症状体征:平均体温:36.8℃，脉搏:77 次/min，呼吸23 次/min，血压:163/102mmHg。血常规示中性粒细胞百分比80.5%↑、血小板容积0.296%↑、淋巴细胞计数0.9510E9/L ↓、C 反应蛋白6.7mg/dl ↑、血液分析:实际氧的水平压78mmHg ↓、实际血液ph7.47 ↑、实际二氧化碳水平压36mmHg、血浆中的标准碳酸氢盐26.7mmol/L、全血中残留剩余的乳酸2.3mmol/L、乳酸0.5mmol/L、钠132mmol/L ↓、凝血系列示出的血浆纤维蛋白原498mg/dL ↑、血浆d-二聚体定量950ng/mL ↑、急诊系列示肌酸激酶26.0U/L ↓、葡萄糖8.16mmol/L ↑、高敏肌钙蛋白I18.30pg/mL ↑、钙2.09mmol/L ↓、胆碱酯酶4.4ku/L ↓、丙氨酸氨基转移酶44.6u/L ↑、天冬氨酸氨基转移酶52.4u/L ↑、钠133.2mmol/L ↓、B 型钠尿肽846.8pg/mL ↑。医生与患者家属沟通后，立即进行rt-PA 静脉溶栓治疗，溶栓成功。因为该病例严重，患者在术后一周发生了一次大面积的急性脑梗死，术后1 周内由于右侧脑内膜水肿而逐渐病情加重，导致急性脑疝气的再次出现，经过了多次个性化手术治疗与精心护理，患者16d 后院内复查各种诊断指标恢复正常，无任何并发症出现。3 月22 日主任查房，患者精神状态良好、病情平稳，与家属沟通后患者转入养老机构。

2 常规护理

2.1 专科护理

2.1.1 溶栓前的感染防治与护理

在运送患者途中应立即启动溶栓前绿色通道,患者处于平卧位,随身配备心电监护仪,持续吸氧4～6L/min,以有效地提高体内血氧量和饱合度，同时向其家属讲解静脉溶栓治疗的重要性和相关风险。急诊室的护士为患者迅速建立两条静脉通道,均采用林华的静脉留置针,为保证抢救成功,一套针选择在患者肘正中静脉,一套针选择在患者手背静脉穿,确保患者在出现病情变化时及时输注药物以及补液治疗。抽取血标本及测量血糖,溶栓小组护士与急诊科护士进行详细交接。提前遵照住院医嘱准备好各种溶栓应急护理抢救必备药物如丁苯肽、瑞西阿舒伐他汀、硝苯地平、尼莫地平等、辅助器材如呼吸机、吸引治疗设备、除颤仪、起搏器等,以及应急抽血压力测试、NIHSS 抽血评级压力测量表、溶栓患者抢救知情同意书等。改变先前抢救物品分散杂乱的管理格局,方便取用,提高效率。护士按照院内应急工作管理规定进行应急处理,缩短了院内检查处理的工作时间,提高了紧急抢救的有效成功率。

2.1.2 溶栓中的治疗与护理

在获得家属认可并同意溶栓后,由护士前往药房取剂量药后,在神经内科对患者进行静脉溶栓的处理。溶栓前测得患者美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS评分为17分,遵医嘱给予爱通立(rt-PA)7.5mg静脉注射,另外64.5mg 微量泵输入,在溶栓治疗过程中,护理团队加强对溶栓的监测,预防各种并发症的出现,以提高治疗效果。1h 溶栓完毕后,神经内科医生对患者再一次进行NIHSS 评分为16 分。2h内护理团队每15min 对患者进行1 次血压监测和神经机能评估；然后1 次/30min,持续6h；以后1 次/h 直到术后24h,静脉溶栓24h 后行头颅CT 检查，结果显示左侧大脑大面积脑梗,无新发脑出血，予以抗血小板、降血脂、改善脑供血。

2.1.3 溶栓后的预防与护理

(1)出血是多数急性脑梗死患者静脉溶栓后的主要并发症,尤其是颅内大量出血,可直接造成患者的死亡,护理团队需要特别警惕消化道和颅内大量出血,工作中尽量减少吸痰、穿刺以及一切易引起身体出血的护理操作。同时密切监测血压,溶栓治疗后24h 内将患者血压控制在180/105mmHg 以下,若有异常及时报告医生,给与处理。

(2)经鼻导管给氧,供氧量为2～5L/min,以增加心肌氧的供给,减轻缺血和疼痛突发事件的发生。研究表明[8]鼻导管比普通吸氧面罩更牢固、更舒适,且压迫感弱,若在血氧饱和度高于95%的情况下则可以考虑鼻导管吸氧。

(3)监测患者血糖并将其控制在7.7～10.0mmol/L的范围内,如果血糖过高或过低会有类似卒中的表现,应尽快纠正血糖,若血糖值小于2.8mmoL/L 时立即向医生报告,同时快速给予50%葡萄糖20mL 口服或静脉注射。

