单兆伟运用清化湿热法治疗胃肠疾病的经验

陈倩玉 指导：单兆伟

南京中医药大学附属医院，江苏 南京210029

单兆伟教授，博士研究生导师，全国名中医，孟河医派传人，从医50 余年，在治疗脾胃病方面有较深造诣。现将单教授应用清化湿热法治疗多种胃肠疾病的经验进行归纳总结，以飨同道。

1 病机认识

“湿热”的产生，根源在脾，《素问·至真要大论篇》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾的运化功能是机体水液代谢的关键环节。生活中无论外感六淫致病还是情志内伤，以至于劳逸、饮食失度均可导致脾胃生理功能受损。以脾气虚为始，继而脾运失健，则水湿内停，久则湿郁化热。湿郁于内，则中焦气机受阻，进一步影响脾胃运化功能，故临床可见腕闷痞胀、纳呆的症状，进而脾不布津，津不上呈于口，加之湿邪久郁化热，更伤津液，可见口干喜饮的症状；胃为阴土，叶天士《临症指南医案》曰：“脾宜升则健，胃宜降则和。”湿热之邪犯胃，影响胃之降浊，可见嗳气、泛酸、烧心等症。浊气泛于口则有口苦、口中异味的表现。湿性趋下，重浊难解，挟携热邪侵袭下焦，故而大便黏腻，不成形。另可见舌质红，黄腻苔，脉滑等舌脉表现。故而在胃肠疾病的临床表现中，凡有腕闷痞胀、食纳不佳、嘈杂、反酸烧心、口干苦、大便黏腻、苔黄腻、脉滑等症状者，均属湿热［1］。治疗应使用清化湿热法。

2 临床应用

2.1 慢性糜烂性胃炎的治疗慢性糜烂性胃炎，以浅表的胃黏膜上皮溃疡破损为主要特点，临床表现多见胃脘部不适、灼痛、泛酸、嗳气等，亦可无明显临床症状，当通过胃镜及病理检查确诊。

单教授认为慢性糜烂性胃炎的病机主要是“脾胃虚弱为本，湿热内蕴为标”。《素问·痹论篇》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤”，胃的生理结构决定了其易受内外因素的影响，故而脾胃正气受损，生理功能减退，脾胃虚弱乃糜烂性胃炎发病的根本条件。糜烂性胃炎患者胃镜下多见胃黏膜糜烂、出血，黏膜屏障损伤，加之胃酸侵袭，多有胃脘部灼痛，烧心等症状［2］。此类患者大多舌红苔黄腻。现代研究证实糜烂性胃炎与湿热的相关性，安晓霞等[3]通过放大内镜观察湿热体质的糜烂性胃炎患者胃黏膜结构，发现其胃小凹开口以E 型最多，说明湿热质糜烂性胃炎患者更易出现肠化或不典型增生；汤舒婷等[4]发现脾胃湿热型糜烂性胃炎，胃镜多表现为胃黏膜充血水肿。单教授认为治疗首当健脾益气以固其本，清化湿热以治其标。单教授在治疗中多用炒苍术、炒薏苡仁、茯苓、石菖蒲、黄芩、仙鹤草等化湿清热之品，不用黄连、蒲公英、紫花地丁、金银花等苦寒清热之品，使清热化湿而不至于苦寒败胃。脾为太阴湿土，喜燥恶湿，使用佩兰等芳香化湿之品恢复脾的运化功能则湿邪自除。黄芩、仙鹤草乃单教授常用药对，黄芩功能清热燥湿，又有良好的杀菌作用，《名医别录》云：“疗痰热、胃中热、消谷、利小肠”［5］。仙鹤草又名脱力草，功能止血、清热、补虚。两药合用清中喻补，使湿化热清而无苦寒败胃之弊。临床亦当随证灵活加减，胃为腑，六腑传化物而不藏，腑气以降为顺，故用药时当酌加炒枳壳、莱菔子、紫苏梗等调理气机之品。兼见食滞、消化不良者加炒楂曲、炒谷麦芽，健胃消食化积，善用鸡内金取其消导之力，以防食积于内助湿化热。单教授的用药特点充分体现了孟河医派用药清灵醇正的特点，于平淡之中求得神奇之效［6］。

