康复科多重耐药菌感染现状分析及预防控制对策

印夏微

镇江市中西医结合医院，江苏镇江 212034

多重耐药菌（multi-drug resistance bacteria,MDR)指对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，也包括泛耐药（extensive drug resist-ance，XDR)和全耐药（pan-drug resistance,PDR)[1]。

当前，MDR呈现出日益增长的态势，严重影响临床抗感染治疗效果，同时也导致医院感染控制难度明显增加，严重危害患者身心健康，甚至危及患者生命安全[2]。MDR感染可在医院及社区中散发并容易引发交叉传播，甚至会出现暴发流行现象，对长期卧床老年人群、免疫缺陷人群以及婴幼儿造成的威胁更大[3]。临床常见MDR有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE)、产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌(ESBLs)、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA)、多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-AB)等[4]。该院院感科进行多重耐药目标性监测后，发现康复科多重耐药菌感染患者一直在全院其他科室位居前列，现将自2017年1月—2019年12月该院康复科895例患者中发生MDR感染患者87例患者作为研究对象，探究MDR感染现状，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的康复科895例患者中发生MDR感染患者87例，剔除同一患者分离的重复菌株，按统一的方法进行细菌抗菌药物的敏感试验。

1.2 培养方法

所有菌株按照《全国临床检验操作规程》第3版进行试验。将所有菌株接种于中国兰血平板，血平板置于37℃，5%二氧化碳中进行培养，18～24 h后，用珠海迪尔dl-916Ⅱ细菌鉴定仪进行细菌鉴定和药敏试验。

2 结果

2.1 标本类型分布及病原菌分布分析

MDR 87例感染患者中，以尿标本占据最多为67例，痰标本18例，白带2例。病原菌以革兰阴性菌78例，占比89.66%，革兰阳性菌9例，占10.34%。见表1。

表1 不同感染部位的标本多重耐药菌的分布

续表1

2.2 MDR的种类分布分析

87例MDR分类以ESBLs占据首位63例，占72.41%；MRSA 9例，占10.34%；CRE 5例，占5.75%，CRAB 2例，占2.30%；MDR-PA 2例，占2.30%；MDR-AB 6例，占6.90%。见表2。

表2 康复科87例多重耐药菌的种类及构成比

2.3 常见抗菌药物的耐药率分析

由于革兰阳性菌样本量少，故不作抗菌药物的药敏统计，该文统计占比达89.66%的78例革兰阴性菌对常用抗菌素的药敏结果。78例革兰阴性菌对头孢呋辛、复方新诺明、头孢曲松、氨苄青霉素、头孢吡肟耐药率＞80%，其中头孢曲松、氨苄青霉素耐药率100%，而对米诺环素、丁胺卡那、头孢哌酮／舒巴坦、亚胺培南、多粘菌素B这些抗菌素敏感率＞70%。见表3。

表3 78例革兰阴性多重耐药菌药敏结果（%）

3 讨论与防控对策

该院康复科收治年龄为18～84岁不同年龄段截瘫、偏瘫，以及各种颅脑疾病后遗症需要进行康复治疗的患者。上述患者免疫力低下，多长期卧床，生活自理能力差，尿失禁且惧怕喝水，此类原因导致该研究尿路感染67例，占77.01%，明显高于其他部位的感染；加上此类患者住院时间长，且很多从重症监护室转出，来康复科康复之前病情重，使用抗菌药物时间长及种类多，所以康复科感染中MDR占比很高[5]。康复科患者经过主动或者被动康复治疗，对呼吸道感染起到很大的作用，故呼吸道18例MDR感染在同期感染部位占比不高。2例妇科MDR感染是一女性患者反复阴道感染，该文不做研究。

结果表明，87例MDR病例中，以革兰阴性菌为主，占89.66%，其中以大肠埃希氏菌40例占45.98%最高，其次是肺炎克雷伯16例占18.39%，鲍曼不动杆菌8例9.2%，其他为肠肝科细菌以及铜绿假单胞菌等，可见康复科MDR的感染以内源性感染为主，病原菌多为条件致病菌，广泛存在于自然界，所以任何增加患者免疫力，抗生素的合理使用，得当的隔离措，以及康复科的康复训练治疗都能使康复科的MDR感染降低[6]。

87例MDR分类中，革兰阴性菌以ESBLs 63例最多，占72.41%，ESBLs中，大肠埃希40例，肺炎克雷伯13例；MDR-AB 6例，占6.90%。赵峻英等[7]研究中，产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌检出率最高，占49.10%，其次为鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌以及产ESBLs肺炎克雷伯菌，占比分别为23.03%、15.61%、5.39%。康复科患者中，部分患者从重症监护室直接转入康复科进行康复治疗，而鲍曼不动杆菌是重症监护室的常见病原菌，所以康复科带入的MDR较多，为做好感染防控，康复科在重症监护室转入的患者进行警惕性病原学检查并预防性做好隔离措施。该研究从2016年起陆续检出CRE 5例，占5.75%，以肺炎克雷伯3例，中间肠杆菌2例；CRAB 2例，占2.30%。CRE和CRAB呈XDR和PDR的特征，导致感染患者已陷入无药可用的困境。革兰阳性菌为金黄色葡萄球菌，MRSA 9例，占10.34%。

87例MDR中，因为革兰阴性菌占比高达89.66%，所以该文着重分析革兰阴性菌对常用抗菌药物敏感性。革兰阴性菌对氨苄青霉素／青霉烷、左氧氟沙星、庆大霉素耐药率50%～70%，若要使用此类抗生药物，应参照药敏试验结果选用；对头孢吡肟、头孢呋辛耐药率＞75%，而对头孢曲松、氨苄青霉素耐药率高达100%，应暂停对这些抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床使用。革兰阴性菌对以下常用抗菌药物敏感率＞60%以上，可选择使用米诺环素、丁胺卡那、头孢哌酮／舒巴坦、亚胺培南、多粘菌素B、头孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、呋喃坦啶（只用于尿路感染）[8]。

针对该院康复科多重耐药菌感染病例中突出的感染部位尿路感染，需做到以下预防控制对策：①将MDR纳入医院危急值管理：一旦微生物实验室检出MDR菌株必须立即向医院感染管理办公室及相关科室反馈并上报至院感办，按照规定隔离患者并将醒目隔离标识悬挂于患者床头[9]。②提高病原微生物送检率：必须不断强化医务人员对MDR认知情况并积极进行相关监测。③加强培训力度，使医务人员对多重耐药菌认识得到提高：根据医院实际条件通过开展个别针对性培训、科室培训以及全院培训等形式定期或者不定期进行MDR知识培训，提高其对MDR感染引发原因、危害、防控措施等知识的认知[10]。④完善MDR外出检查及转运环节：依照患者所处位置及环境的差异采用灵活、有效的隔离及消毒措施，最大限度地控制MDR扩散及传播，避免出现院内交叉感染，输液架、体温表、血压计、听诊器及监护仪等必须专人专用，用后及时消毒[11]。⑤严格遵循无菌操作原则：医务人员在进行侵入性操作时必须严格贯彻和落实标准操作规程以及无菌技术操作，防止出现感染。重视MDR感染或者定植患者治疗环境的清洁性，经常消毒，尤其要做好神经科病房、呼吸内科、肿瘤血液科、新生儿科及ICU等重点部门及科室的环境清洁和消毒工作。⑥定期至细菌室采集医院各科室耐药菌感染情况并检查考核科室落实情况，及时发现问题并提出改进建议[12]。