经皮经肝胆道镜技术在肝胆管结石治疗中的认识进展

汪清志，陈斌

（1.赣南医学院，江西 赣州 341000；2.赣南医学院第一附属医院章贡院区 普外科，江西 赣州 341000）

0 引言

肝胆管结石病在全球范围内发病不均，东亚地区发病率较高，可高达18%，而西方国家的发病率则普遍较低，仅约为1%[1-2]。肝胆管结石病病因复杂，目前多认为其与遗传、饮食、胆道解剖异常等密切相关[2]。肝胆管结石病的临床症状多种多样，结石发生部位的不同或胆管梗阻程度的不同是导致患者不同临床表现的主要原因，轻者常无临床症状，严重者可出现休克、神经抑制、败血症等临床表现。此外，肝胆管结石病是胆管癌的一个重要的危险因素，有关研究提示在肝胆管结石患者中胆管癌的发生率约为8%[3]。肝胆管结石病的诊断主要依靠临床表现及影像学检查，其中B 超、CT、MRI等是其常用的影像学检查，尤其B 超因其诊断准确率较高且检查费用较低而常作为首选检查。肝胆管结石病的传统治疗方法主要有胆总管切开取石术、肝部分切除术、肝移植等。这些传统的外科治疗手段虽可有效治疗肝胆管结石，但相关文献提示，肝胆管结石病患者传统手术术后结石清除率不足77%，而结石复发率高达15.6%，所以建议患者术后应进行长时间的随访，以便及时发现复发的肝胆管结石[4-5]。PTCS 是一种既可用于临床诊断也可用于临床治疗的微创手术方式，其最先由日本学者提出，并在20 世纪80 年代由我国张宝善教授引进国内[6]。该手术无需切除任何肝脏就可达到治愈肝胆管结石的目的[7]。与传统手术治疗方式相比，PTCS 不但对患者的创伤更小，而且结石清除率也更高，可达到94.7%[8]。随着手术器械及手术方法的改进,PTCS 的有效性及可靠性明显提高,临床应用价值也显著增大。本文就PTCS 在肝胆管结石中的治疗进行综述。

1 PTCS 的适应证和禁忌证

1.1 适应证

肝内胆管结石、胆道狭窄及难治性的胆总管结石的治疗[9]；良性胆肠吻合口的狭窄(通常定义为通过胆管镜检查或胆道造影诊断出的吻合口处管腔变窄)的治疗[10]；有助于区分良性或恶性胆道梗阻,因为当怀疑有恶性肿瘤时,它可以直接可视化并有针对性地获取活检标本[11]；年龄较大,基础疾病较多,不能耐受或不愿接受开腹或腔镜手术治疗；晚期胆管癌的姑息治疗,该治疗安全有效且可适当延长生存期限[12]；反复多次胆道手术史,预计再次手术困难者。

1.2 禁忌证

合并严重的心肺疾病或全身情况严重不好；严重凝血功能障碍；合并肝段叶萎缩及纤维化、已经癌变或怀疑癌变[13]；肝功能严重不良；肝内胆管未扩张。

2 PTCS 的操作方法

PTCS 在临床实践中按操作步骤的不同可分为一步造瘘取石术和二步造瘘取石术。无论采用哪种类型的PTCS，术前均应常规行B 超、CT 等影像学检查来明确肝内胆管结石的部位及肝内胆管扩张的情况，为具体的手术制定提供依据。一步造瘘取石术是患者行全身麻醉，在超声等影像设备引导下行肝内胆管穿刺，穿刺时既可选择剑突下近右侧肋缘处穿刺左肝内胆管，也可选择通过肋间路径穿刺右肝内胆管，具体穿刺路径的选择主要由结石的部位及肝内胆管扩张的情况决定，肝内胆管扩张直径>4mm 方可进行穿刺，此外穿刺路径必须呈线性，不得弯曲，一般右肝内胆管结石选择穿刺右肝管，而左肝内胆管结石则常穿刺左肝管，若病情需要，也可同时穿刺左右肝管[14]。穿刺成功后置入导丝并用扩张管逐步扩张窦道至16F，置入鞘管并在鞘管内行胆道镜取石术。二步造瘘取石术，指先在全麻下行经皮经肝穿刺胆道引流，引流7d 后，再在全麻下把引流口切开扩大到6mm，置入导丝并用8F-16F 的扩张管逐渐扩充窦道至16F，在扩充的窦道内置入鞘管后，在鞘管内行胆道镜治疗[15]。两种方法最主要的区别在于一步造瘘取石术是胆管穿刺及扩张窦道同期进行，而二步造瘘取石术则是胆管穿刺引流1 周后再行窦道扩张。相关证据提示：一步造瘘取石术和二步造瘘取石术对肝内外胆管结石的治疗均有效[16]。

