新冠肺炎的研究进展

蒋燕妮，李光才

（湖北民族大学临床医学院，湖北 恩施 445000）

0 引言

冠状病毒属于冠状病毒目冠状病毒科，可进一步分为四个主要属：α、β、γ、δ。在冠状病毒家族中，SARS-CoV-2 作为β-冠状病毒的第七个家族成员，传播速度十分迅速。在以前的六种冠状病毒中，其中的四种，即229E、OC43、NL63 和HKU1被发现仅具有轻度致病性，而其他两种病毒——严重急性呼吸综合征冠状病毒（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus,SARSCoV)和中东呼吸综合征冠状病毒（Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus,MERS-CoV）对人类具有高度致病性。从流行病学角度来看，SARS-CoV-2 对所有年龄组人群都具有高度传染性，老年患者表现出较高的易感性[1]。SARS-CoV-2 可导致多系统疾病，包括呼吸、消化和神经系统疾病等。SARS-CoV-2 感染最常见的症状是发热(87.9%)、疲劳(69.6%)、干咳(67.7%)和肌痛(34.8%)，伴有鼻塞、鼻出血、咽痛，少数患者也可表现为腹泻[2]。尽管SARS-CoV-2、MERS-CoV 和SARS-CoV 感染的主要临床表现相似，但与其他两种病毒相比，SARSCoV-2 的传播率更高。本综述对SARS-CoV-2 进行了概述，并总结了COVID-19 的临床特征、其他系统的临床表现、各国遏制病毒的政策以及与疾病有关的社会心理问题，以期为新形势下我国疫情防控策略的规划和调整提供借鉴。

1 SARS-CoV-2 概述

SARS-CoV-2 的全基因组序列显示，它是一种新型β 冠状病毒，与SARS-CoV 为同一亚属，并被确定为感染人类的第七种冠状病毒[3]。该病毒主要通过呼吸道飞沫和密切接触进行传播。SARS-CoV-2、SARS-CoV 和MERS-CoV 之间的RNA 序列相似性高达79.5%[4]，提示SARS-CoV-2 感染的机制可能与SARSCoV 相似。血管紧张素转化酶2（angiotensinconverting enzyme 2,ACE2）是SARS-CoV 和SARSCoV-2 的功能性细胞受体[5,6]，最近的机制和结构分析表明，SARS-CoV-2 的尖峰蛋白与ACE2 结合，从而进入细胞，引起相关系统所具有的临床症状。SARSCoV-2 比SARS-CoV 与ACE2 的结合能力高10-20 倍[6]，表明SARS-CoV-2 具有更强的传染性和致病性。ACE2除了介导病毒进入宿主外，SARS-CoV-2 与ACE2 结合后的胞吞作用使血管紧张素系统失调，导致ACE2 介导的健康保护丧失和全身不良效应出现[7]。

在与呼吸道上皮细胞结合时，SARS-CoV-2 开始复制并向下迁移，进入肺部的肺泡上皮细胞。SARSCoV-2 在肺部的快速复制可能会引发强烈的免疫反应，发生细胞因子风暴从而导致急性呼吸窘迫综合征和呼吸衰竭的出现，这被认为是COVID-19 患者死亡的主要原因[8-9]。人群中SARS-CoV-2 感染的严重性与包括高血压、糖尿病和慢性肺部疾病在内的共病高度相关，并且还与年龄和先天免疫反应失调相关，这可能是由于ACE2 在几个相关器官表面的表达增强有关[10]。通过代谢干预使血管壁正常化可被视为一种额外的干预途径，并与抗炎、抗细胞因子药物和血管紧张素转换酶抑制剂等一起为未来的治疗铺平了道路。

2 COVID-19 的临床特征

COVID-19 的临床特征多样且无特异性，疾病表现范围可从无症状到严重肺炎甚至死亡。据报道，平均潜伏期为2～14d，从出现症状到死亡的时间从6～41d，这取决于患者的年龄和免疫系统状态[11]。受影响的年龄范围主要是中年患者，平均年龄为60岁以上[12-13]。一项研究分析了武汉1099 名实验室确诊患者，大多数患者表现出以轻中度症状为主的临床特征，包括发热（88.7%）、咳嗽（67.8%）、疲劳（38.1%）、咳痰（33.4%）、呼吸困难（18.7%）、咽痛（13.9%）和头痛（13.6%）、呕吐（5.0%）和腹泻（3.8%）[13]。发热和咳嗽是与SARS-CoV-2 相关的最主要症状，体温约在39℃以内。约80%的SARS-CoV-2 确诊病例仅表现出轻度至中度症状，约12%的患者为老年人。曾患高血压、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等慢性疾病的无症状携带者更容易发展为严重疾病，表现为呼吸衰竭、脓毒性休克、多器官衰竭，最终导致死亡[8,11]。

