胎儿肺囊腺瘤产前特征及结局研究

冼诗瑶，梁雪梅，吴欣新，冯穗华，黄泳华

江门市中心医院产科，广东江门 529070

先天性肺囊性病变是引起新生儿肺部发育异常的重要原因之一。先天性肺囊腺瘤样畸形（congenital cystic adenomatoid malformations,CCAM）是其中最常见的类型之一，发生率约为4.01/10 000[1]。据报道[2]，几乎所有的CCAM均为胎儿时期确诊。正确理解及评估肺部肿块对胎儿预后的影响对产前咨询及临床处理极为重要，因此，该文通过选取2015年1月—2020年5月在江门市中心医院行产前诊断及孕期超声跟踪检查的100例胎儿CCAM病例资料进行观察和研究，旨在通过产前特征及妊娠结局分析，以期进一步为临床提供产前咨询及处理的病例依据，亦为今后的有关研究提供一定参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集于该院行产前诊断及孕期超声跟踪检查的100例胎儿CCAM病例。入选100例病例中，孕妇年龄为21~38岁，平均年龄（29.71±7.91）岁；孕次孕次≥2者占73%，其中15例孕妇曾有1次早孕自然流产病史，5例孕妇2次早孕自然流产病史，所有入选病例均无不良家族史及畸形胎儿妊娠史；5例孕妇存在糖尿病合并妊娠，5例妊娠期糖尿病，5例孕妇合并存在甲状腺功能减退症；除10例为辅助生殖受孕，其余90例为自然受孕，病例中男性胎儿50例，女性胎儿50例，足月分娩儿平均出生体重为（3.17±0.17）kg；孕妇及家属签署产前诊断知情同意书，全部患者及其家属对该次研究的目的和方法均知情且同意，并该次研究经该院医学伦理委员会审批通过。

1.2 检测平台

超声检查使用高分辨彩色多普勒超声仪：GE Voluson E8或E10。胎儿Ⅲ级超声检查按孕中期胎儿Ⅲ级超声规范筛查胎儿各系统及附属结构。矢状面测量肺部肿物的最大长度及横切面时肿物最大宽度，切面测量宽度及高度，结合胎儿标准双顶径平面所得胎儿头围计算CVR[3]。

1.3 检测方法

全部患者均在该院行Ⅲ级超声检查，系统排查是否合并存在其他结构畸形并超声介导下抽取羊水送检染色体核型及染色体微阵列检查，确诊后定期复查胎儿超声了解肺内肿物变化情况，记录相关信息，并于出生后再次行超声或CT检查确认。胎儿染色体核型检查采用350条带G显带检测。染色体微阵列采用美国Affymetrix公司的CytoScan 750K芯片进行检测。样本全基因组CNVs与DGV、DECIPHER、ISCA、OMIM、Genes-NCBI及Pubmed数据库进行对比，依据美国遗传协会推荐的拷贝数变异结果解读指南进行分析[4]。

1.4 观察指标

统计并分析其产前一般情况信息、分型、CVR大小及变化情况、妊娠结局等相关指标。

使用阿氏（Apgar）评分对新生儿进行评分：出生1 min后，通过听诊器在新生儿心尖听10 s×6检测新生儿心率，观察新生儿呼吸、肌张力、喉反射和肤色，窒息标准：Apgar评分≤7分。新生儿出生、断脐时间及Apgar评分均由专人负责，操作严格按照流程要求。

2 结果

2.1 产前特征分析

入选病例的基本产前指标特征中55例（55%）病例CCAM位于左侧，90例（45%）位于右侧。10例（10%）为Ⅰ型CCAM，50例（50%）Ⅱ型，40例（40%）Ⅲ型。首次发现孕周为11~31周，平均（24±7.31）周。90例（90%）为常规Ⅲ级超声检查时首次发现胎儿肺部肿物。其中5例在Ⅲ级超声检查时发现合并胎儿右锁骨下动脉迷走，进一步行胎儿超声心动图检查未见其余心脏结构异常。5例胎儿足月后复查胎儿超声发现胎儿开始出现三尖瓣轻度反流，但未合并出现胎儿心胸比例增大、心包积液甚至水肿的情况。5例21周Ⅲ级超声检查时发现胎儿CVR为2.16，出现心脏明显受压，胎儿水肿，羊水过少表现。孕期监测过程中CVR增大的有15例（15%），稳定不变者15例（15%），余65例CVR变小（65%），5例因出现胎儿水肿引产，未行后期超声跟踪。

所有病例均行胎儿染色体核型及染色体微阵列检查，除个别病例染色体微阵列检查分别于6q14.1区段发现608 kb不明确微重复及2q22.1区段发现623 kb不明确微缺失外（胎儿染色体均未见异常），其余病例胎儿染色体核型及染色体微阵列结果均未见异常。

2.2 妊娠结局

入选病例的妊娠结局情况中除10例孕妇为糖尿病合并妊娠（孕期使用胰岛素治疗）出现34周早产及5例因胎儿水肿引产外，其余已分娩病例均为足月分娩。所有病例胎儿大小均如孕周，新生儿Apgar评分正常[肌张力（1.12±0.05）分，心率（0.96±0.02）分；喉反射（1.42±0.63）分；肤色（1.33±0.04）分；呼吸（1.51±0.03）分]。

