医院-社区-家庭联动模式构建与应用

于凤玲

（内蒙古兴安盟乌兰浩特市城郊社区卫生服务中心，内蒙古 乌兰浩特 137400）

0 引言

在20 世纪末，延续性护理在世界范围内的运用颇见成效，给予我国护理事业可靠的借鉴信息。在我国“十二五”规划中，提出可让更多的医院根据院内实际情况，为患者提供更全面的延续性护理服务[1]。研究显示，目前国内医院中延续性护理服务主要通过门诊、电话随访、微信群等方式进行展开，并且在实际运用过程中，可能存在家属拒接、拒访、主治医生参与度低等情况，导致延续性护理无法顺利地开展。21 世纪初，伴随着信息化水平地不断提高，各国分别针对本国国情进行信息系统研发，并且获得较好的治疗效果，为延续性护理的展开提供便利的条件。目前，除联系医院与家庭外，社区也作为重要的机构，参与到延续性护理工作中，但是由于医院及社区间缺少协调性，因此导致护理效果欠佳[2]。本文主要就医院-社区-家庭联动模式的构建及运用进行分析，内容如下。

1 平台设计

1.1 平台设计理念

现今，为充分发挥医院、社区、家庭各自的作用，因此不断地强调“大病于医院，小病与康复在社区”的观念，让更多的患者及家属能够了解到社区的重要性。医院作为接诊危重症、疑难症患者的主要场所，具备技术水平较高的医疗设备；而社区则属于连接医院与家庭的关键点，能够对各种慢性病、常见病进行诊治。通过不断增进家庭、社区、医院之间的关系，从而让所有患者都能解决“看病难”的问题[3]。

1.2 人员组织构建

建立一支跨专业、多学科、完善的延续性护理队伍。队伍成员主要有医院院长作为领导，对护理工作进行规划与协调；本院护理部主任担任总组长，负责对延续性护理工作进行安排与统筹；各科室护士长则作为小组长，负责对各组员的工作进行安排，各科室主治医生则作为病情顾问专家，成立延续性护理团队的任务是与患者、社区医院进行联系，了解并掌握患者居家康复的具体情况[4]。

1.3 硬件设备组成

医院需要配备及语音、视频、数据为一体的业务终端，一体化平台需要借助网络技术的支持。在医院内部的服务器需配备CPU、主办、硬盘、服务器、网络等；便携式移动设备则需利用安卓、IOS 系统等，进行APP 下载。值得注意的是，在数据传输、软件开发的情况下，需要对患者的病情、联系方式、住址等进行保护，以免泄露患者病情引起医患纠纷。

1.4 平台身份识别及权限管理

在对平台进行权限设置及管理时，在医院护理部可设置后台管理程序，并且配备管理人员3 名，主要工作为对平台运行情况进行观察，对平台故障进行处理，并且维护平台能够顺利地工作。在各科室、社区内分别设置管理人员3 名，主要负责对患者信息进行收集，对患者需求进行分析与总结，同时在平台上对延续性护理的相关内容、新闻进行公布，同时医护人员还需要与患者及家属进行沟通与交流，在平台上上传相关延续性护理有关知识与疾病知识，定期通过家属及患者到院进行复查。患者及家庭端仅具有联系医护人员的功能，不存在对平台进行更新和维护的功能。在对患者进行身份识别时，在初始登录时，可利用医院名、社区、科室、患者姓名或身份证号码等方式进行命名，密码则由患者或家属进行设置[5]。

1.5 数据管理过程

此平台不但能够与患者及社区信息进行共享，同时对于医院其他信息管理系统，同样能够实现资源共享，但是需确保数据安全、传输安全的情况下进行。此平台模块中主要涉及患者信息、延续护理专家公示、患者需求调查、微信群、医院-社区-家庭联动等8 大板块，主要涉及具体功能包括以下。

1.5.1 患者信息模块

患者信息中主要包括患者个人信息、联系方式等，在经过安全授权下，使用者能够通过平台对患者的病历信息、联系方式等进行查看，但是需确保患者资料的安全性。

1.5.2 延续性护理需求调查

在患者病情好转，且主治医生批准出院前，在科室医护人员的引导下，患者通过手机客户端进行需求调查填写，主要内容涉及护理方式、服务时间、远程护理需求等内容，充分地了解患者的具体要求及情况，同时还需对延续性护理的主要内容进行了解并掌握，自愿参与延续性护理签署知情同意书[6]。

1.5.3 延续性护理动态模块

该模块主要由主治医生及医护人员进行管理，主要负责对疾病相关知识及护理内容进行公布，包括疾病知识讲解、健康知识、护理步骤、注意事项等，从而达到提高患者对疾病认识的目的。

1.5.4 延续性护理专家公式模块

对医院及社区医护人员的电话、邮箱、坐诊时间等进行公示，让患者能够更加合理地安排就诊及复查时间。

1.5.5 延续护理远程门诊模块

患者在社区医院进行就诊及护理时，如出现难度较高且复杂的问题，则可通过与医院专家联系，寻找最佳解决方式。

1.5.6 延续护理微信群模块

在患者延续性护理期间，医护人员可通过微信、短信等平台，为患者推荐健康信息知识，为患者提供饮食建议、服药建议、复查时间等建议，并且提高患者对疾病的认识度，通过自我预防、生活管理等，让患者远离疾病的困扰，提高病情恢复速度[7]。

