“肾主汗”原理探析∗

杨巧丽，郑好飞，刘 颖

1 国药同煤总医院，山西 大同037003；2 大同市第三人民医院；3 中国中医科学院中医药防治艾滋病研究中心

《素问·阴阳别论篇》记载：“阳加于阴谓之汗”，是人体汗产生的总纲。正如《温病条辨·汗论》所云：“盖汗之为物，以阳气为运用，以阴精为材料。阴精有余，阳气不足，则汗不能自出，不出则死；阳气有余，阴精不足，多能自出，再发则痉，痉亦死；或熏灼而不出，不出亦死也”，阳气与阴精为汗生成的决定因素，人体阳气推动营血津液宣发而为汗。阳气不足而阴精足不能汗出，发为水肿；阳气足而阴精不足或汗出发为“痉病”，或汗不出熏灼伤阴而亡［1］。汗证是指是人体阴阳失调、营卫失和、膜理开阖不利而引起津液外泄致使全身或局部非正常出汗的一类病证［2］。

《素问·六节藏象论篇》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾司封藏，人体精微物质的固护封藏均与肾关系密切。清代医家何梦瑶《医碥·汗》中明确提出：“汗者，水也，肾之所主也。内藏则为液，上升则为津，下降则为尿，外泄则为汗。而所以外泄，则火之所蒸发也。火属心，故谓汗为心之液。火盛者，虽表固亦出；不盛者，必表疏乃出”，强调“肾主汗”，肾在“汗出”过程中起主水作用，故能主汗，而“汗为心之液”，因“火属心”，心能影响火，故能影响“汗”的外泄。陈修园《医学从众录·自汗盗汗》中云：“又汗为心液，宜补其心，以人参养荣汤主之。液主于肾，宜补其肾，以左右归饮、六八味丸主之。总之，汗以元气为枢机，苟大汗身冷，必以六味回阳饮；伤寒误发其汗，上焦津液干枯，必引肾水上泛外溢，如水涌出，名曰亡阳，必以真武汤救之。”虽提及“汗为心液”，治疗自汗盗汗可用“补心”之法，但“液主于肾”，且“汗以元气为枢机”，强调“肾之元气”在主“汗之外泄”中的重要作用，故治疗自汗盗汗可用“补肾”法，特别是“亡阳证”汗出时，温肾回阳尤其重要［3］。由此可知，肾在“汗”之生成和外泄过程中均起主导作用，探析“肾主汗”的原理，可为临床从“肾”论治“汗证”提供参考。

1 肾主水

“肾主水”源于《素问·上古天真论篇》云：“肾者主水，受五藏六府之精而藏之，故五藏盛，乃能泻。”《素问·水热穴论篇》云：“少阴何以主肾？肾何以主水？肾者，至阴也，至阴者，盛水也；肺者，太阴也，少阴者，冬脉也，故其本在肾，其末在肺，皆积水也。”《医碥·血》云：“精、髓、血、乳、汗、液（外出为汗，内蕴为液）、津（出于口者）、涕（蓄于脑，出于鼻）、泪、溺，皆水也，并属于肾。”

《难经·四十九难》中云：“肾主液：入肝为泣，入心为汗，入脾为涎，入肺为涕，自入为唾”，肾所主之液，在《黄帝内经》中有两处提及，一是水谷所化生的津液，《灵枢·五癃津液别》篇中言：“水谷入于口，输于肠胃，其液别为五，天寒衣薄则为溺与气，天热衣厚则为汗；悲哀气并则为泣；中热胃缓则为唾。”即溺、气、汗、泣、唾为五种由水谷所化生的津液。二是《素问·宣明五气篇》中言：“五藏化液：心为汗、肺为涕、肝为泪、脾为涎、肾为唾，是谓五液”，即肝心脾肺肾五脏所分别化生的液体。两处所述“液”虽有差异，但都指人的体液，且明确指出包括汗［4］。

《灵枢·五癃津液别》篇记载：“天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气。”［9］阐述了“肾主水”的原理，肾通过调节汗液与尿量的变化来维持体内津液代谢平衡——暑季天热多汗，体内剩余津液量少，故易小便少而色浓；冬季天冷少汗，体内剩余津液量多，故易小便清长［5］。

2 汗以元气为枢机

陈修园言“汗以元气为枢机”。《难经·三十六难》中云：“命门者，诸神精之所舍，原气之所系也”，提出原气为藏于肾中命门之气。清代喻嘉言《医门法律·卷二·阴病论》言：“人身血肉之躯，皆阴也。父母媾精时，一点真阳，先身而生，藏于两肾之中，而一身之元气，由之以生，故谓生气之原。”明确阐述了元气根源于肾，并有元阴、元阳之分。虽然有医家从气的来源、功用等方面认为元气与原气有区别，原气是元气的一部分；但从中医学中的应用方面而言，多数医家共识为元气、原气、生气、肾间动气与真气5 个概念的内涵相通，皆可指元气（原气）［6-7］。