(4)对比溶栓前与溶栓后第7dNIHSS 评分和四肢肌肉关节功能的评分情况,发现术后第7 天患者NIHSS 评分由溶栓前17 分变为12 分,四肢肌力由0级变为Ⅱ级,身体状况较之前有明显改善。

2.2 基础护理

2.2.1 饮食护理

患者静脉溶栓后前7d 处于昏睡状态,采用鼻胃管鼻饲饮食,使用能全力肠内营养混悬液(TPF)1000mL/d,每日喂养5～6 次，每次喂养180～200mL，喂养之前将床头抬高45°,且回抽胃液清亮以确保胃管在胃内。一周后患者病情有较明显改善,遂去除胃肠管经口饮食，三餐给予患者适量的低脂肪、低盐、易消化、清淡的流质或半流质食物,以及适当新鲜水果和绿色蔬菜,保证必要的热量和营养,进食时避免过快,并且要坚持少食多餐,避免一次摄入太多,增加患者心脏负担,餐后半小时给予患者腹部按摩,促进胃肠道蠕动,以免因排便时用力过大而增大患者心脏负担。

2.2.2 康复与锻炼

(1)早期肢体功能康复训练。大量现代康复理论和实践证明[9]，通过给予患者有效的肢体功能恢复锻炼可以减轻急性脑梗死患者在肢体功能上的障碍与残疾,同时还可以加速脑梗死康复过程。患者术后48h 生命体征逐渐平稳,请康复科医生为患者做SMT(运动感知训练)运动,促进关节活动,防止患者肌肉萎缩—-运动感知训练可以提高人体对外界不可知干扰与负荷刺激的自动化反应的速度,被认为是预防骨骼肌肉系统运动损伤很重要的一个因素。

(2)早期语言功能康复训练。由于患者静脉溶栓术后一周精神状态基本恢复正常,可以简单地做出反应和回答,护士针对患者病情进行早期语言功能康复训练,并在训练的过程中引导患者家属配合,通过有效的训练来促进患者语言功能迅速康复。训练分两个阶段进行,第一阶段使用简单问答方式,如提问“奶奶您是叫潘xx 吗?”随着患者对训练技巧的熟悉,问题逐渐复杂化,第二阶段使用开放式问答,如“奶奶您知道现在在哪里嘛?”“奶奶您今年多大岁数了?”训练时尽量从患者熟悉的事物和人入手,请患者家属辅助护士完成对语言恢复的训练,以充分调动患者的兴趣,获得较好的语言恢复效果。

2.2.3 防治并发症

据临床调查统计显示[10]卧床患者的4 种静止性并发症的平均发生率分别是高度压疮、深静脉血栓、慢性肺炎、尿路感染。这些并发症,不仅给患者的预后和健康以及他们的生活品质带来了不良影响,而且还对家庭和社会产生了巨大的经济和精神负担。因此对卧床患者并发症的预防是临床护理工作中的重要部分。

(1)患者压疮Braden 评分10 分,属高危风险。高水准的护理能避免压疮的发生,患者仰卧位时床头抬高不超过30°,用膝枕、挡脚枕把剪切力减至最低。侧卧位时将床头抬高30°～45°,这时患者受压部位的压力最小。这是由Guttmann 1955 年首次明确提出,现已被我国临床作为一种有效的治疗压迫性溃疡的新方法广泛应用。为患者擦拭身体时使用中性肥皂和温水,如果皮肤干燥可以使用润肤露,避免皮肤过干皲裂。协助患者2h 翻一次身,按摩患者的身体,放松肌肉,避免一个部位压力持续过大。保持床单位清洁、干燥、平整,对身体压红、水肿部位涂擦塞肤润。

(2)术后48h 时患者的病情逐渐稳定，护士开始给患者做被动踝泵康复运动和动静脉踝泵康复治疗，促进下肢血液循环正常回流，同时请外科康复师为患者做下肢推拿，预防下肢静脉管内血栓形成。具体方法[11]患肢要始终保持在小腿外展的中立30°位，一手紧紧握住前脚小腿的远端以用力固定好患者踝关节，一手紧紧抓住前脚小腿进行踝关节屈伸及旋转运动，每次15min，每天进行2 次。在对患肢进行保护的状态下，运用拉伸滚动式的方法对前端小腿内侧部位进行用力推拿或拉伸滚动，由远心端滚动到近心端，尤其是小腿的前外侧与后侧等肌肉处，小腿的前外侧在下肢内旋位下进行推拿，后侧在健侧卧位下进行推拿，力度保持适中，着力均匀，动作协调而有节律，每次10min，每日2 次。顺着患侧足部及小腿经络，采用点揉法由下而上按揉，手法轻柔，然后按压足部及小腿各个穴位，拇指先置于穴位上，用力向下按压后点揉穴位，以酸胀为度，各1min；然后，采用拍打手法放松小腿肌肉，最后小范围屈伸患肢膝关节10 次，每日2 次。