3 PTCS 在肝胆管结石治疗中的临床应用

在临床实践中，PTCS 最主要的临床价值就是应用于肝胆管结石的治疗。楼健颖等曾对898 例肝胆管结石患者行PTCS 术，总体结石取尽率达94%以上，其中肝内胆管结石取净率高于93%，而肝外胆管结石取净率高达100%[8]。除此之外，李清军等也曾采用PTCS 术治疗70 例肝胆管结石患者，发现结石取净率仅为85.7%，但仍比传统手术取净率高，有文献提示传统手术取净率不足77%[4,17]。PTCS 结石取尽率的高低主要和结石的数量、结石的具体位置及肝内胆管狭窄的程度有关，有外文文献提示：重度肝内胆管狭窄患者的结石取净率仅为58%，其明显低于无肝内胆管狭窄的患者或轻度至中度肝内胆管狭窄的患者，该两者同期的结石取净率分别为100%及85%[14]。评估PTCS 在肝胆管结石患者中的疗效时，除衡量结石取尽率外，结石复发率也是一个重要的评判指标，关于PTCS 术后结石复发率，Ping Wang 等曾对67 例肝胆管结石的患者行PTCS 取石，术后对患者进行长达85 个月的临床随访，发现术后结石复发率为9%[18]。外文文献提示肝内胆管狭窄是影响术后结石复发的重要因素，因为胆管狭窄常导致胆汁淤积及胆管炎、结石的发生，因此，手术时不仅要清除肝胆管结石，同时也要治愈狭窄的肝内胆管[19]。

4 PTCS 的并发症

PTCS 是一个微创、安全的手术方法，该手术大致可分为四个操作阶段，分别为经皮肝穿刺胆管引流阶段（PTCD）、窦道扩张阶段、窦道成熟阶段、胆道镜取石阶段。有文献提示：这四个操作阶段中并发症的发生率并不相同，Oh 等曾对364 例患者行PTCS 手术，发现在PTCD、窦道扩张阶段的并发症发生率都超过12%，而在窦道成熟、胆道镜取石阶段并发症发生率都不足7%，在整个治疗过程中严重并发症（指严重的胆道出血、胆漏、胰腺炎等）的发生率为8.2%，并且没有患者出现死亡情况[20]。除此之外，也有文献显示：PTCS 的总的并发症发生率可达20%，但严重并发症发生率不足8%，且并发症大部分发生在PTCD 及窦道扩张阶段，由经验丰富的临床医生进行胆管镜检查可以降低并发症的发生率[14]。

5 PTCS 与腹腔镜技术在肝胆管结石治疗中的疗效对比

肝胆管结石病在我国的总体发病率较高,其中我国沿海地区,香港及台湾等地区更是肝胆管结石病高发地区[21]。肝胆管结石病目前已成为我国良性胆道疾病死亡的主要原因之一[22]。外科手术治疗是其主要的临床治疗方式,其中腹腔镜技术治疗肝胆管结石因其创伤小,术后恢复快等优点,在临床上应用广泛。PTCS 因具有微创、安全、可多次重复操作等优点,近年来其在临床的运用也越来越广，尤其适用于无法手术或手术风险大的患者[23]。目前相关研究认为该两种手术方式均可有效治疗肝胆管结石，但在术后并发症、术中出血等方面，经皮经肝胆道镜技术相对更好。谭博等[24]研究曾对80 例肝胆管结石患者行PTCS 或者腔镜手术治疗，发现PTCS组术后结石取净率为90%,腔镜组为85%，差异无统计学意义，PTCS 组并发症发生率为12.5%，而腔镜组并发症发生率为32.5%，有统计学意义，说明PTCS 和腹腔镜技术对肝胆管结石的治疗均有效,但前者术后并发症更少。同时，吴涌宏等[25]研究发现PTCS 组术中出血量及术后并发症均少于腔镜组，差异均有统计学意义，再次表明在肝胆管结石病的治疗中PTCS 比腹腔镜技术更有优势,值得临床研究及推广。

6 小结及展望

PTCS 是肝胆外科领域中的一种全新的微创手术方式，其可安全、有效的清除几乎任何部位的肝胆管结石，已成为肝胆管结石治疗家族中的重要一员。但PTCS 技术在一些方面仍需继续改进：如何进一步扩大手术适应证、缩短治疗总周期、降低术后结石残留率及复发率。坚信随着PTCS 的改进及相关手术理论的革新，PTCS 的临床应用价值将会越来越大，前景也将会越来越广阔。