3 COVID-19 的肺外表现

3.1 心血管系统

ACE2 也广泛存在于心肌中，这表明心血管系统有直接感染病毒的可能性[14]。在中国武汉138 例住院COVID-19 患者中，心律失常、休克和急性心脏损伤分别占16.7%、8.7%和7.2%[15]。另一项对41 名SARS-CoV-2 引起的COVID-19 患者的研究显示了类似的结果，其中5 名患者(12.2%)表现出急性心脏损伤[8]。Zhou F 等人研究结果显示，191 名住院患者中有44 人(23.0%)患有心力衰竭[16]。此外，急性心肌炎和室性心律失常鲜有报道[17-19]。最重要的是，患有COVID-19 和心脏损伤的患者更需要机械通气，并且显示出比没有心脏损伤的患者更高的死亡率[20]。COVID-19 导致的相关心脏并发症，其机制似乎很复杂，包括直接病毒损伤、低氧血症、血流灌注不足的不稳定血流动力学状态、系统性炎症增强、ACE2受体下调、内源性儿茶酚胺生成增加和药物毒性作用[21-22]。总之，既往患有心血管代谢疾病的患者可能面临更大的SARS-CoV-2 感染风险，并且还会极大地影响COVID-19 的发展和预后。同时，在疾病治疗过程中应密切关注病毒感染相关的心脏损害[23]，识别出急性心肌损伤早期症状并启动更强化的治疗计划十分重要。

3.2 消化系统

COVID-19 患者通常表现出胃肠道症状，它们包括厌食、呕吐、恶心、腹痛和消化道出血[24-25]。有胃肠道症状的患者咽痛、头晕、发热、头痛、疲劳和气短的发生率增加，表明胃肠道症状可能发生在COVID-19 的初期。一项研究描述了一名后来确诊为COVID-19 的新生儿，他首先出现胃肠道症状（包括呕吐和拒奶），然后才出现其他肺炎相关表现[26]。田等人已从受感染个体的粪便中分离出病毒颗粒，提示感染SARS-CoV-2 的患者可能存在胃肠道并发症[27]。Zhang C 等[28]研究表明，COVID-19 患者的肝脏中存在病毒暴露导致感染的可能性，这可能由肝细胞的直接病毒感染引起，表明肝脏损害也可能是SARS-CoV-2 感染的常见并发症。肝损伤还可以通过天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶水平的变化来表示[15,29]。然而，由于许多患者在住院或服用药物后出现恶心、腹痛和腹泻，不能排除药物引起的胃肠道表现[27]。所以，在为COVID-19 提供治疗时，必须考虑这些消化道的表现，如果在初步阶段发现这些异常，就可能更快制定预防措施。医疗服务提供者在管理有胃肠道症状的患者和处理粪便时应保持谨慎，避免潜在的SARS-CoV-2 经粪-口传播的发生。

3.3 泌尿系统

急性肾损伤（Acute Kidney Injury,AKI）在COVID-19 患者中已有报道[30]，这可能是SARSCoV-2 与ACE2 结合增加的结果[31]。Huang C 等发现41 例COVID-19 患者中有3 例(7%)有AKI，重症监护病房(Intensive Care Unit,ICU)的患者比非ICU 患者更容易发生AKI(23%VS0)[8]。一项大型研究也显示了类似的发现，该研究报告称，AKI 的总体患病率仅为0.5%(6/1099)，但重症患者的AKI 多于非重症患者(2.9%VS0)[2]。所有这些都表明虽然AKI 的患病率较低，但其患病风险可能随着COVID-19 的严重程度而增加，并有导致患者死亡的可能。此外，ACE2 和跨膜蛋白酶丝氨酸2 在肾脏的近曲小管中表达[32]。跨膜蛋白酶丝氨酸2 以其允许病毒进入细胞的蛋白水解活性而闻名[33]。这些因素可能为SARSCoV-2 提供了一种改进的进入机制。感染和凋亡途径也可能对肾脏产生影响，导致炎症和肾脏损伤[34]。因此，有必要对患有肾脏损伤的COVID-19 患者进行随访研究，以确保有无源于COVID-19 的潜在疾病。