(3)VanGilder 等[12]称中国住院患者的医院获得性肺炎发病率为1.3%～3.4%，而长期卧床患者的患病率为14.4%。医护人员要切实做好基本的预防措施，其中包括必须保持室内温湿度合理、认真执行消毒、隔离管理的规章制度、遵守无菌操作性的原则、加强手部卫生、加强患者的口腔护理等。病情允许时最大可能取半卧位(30°～45°)，研究表明[12]半卧位能减少肺部感染的发生率，特别是使用肠内营养的患者。及时给患者吸痰、扣背,叩背操作需要在餐前30min 或者餐后2h 完成。遵医嘱给予患者富露施2/日的雾化治疗,促进肺部痰液的排出,减少肺部感染的可能。

(4)患者排尿困难,遵医嘱临时留置导尿管排尿,护士将其集尿袋按照指定的导尿量及时排空,尽量减少打开患者集尿袋的停留时间和导尿次数,严格对患者使用排尿控制阀的内部出口和盛装集尿袋的容器进行消毒灭菌处理,定期更换尿管。患者在医院住院的时间越久,泌尿系被感染的概率也就越大。因此,加强对病情的观察,积极治疗各种原发性疾病,缩短其住院期,实施健康治疗的措施,尽快去除导尿管,改善患者的功能状况是重中之重。遵医嘱及时做会阴护理,于患者的外阴、尿道口以及排便口,合理地使用氯己定溶液加以消毒,控制2次/d 的护理频率,以有效预防急性尿路感染。此外还需要对于患者导尿管加以观察,如果导尿管呈现阻塞状态,就需要针对性地做好导尿管的冲洗等工作,情况严重,则可能需要再次准备给患者留置导尿管[14]。

2.2.4 心理护理

患者虽然精神清楚,但术后前7 天大部分时间处于昏睡状态,医护人员和患者家属之间能否保持良好的交流联络是其心理护理成功的重要因素。向患者家属详细讲解相关疾病的知识和治疗方法,主动介绍医护团队、技术力量及医疗设备,增加家属对此次治疗的信赖性。与患者家属合理沟通并制定一套科学且合理的康复运动训练实施方案,鼓励患者家属多多关心并安慰患者,帮助患者家属在患者发生慢性偏瘫早期时进行肢体的被动与主动性的康复运动；任何检查、治疗和护理,均告知家属,争取家属的配合,并随时向家属反映病情和检查结果。

3 个案护理

3.1 由大便失禁导致的皮肤损伤护理

3 月16 日患者出现大便失禁,由于大便外溢,频繁刺激肛周引起皮肤损伤,患者肛周皮肤出现发红、皮炎。据调查资料显示[15],大便失禁主要见于急危严重的慢性疾病、昏迷及截瘫等疾病的患者。常见的有稀糊便或少量水样便[16],发生率高达17.6%[17]。

3.2 护理措施

我院采用张传来[18]肛周皮肤护理新技术，采用肛内留置气囊性排出气管(一次性排出气管插入导管)，根据患者肛门括约肌的情况，首先把气管放入60℃的温水中进行浸泡，从而使它们变柔软，避免插入时严重损伤胃肠道黏膜；插入的长度为17cm，到达直乙交界点；插入人体的预定长度之后，气囊进行充气20mL 以上，使之能够与肠壁紧密贴合，最大程度地减少大便的外溢，同时具备了固定排气管道的功能；然后外接一次性的引流袋，同时配合使用宝禾造口粉，造口粉主要成分是羧甲基纤维素钠，可使皮肤保持干爽，最大程度地降低了粪便对肛周皮肤的影响和刺激。

3.3 个案护理效果

该患者使用肛周皮肤护理新技术取得有效的疗效，3 月20 日患者肛周皮肤转红润,有效避免了皮肤破溃以及感染的发生。

4 讨论

急性脑梗死的临床诊断主要方法之一是其诊断具有高度的患者死亡率、致残和早期并发症发生较多的主要特征。目前,全球卒中死亡率有大幅下降,但发病率下降缓慢,而中国卒中负担更为严重,2016年新发卒中病例数为551 万,20 年间发病率上升5.4%,居全球首位。其中大脑缺血性脑卒中发病患者死亡比例最多时高达85%,已经迅速发展并成为我国人口老龄化时期的主要致残慢性疾病之一[19-21]。所以脑卒中的治疗与护理尤为重要。目前许多临床研究成果表明,优质的护理服务可以有效地使住院患者在身体、生理、社会、精神等各个方面都达到一种放松的状态,增强住院患者对治疗的信任,有利于促进患者的正常康复,同时也同样能够有效地降低患者手术死亡率及减少并发症[22]。本次治疗的案例中一位患者经过16 天的积极康复治疗,可以正常性地应答医生问话,记忆力也较前几天好转,患者的家属非常满意,与医生沟通后,转入养老机构。出院前医务人员作了相应的指导：注意患者神志、语言表达能力,定期复查脑电图；多做肢体康复锻炼,补充营养及微量元素；避免跌倒、坠床等。