2.2 幽门螺杆菌的治疗随生活方式、饮食习惯改变及外出就餐的增多，幽门螺杆菌（helicobacter pylori,Hp）感染几率不断上升[7]。流行病学调查显示，我国有近8亿Hp感染者，感染率约56%[8]。现代研究表明，Hp 感染为多种胃炎、胃溃疡甚至胃癌发生的外在病因。龚瑞想等[9]研究发现，Hp 感染刺激胃黏膜炎症反应，使上皮细胞过度增生，可导致胃息肉、胃癌的发生；何绍亚[10]研究表明，Hp可引起DNA甲基化异常，增高胃癌发病风险；倪哲英[11]发现Hp 感染可增强早期胃癌的侵袭力，提高浸润转移的风险。Hp 感染无特殊临床症状，常可见脘痞、纳呆、泛酸、烧心等上腹部不适感，亦或无明显临床症状。西医普遍采用四联疗法，根除率高，但副作用较大，且容易复发，中医治疗Hp 感染可弥补四联疗法的不足。单教授主张从脾虚湿热论治Hp 感染，随着现代研究的不断深入发展，“湿热”作为Hp 感染的主要病机亦得到了证实。皱文静等［4］研究了234 例慢性胃炎患者的中医证型，其中伴有Hp 感染者204 例，证明Hp 阳性患者中湿热证所占比例最大。

单教授指出，“正气存内，邪不可干”，故而治疗时当化湿治标不忘扶正治本，清热解毒当防寒凉败胃，用药清灵醇正以达中正和平之效，使得正复本固则邪不复感，湿化热清则病邪自除。单教授针对Hp 从“湿热”论治所研发的清幽养胃胶囊临床疗效甚佳。常用仙鹤草、黄芩、苍术、蒲公英、藿香、佩兰等以达清化湿热之功。仙鹤草与黄芩配伍亦常用于Hp 感染的治疗，取其清补相合，而无寒凉伤中之弊［12］。现代药理研究证实黄芩对Hp 有直接抑菌作用［13］。然在治疗时当顺应脾胃生理，温燥不可太过，勿用苦温燥湿易于伤阴之品。湿热久蕴本易伤及胃阴，当出现胃阴不足之表现时，酌加玉竹、麦门冬等滋阴护胃，然滋腻之品亦不可过用，单教授用滋阴润燥之品时常以麦冬、法半夏合用，刚柔相济，润燥相合，以防助湿之嫌。

2.3 慢性结肠炎的治疗慢性结肠炎是由多种内外因素作用导致，纤维肠镜下可见结肠黏膜及黏膜下局部粗糙、充血、水肿、糜烂、溃疡等［14］。症状多见腹痛、腹泻、粪质改变、甚则夹杂黏液脓血等。属中医“泄泻”范畴。刘完素《素问玄机原病式》中云：“诸泻痢皆属于湿，湿热甚于肠胃之内，而肠胃怫郁，以致气液不得宣通而成”，指出湿邪乃其重要病机之一。而临床中慢性结肠炎所致之泄泻症属肠腑湿热者常见。彭晓婷等[15]研究发现，湿热型泄泻大鼠可能因为炎症因子影响了免疫系统，使色氨酸、核黄素、亚油酸代谢异常，导致泄泻。

患者无论素日饮食不慎，偏嗜荤腥、香辣、肥甘厚味者，亦或脾胃本虚，脾失健运以致内生水湿，湿邪久蕴化热者，均可致湿热邪气蕴结肠腑［16］。临症可见泻下急迫或泻而不爽，粪质不成形，粪色黄褐，甚则夹有黏液、脓血，气味臭秽，肛门灼热，泻时多伴有腹痛及舌红，苔黄腻，脉滑数等湿热壅盛症候。单教授以清化湿热之法解肠腑湿热，用香连丸加减，常用仙鹤草、马齿苋、黄连、黄柏、石菖蒲、厚朴、木香等。单教授尤其喜用马齿苋合煨木香。马齿苋性酸、寒，功能清热利湿，凉血解毒，对肠黏膜有一定保护作用。《本草纲目》记载马齿苋“散血消肿，利肠滑胎，解毒通淋，治产后虚汗”。冯澜等［17］研究发现马齿苋多糖可通过调节肠道微生态失调，对溃疡性结肠炎发挥治疗作用。卞艺斐[18]研究发现，马齿苋内含有槲皮素和山奈酚，可以缓解肠绒毛损伤，对感染性及非感染性肠炎均有保护作用。木香行气止痛、健脾消食，善行大肠之气滞，为湿热泻痢之要药，煨用可增强其止泻之效。