元气由肾中所藏先天之精化生，得后天之精的资助而壮大［7］。元气有元阴、元阳之分。从物质基础说，肾所藏的元阴为人体阴液的根本，五液必须得到元阴的滋助才能发挥正常功能，元阴亏虚，汗液随之枯竭。从津液运行说，肾所藏的元阳为人体阳气的根本，五液须得到元阳的推动才能运行，元阳亏虚，汗液无法排出。正如张景岳《景岳全书·传忠录·命门余义》中所云：“命门（即肾）为元气之根，为水火之宅。五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发。”

《灵枢·本脏第四十七》篇云：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”《难经·三十八难》云：“所以腑有六者，谓三焦也。有原气之别焉，主持诸气，有名而无形，其（经）属手少阳。此外腑也，故言腑有六焉”。《灵枢·决气第三十》篇云：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。”可见，腠理毫毛与汗的排出关系密切，其与三焦膀胱相应，三焦为原气之别使，并与肾相合，肾中元气运行周身，三焦方气化有度。

《医学从众录·盗汗自汗》提到用六味回阳饮治疗大汗身冷，用真武汤治疗伤寒误发汗，至上焦津液干枯，肾水上泛外溢的亡阳证，以茯苓镇水，附子回阳也。《伤寒论》中多次使用温肾阳之附子、桂枝（肉桂）治疗汗证，也是“汗以元气为枢机”的佐证，如《伤寒论·辨太阳病脉证并治法上第五》：“太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难。四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”；《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》云：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干……若脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散主之”；《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》云：“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利，厥逆而恶寒者，四逆汤主之。大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。”

3 肾主外

《灵枢·五癃津液别第三十六》篇云：“五脏六腑，心为之主，耳为之听，目为之候，肺为之相，肝为之将，脾为之卫，肾为之主外。”明确提出“肾主外”。《灵枢·师传第二十九》篇亦提到：“肾者主为外，使之远听，视耳好恶，以知其性。”笔者认为，此处虽阐述“肾开窍于耳”，但不明言“肾主耳”而明言“肾主外”，可见在《黄帝内经》时期，“肾主外”亦为主流观点之一［8］。

“肾主外”与“汗”的关系主要体现在“肾与肺”的关系方面。《灵枢·本输第二》篇云：“肾合膀胱，膀胱者，津液之腑也。少阴属肾，肾上连肺，故将两脏。三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱”，“两脏”即肺与膀胱，只有肾的功能正常，肺才能发挥主皮毛的作用。“肺主皮毛”是指肺具有宣发卫气、津液以温养和润泽皮毛的作用。临床汗出多过证可从肺入手，用玉屏风散以益气固表止汗，疗效不佳者多有肾气不足表现，酌加补肾之品可取得满意疗效［9］。肺之所以主皮毛，脾之所以主肌肉，三焦膀胱之所以通腠理应毫毛，都以肾中阳气为源泉和动力［10］。

4 卫气出于肾

《灵枢·本脏第四十七》篇云：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司关合者也”［9］，《灵枢·营卫生会第十八》篇云：“此外伤于风，内开腠理，毛蒸理泄，卫气走之，固不得循其道，此气慓悍滑疾，见开而出，故不得从其道，故命曰漏泄。”可见，卫气具有调节腠理开阖，主司汗液排泄的作用［3］。

《灵枢·营卫生会第十八》篇还提到：“营出中焦，卫出于下焦。”《类经·二十三·营卫三焦》指出：“卫气属阳，乃出于下焦，下者必升，故其气自下而上，亦犹地气上为云也。”“卫出下焦”及“卫气出于肾”，可以下从两方面理解：第一，卫气根源于肾，元气是人体之气的根本，元气发源于肾，卫气是气的一部分，自然也来源于肾。第二，是卫气的运行始于足少阴肾经，《灵枢·邪客第七十一》篇言：“卫气者，出其悍气之慓疾，而先行于四末、分肉、皮肤之间，而不休者也，昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间，行五脏六腑。”可见肾气为原动力引导推动着卫气正常运行敷布［11］。

5 “肾主汗”的应用不只局限于盗汗

临床中，用补肾法治疗盗汗的应用较广泛，如清代张温《张氏医通·杂门·汗》中提到：“包络之火郁发也。肾之阴不能退藏于密。则盗汗出。”实际上，“肾主汗”的应用不只局限于盗汗。“肾主汗”原理可运用于治疗如《伤寒论》中“发汗，遂漏不止”“大汗出”等有亡阳之兆的“大汗”证，这种用法在《医学从众录》［6］中也有应用。“自汗”证也可用“肾主汗”原理治疗，《景岳全书·汗证》言：“饮食之火起于胃，劳倦之火起于脾，酒色之火起于肾，皆能令人自汗”，明确指出肾与“自汗”的关系。《素问·经脉别论篇》言：“持重远行，汗出于肾”，明确可从肾论治因劳累、过度消耗而引起的“虚性汗出”。《赤水玄珠·头汗》言：“三焦之火涸其肾水，沟渠之余迫而上入于心之分，故发为头汗。”可见“头汗”亦能从肾治。

总之，各种汗证在治疗时均应考虑到肾，临床中，六味地黄丸系列方在“汗证”中的广泛应用也验证了“肾主汗”这一原理［11］。