1.5.7 健康知识模块

健康知识库主要涵盖视频、语音、文字等内容，涉及护理内容、操作步骤等，可以给予患者及家属护理操作借鉴，从而确保患者居家护理期间能掌握正确的护理操作知识。

1.5.8 社区-医院联动模块

医院定期组织护理学习平台，邀请社区医院医护人员参与到学习过程中，通过增加医院与社区间的联系、技术互助、共享优质资源等方式，提高社区护理技术水平，目的是给予患者更加优质的护理服务。

2 平台应用方式

2.1 医院完成护理项目设计、组织、维护、效果评价工作

（1）医院与社区之间通过平台进行交流与会诊，利用医院医疗技术水平更高的优势，从而实现双向会诊、技术指导、远程会诊等工作，并且还能对患者的病历信息等进行共享，从而更好地为患者选择针对性延续护理措施[8]。

（2）医院与患者之间的交流，首先通过患者在住院期间，医护人员对患者进行的延续护理需求问卷调查，从而根据患者的实际情况为其选择针对性延续护理方案及内容；同时为患者及家属介绍平台使用的具体方法及步骤，针对年龄较大的患者，则通过面对面、手把手教学，让患者能够更加了解护理的相关内容及主要知识，提高患者延续护理配合度。在患者出院前，根据患者的家庭住址，为其选择最近的社区医院，展开延续护理服务，与社区医院建立联系，获得社区医院会诊信息、主治医生信息等，让患者能够在最近的区域内就医治疗。

2.2 医院-社区双向联动，为患者提供更加优质护理服务

（1）医院-社区双向联动，医院平台维护人员需要与社区医院管理者进行沟通，制定出医院-社区双向联动计划，主要内容包括以出院后的患者为主，根据患者复查情况为其制定出更据针对性的护理服务项目；在每次护理服务后，将信息登记在平台上，方便患者在复查时，主治医生能够更快地掌握患者护理情况。若社区医院在对患者进行诊治时，出现疑难问题，医院则可采用远程协同检查、诊断方式，从而解决社区技术水平欠缺的问题。同时协助社区医护人员利用平台进行线上护理知识培训，内容包括数据信息的汇总、平台维护及使用、延续护理步骤等，从而提高社区整体护理水平[9]。

（2）在患者进行延续护理期间，为其提供更加优质的护理服务。社区利用平台优势，与患者及家属进行联系后，按时进行家庭随访，对患者的各项生命体征指标进行监测，同时了解患者服药、生活习惯等情况，掌握患者处于恢复期间的病情好转情况。针对不同疾病的患者展开疾病健康知识、服药知识的讲解，并且督促患者养成良好的生活及饮食习惯，提高患者病情恢复速度。

2.3 患者接受医院、社区延续护理服务

针对病情好转期间的护理服务选择，患者优先选择就近护理服务社区，在病情较为严重时可选择医院。在平台的公共页面中，患者不仅能够查阅到关于医院及社区护理人员的主要信息、门诊时间，可根据自己的病情、需求进行线上问诊，或者在平台上预约到院就诊时间，从而节约患者等待的时间。在护理完成后，还能对医护人员、社区、医院的护理质量进行评分，针对出现护理不满意患者，则可通过患者的建议，社区、医院进行护理操作改正。患者能够通过平台“我的信息”中，对自己的住院信息、病理信息、健康宣教等信息进行浏览，同时还能上传自己居家每日血压、血糖等信息情况，真正地实现三元联动，从而能够更全面地掌握患者实际情况，确保患者在延续护理期间的安全性。

2.4 评价方法及结果

在实施延续护理工作期间完成后，对患者采用医院、社区自制护理评价问卷调查表进行调查。主要涉及内容包括医护人员护理水平、服务态度、健康知识掌握度、护理体验等。通过本院医护人员对患者展开的线上、线下护理，健康宣教，让患者的护理满意度从86.45分提升到了97.36分，达到较好的护理效果。针对患者对平台、医院、社区服务、信息管理等进行评分，满分为5分，经调查，患者对延续护理工作的认同度从2.44分提升到4.78分；说明患者对于延续护理工作持有高度认同感，但是平台在使用过程中仍然存在一系列的问题，例如信息更新不及时，无法查询到患者具体信息等，以上问题均有待改善[10]。

3 平台运用期间存在的问题

3.1 医院间患者信息独立

由于受到国情限制，目前各医院之间的患者信息相对独立，无法进行信息共享，这也给患者的延续护理带来极大的影响；因此基于此情况，国家需要不断地对此类政策进行完善，并且出台相关法律，医院则需要加大科学技术的投入，从而为患者展开延续护理提供便利条件。

3.2 收费制度直接影响医院护理积极性

由于医院展开延续性护理主要是以免费服务为主，并且人员、设备与患者联系等费用均由医院支付，同时社区医院因受到成本效益、护理技术欠缺等影响，导致医院及社区医护人员服务热情度较低，护理积极性较差，因此无法给予患者更加优质的延续护理服务，从而限制平台的利用率。

3.3 设备条件要求高

由于该平台的使用需要借助网络、移动设备支持，但是针对经济相对落后的区域则可能无法使用，延续护理服务则主要通过电话联系进行开展。

4 小结

医院-社区-家庭联动模式的构建，不仅可实现双向诊疗的有效融合，还能形成医院与社区密切合作、互助互补、合理分工的就诊信息网络，从而给患者的治疗及护理工作带来便捷。