3.4 生殖系统

由于ACE2 在人类睾丸中的高表达，提示生殖系统也可能遭受SARS-CoV-2 的损害。一项研究报道了一名伴有睾丸疼痛的COVID-19 患者，这表明SARS-CoV-2 可能侵入男性生殖系统[35-36]。此外，COVID-19 也可能通过另一种方式影响男性生殖系统：发热。因为体温对生殖细胞的发育至关重要，随着持续的发热，可能会引起生殖细胞的退化和破坏[37]。在SARS-CoV-2 感染的潜在风险下，我们更应该关注男性患者的生殖健康。由于相关研究样本量较少的缘故，SARS-CoV-2 感染与生育功能之间的相关性需要进一步证实。

4 遏制病毒的政策问题

由于没有治疗COVID-19 的有效药物，该疾病导致患者出现多种并发症，因此需要更多的生命支持疗法，如人工肝系统和体外膜肺氧合，来最大限度地减少疾病所造成的对人体的危害。全球大多数国家都采用了严格的社交距离策略，因为预防病毒传播是减轻COVID-19 负担的关键。因此，为了最大限度地减少COVID-19 造成的损害，需要严格遵循既定的感染控制条例和公共卫生措施。世卫组织在MERS-CoV 和SARS-CoV 传播期间发布的关于控制感染的准则大大降低了SARS-CoV-2 的传播风险，这些准则包括避免与患有SARS-CoV-2 的人密切接触，经常洗手（特别是在与患者或其环境直接接触后），并避免与农场或野生动物无保护的接触[38]。此外，患有COVID-19 症状的人应遵循标准的咳嗽礼仪，如保持距离、咳嗽或打喷嚏时用手或一次性纸巾或衣物捂住嘴等。虽然社交距离和良好的手部卫生是防止病毒传播的最重要方法，但一些国家也发布了健康个人在公共场所强制佩戴口罩的新指南，特别是在难以保持社交距离的地方[39]。然而，各国政府和监管当局在实施控制病毒的准则方面面临着许多困难。

各种研究表明，SARS-CoV-2 也能由无症状感染者迅速传播，在这种情况下，戴口罩有可能最大限度地减少无症状感染者向健康人群的传播。COVID-19 疫情爆发后，佩戴口罩这种疫情防控措施在中国和其他亚洲国家如韩国、日本等广泛使用。尽管世卫组织同意建议被感染的个人和医务人员使用口罩，但公众和社区对口罩的使用存在很大的意见分歧[40]。因此，不同国家的政府发布了不同的指导方针。例如，最初，世卫组织只建议那些照顾感染者的人使用口罩，但后来建议在社区环境中健康的人也使用口罩。值得注意的是，各种证据表明，SARS-CoV-2 在症状出现之前就有可能传播；因此，向包括感染者在内的所有人推荐口罩，对减少潜在的社区传播非常有帮助[41]。

5 与COVID-19 相关的社会污名

健康危机中的社会污名是指具有某些特征的个人或群体与特定疾病之间的负面联系。例如，在某疾病的大流行期间，由于被认为与疾病有关，感染者可能被定型、贴上负面标签、受到歧视和/或受到不同的对待。这种类型的歧视会对受感染的个人以及他们的照顾者、家人、朋友产生负面的心理影响。此外，未受感染但与这些人有关联的人也可能遭受社会污名。当前，关于COVID-19 的事实仍然是未知的，因此，人们感到非常害怕，这在公众中造成了混乱、焦虑和恐惧，这可能会助长上述观念[42]。与COVID-19 相关的污名不仅会扰乱社会结构，还会促进受影响群体的自我隔离，这可能会加速病毒的传播并造成严重的心理健康问题，因为污名可能会导致感染者因害怕歧视而隐瞒自己的疾病，阻止人们就医，并阻止他们遵循公共卫生准则[43]。研究表明，传染病传播过程中的恐惧和耻辱会严重阻碍感染者做出正确的反应[44]。因此，非常需要各种积极的管理措施，如提供适当的医疗服务、建立信任以及对感染的人表示同情，以鼓励人们就医并保证自己的安全[45]。此外，应教育公众避免对感染者的刻板印象、对疾病的虚假描述和对感染人群的区别对待，并避免将疾病命名为与地理位置、个人或人群相关联的疾病。新闻媒体、社交网络都可以极大地影响人们对感染者的看法，因此，在传播关于这种疾病的新闻时，必须谨慎选择、并且必须避免那些可能对特定人群造成污名的措词。被隔离的人最有可能面临污名化和社会排斥，同时，需要努力对人们进行适当的健康教育[46]。

6 总结

由于COVID-19 已经遍布世界各地，寻找解决办法的进程必须包括整个国际社会的努力；尽管这种流行病的未来发展仍不可预测，但严格遵守公共卫生指南是非常必要的。然而，21 世纪爆发的COVID-19 疫情再次凸显了由致病病毒传播的传染病对人类的持久威胁，这需要有效的全球合作和高度的防疫准备。