3 讨论

CCAM是一种良性的肺组织错构畸形，它诱导无肺泡发育的假腺状支气管结构增殖及终末支气管多发囊肿形成[5]。依据Stocker分型[6]，将CCAM分为3型：Ⅰ型约占所有病例中的65%，主要表现为存在1个或多个直径>2 cm大小的囊性结构；Ⅱ型约占20%~25%，主要表现为存在多个<2 m的囊性结构；Ⅲ型约占13%，主要表现为存在多个<5 mm囊性结构的肿块[7]。男女发病比例约为1∶1，一般不合并染色体异常及遗传综合征，无明显遗传易感性，一般不伴有其他系统的畸形[8-9]。在该研究中，CCAM病例分型比例与既往报道比例相近，以Ⅱ型居多，占50%，其次为Ⅲ型，与姚雯[10]的研究结果中I型8例(25.81%),II型14例(45.16%),III型5例(16.13%)，Ⅱ型占比居多的研究结果相一致。经产前诊断，所有胎儿染色体核型及染色体微阵列检查均未发现明确致病性变异。若将右锁骨下动脉迷走视为正常血管变异，则该研究中所有病例均无合并其他其他系统畸形。左右侧发生率约等于1∶1，与潘坚萍[9]的研究结果：CCAM与支气管源性囊肿、肺隔离症在呼吸道感染症状上的差异无显著意义,但在性别分布、有无症状的比例分布上存在显著差异的研究结果相一致。

绝大部分CCAM均为孕中期Ⅲ级排畸超声检查时所发现。当产前发现CCAM时，除了需要对病灶进行详细检查外，还需要排查胎儿其他合并畸形及胎儿水肿发生的可能[10-12]。相关研究[13-14]最早描述CVR>1.6是预测胎儿水肿风险及产后呼吸系统症状增加的节点。此外，有研究[15]认为CVR<0.56可预测CCAM胎儿出生后无明显症状。亦有研究[3]认为CVR>2.0与胎儿需要手术干预有关，在该研究中，病例12及20首次发现时CVR>1.6，其中病例20的CVR达2.16，病变肿块对心脏造成明显压迫，导致胎儿心衰水肿的发生。而病例12中，CVR虽＞1.6，但后期超声跟踪过程中CVR逐步缩小至分娩前的0.21，新生儿预后良好。此外病例10中，虽首发CVR未达1.6，但孕期肿块增大，至分娩前孕39周超声检查，CVR已达1.56，首次出现三尖瓣轻度反流声像，考虑可能为心脏功能异常的前期。结合既往报道[8]，绝大部分CCAM在孕期监测中可逐步缩小，故CVR>1.6为较好的预测胎儿水肿发生的截值，例如张晓娇[14]研究指出，产前胎儿CVR的临界值为1.77,ROC曲线下的面积为0.840(P＜0.05)，与该次研究结果大致相符，但若胎儿未出现心衰水肿等症状，仍可在密切监测下保留胎儿，该研究中大部分胎儿可期待至足月分娩且出生情况良好。

在该研究收集病例过程中，有1例未被纳入研究的误诊病例。该病例于22周Ⅲ级超声检查时发现胎儿左肺占位性病变，考虑为CCAMⅢ型，测CVR为0.55，后续超声跟踪过程中，发现病变CVR逐渐变小，分娩前超声检查提示CVR为0.48，孕期无出现其他合并异常，产前诊断结果无异常。新生儿足月分娩2 d后行CT检查提示为左侧膈疝，当天晚上行胸腔镜下膈疝修补术，侯红梅等人[12]的研究报道中，完全误诊的2例为膈疝，均发生于左侧，在中孕期(20～24周)超声表现为左侧胸腔内可见高回声实性肿块，边界不清晰，超声诊断为CCAM，至30周后超声复查胸腔内肿块回声发生改变而纠正诊断为膈疝，该次研究与其误诊情况相类似，因此对于CCAM产前超声诊断时需与隔离肺、膈疝、支气管囊肿等鉴别，其中肿块血供是重要的线索之一，CCAM血供来源为肺动脉。超声检查虽是胎儿肺部病变诊断的重要手段，但确实仍存在误诊的可能性，因此在新生儿出生后仍需行CT或MR进行进一步的确诊[16]。

由于CCAM与新生儿出生后近期的呼吸窘迫、心衰等风险相关，远期与反复肺部感染、恶性变有关，因此新生儿出生后仍需进一步与相关科室协作，进行后续跟踪治疗。

综上所述，绝大多数胎儿期CCAM病例不合并存在染色体异常及其他系统结构异常，预后较好。此类病例需在孕期跟踪肿块CVR变化情况。CVR>1.6虽是较好的预测胎儿水肿发生的截值，但若胎儿未出现心衰水肿等症状，仍可在密切监测下保留胎儿。此外，CCAM需注意与其他胎儿肺部病变相鉴别，应注意产后其他影像学检查进一步确认诊断。