3 典型病例

案成某，女，48岁，以“胃脘部胀满不适7月余”主诉，于2018 年7 月13 日就诊于江苏省中医药名医堂。初诊症见：脘腹部疼痛胀满不适，饱食后加重，伴有恶心呕吐，时有反酸烧心，无嗳气，口干口苦，食纳可，夜寐欠佳，大便日行1 次。舌质偏紫，苔黄腻。患者2018 年6 月22 日于某镇中心卫生院查胃镜示：慢性萎缩性胃炎伴糜烂；贲门炎。病理显示：（贲门）中度慢性浅表性胃炎，活动期；Hp（+）。中医诊断：胃痞病（脾虚湿热证）；西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴糜烂。治法：益气健脾，清化湿热。药物组成：党参10 g，麸炒苍术10 g，姜厚朴10 g，法半夏10 g，麦冬15 g，黄芩10 g，仙鹤草15 g，薏苡仁（炒）15 g，白花蛇舌草15 g，百合15 g。28 剂，每日1 剂，水煎服。另服清幽养胃胶囊。2018 年8 月10 日二诊，患者药后脘腹部疼痛已除，偶有脘胀，恶心欲吐较前好转，偶有反酸烧心，无嗳气，口干口苦，饮食可，夜寐欠佳，二便正常。舌质偏紫，苔黄腻。原方去党参，加太子参10 g、鸡内金6 g。28 剂，每日1 剂，水煎服。2018年9 月14 日三诊，患者偶有脘胀、恶心欲吐、反酸烧心，无嗳气，口干口苦，时感头晕，饮食可，夜寐欠佳，二便正常。舌红，苔黄腻。原方加潼白、蒺藜各12 g。28 剂，每日1 剂，水煎服。2018 年10月19 日四诊，患者无脘腹部疼痛，无恶心欲吐，反酸烧心已除，无嗳气，胃纳转香，畏寒，受凉后易腹痛，口干口苦较前好转，偶感头晕，夜寐欠佳，二便正常。舌红苔白腻。原方去炒苍术、姜厚朴，加炒白术10 g、煨木香5 g、干姜2 g。28 剂，每日1 剂，水煎服。

按患者慢性萎缩性胃炎伴糜烂，Hp（+）。病史日久渐伤脾胃正气，脾虚失运故而湿从内生，日久湿郁化热，因而出现脘腹部胀满不适，饱食后加重，伴有恶心呕吐，反酸烧心，口干口苦，舌质偏紫，苔黄腻等临床表现。治疗当益气健脾，清化湿热。初诊方中以党参、炒薏苡仁、麸炒苍术扶正益气，健脾化湿。姜厚朴、法半夏燥湿化痰，降逆止呕，配伍麦冬滋养胃阴，燥湿化痰而无温燥伤阴之弊。黄芩配仙鹤草用于Hp 感染的治疗，二药合用清热化湿，取仙鹤草清中寓补之效［19］。萎缩性胃炎为胃癌的癌前疾病，方中用白花蛇舌草取其清热解毒之效。患者夜寐欠安，以百合养心安神。二诊患者胃脘疼痛已除，仍有口干口苦、苔黄腻等湿热之像，故去党参，加太子参益气养阴和胃。患者偶感脘胀，用鸡内金健胃消食，兼以消导。三诊患者时感头晕，加潼、白蒺藜功能补益肝肾精血以固其本，平抑肝阳以制其标。二药合用则标本兼顾。四诊患者湿热已除，舌苔转白，另有畏寒表现，故去温燥化湿之苍术、厚朴，改以炒白术健脾益气，木香煨用行气止痛且增强其健脾消食之力，加干姜温中散寒，妥为善后。