正念练习应用于老年人认知功能干预的研究进展

高弈宁 张少伟 李霞

随着人口老龄化加速，衰老相关神经认知障碍已成为全球公共卫生所关注的焦点。我国轻度认知功能障碍(mild cognitive disorder, MCI)患病率高达14.71%[1]，痴呆(dementia)患病率为5.3%[2]。衰老所伴随的认知功能下降表现为相关神经活动和结构的退化，体现在记忆力、执行功能及流体智力的减弱上。

正念练习(mindfulness practice)被认为在预防或延缓衰老相关认知功能退化上是有希望的[3]。正念(mindfulness)是一种有意识、不评判觉察自身的方法，个体专注于开放、接受、好奇地觉察当下身体、情绪及环境等内外体验。目前不断有证据显示，正念在脑功能维持和细胞老化预防中的效用[4]；且作为一种低成本的自我导向干预方法，对时间和空间限制少。近年国外学者也纷纷聚焦正念练习应用于老年认知退化的干预效果及内部机制。而目前在国内的正念干预尚未广泛普及，仅被应用于负性情绪干预的心理治疗，对认知干预的相关研究较少[5]。

因此，本文综合近年国外研究，对正念练习应用于老年人认知功能干预的方法、效果、机制进行梳理和总结分析，为衰老相关的认知下降及认知障碍早期干预提供借鉴与参考。

1 正念疗法的常见类型和特点

正念练习的类型包括正念减压疗法(mindfulness-based stress reduction, MBSR)、正念认知治疗(mindfulness-based cognitive therapy, MBCT)，以及禅宗(Zen)、内观(vipassana/insight)等冥想形式；同时也包括日常生活中的非正式技术，如正念行走、站立、进食等。

MBSR及正念冥想都是目前针对老年认知功能正念练习中较为常见的干预法。MBSR流行于上世纪70年代，在近20年医学心理临床实践中被广泛应用并证明疗效。通常为8～10周、单次2.5 h的团体减压干预，干预技术主要包括身体扫描、呼吸练习、hatha瑜伽等，还要求参与者在干预外居家日常完成短时作业。正念冥想是冥想中的一种强调非评判地全身心感知当下感受和内外体验的实践。冥想根据来源稍有不同，有的着重打坐、姿势的自我感受调节及排除外来想法的注意力训练，有的更关注个体观察自身思想和身体感觉并开放接受，尽量减少评判以增加平静。

2 正念疗法对老年人认知干预的效果

2.1 整体认知功能的维持与提升 多项研究聚焦正念练习应用于老年人整体认知功能的效果展开干预，针对的老年群体有健康人群、MCI及AD病人。服用多奈哌齐治疗的AD病人接受正念练习、认知刺激和渐进式肌肉放松，干预2年后随访评估发现，经过正念练习使得AD进展更严重的病人认知趋于稳定[6]。此外，Wong等[7]对MCI病人实施8周正念团体练习，干预后病人整体认知功能与特质正念均改善，而随访1年的认知功能和日常生活功能的改善也能维持。这说明通过正念冥想干预后，特质正念的增强可能会扩展到非正式的日常生活中从而促进认知，长期练习正念冥想与认知相关神经功能的持续加强有关。虽然此研究随访时间长且结果显著，但未设对照组，故还需严格研究设计后进一步验证。

2.2 注意力表现的改善 随着认知老化，人脑注意相关神经网络效率退化，表现为更易受到内外无关刺激的影响而注意力分散，增强对干扰物的记忆及过度聚焦，目前多项研究为正念练习改善老年人注意力提供了依据。

Smart等[8]随机对照试验针对患主观认知功能减退的老年人实施干预，干预组接受8周MBSR，对照组为5周心理教育。注意力评估在干预前4周和干预后2周进行，采用核磁共振及脑电检查，设置Go/No Go(起动/停止)任务并测量反应时、准确度和注意调节能力。MBSR组记忆抱怨减少、任务准确度提升、脑容量也有所增加，体现注意力的即时调节能力提升。此外，MCI病人经过正念干预,表现出更好正念特质的保持，在日常生活中自我意识觉察力更佳[7]。

随着年龄增长，个体由主动策略转变为被动策略，偏向于忽略内部正念而观察周围环境，易受到无关任务干扰。通过对社区老年人调查发现其正念水平与注意力控制关系紧密，尤其在任务进行中，正念水平与走神呈负相关[9]，与自身反应性控制呈正相关，即正念越强老人越容易控制自身注意力，集中于任务本身而忽略情绪和外部环境中的无关因素，可见练习正念对注意控制的重要性。

2.3 执行功能相关任务的表现提高 老年人正念练习对执行功能干预相关研究中，常用敏感指标是连线测验(trail making test,TMT)及语言流畅度。TMT对衰老相关的执行功能下降，敏感性较强，可评估信息处理速度、视觉扫描能力、视觉和运动功能的整合、认知灵活性及定势转换。语言流畅度也常用于老年人评估，如要求被试以某线索提示口头生成尽可能多的单词。

有随机对照试验(RCT)证据显示,MCI老人练习半年瑜伽冥想后能够维持其执行功能[10]。Prakash等[11]的横断面研究比较了10年以上正念冥想经验老人与年龄相当无冥想经验的老人，也发现正念组老年人表现出更好的执行功能，体现于抑制控制、处理速度、定势转移和工作记忆能力。Moynihan等[12]的RCT研究采集社区健康老年样本，干预组实施MBSR，对照组则列为等候名单。经过评估发现，干预组的执行功能在干预期明显改善，尤其体现在执行复杂功能任务的能力提升，而随访期的正念能力也均有提高且能维持，但研究未控制组别的基线差异可能影响结果有效性。Lenze等[13]对患有焦虑或抑郁的情感障碍老人进行MBSR并随访评估效果，结果显示被试的语言流畅度及执行功能均有提升，但此研究未设置控制组，可能存在偏倚。

上述研究均为正念练习干预老年人执行功能的有效性提供了依据，但也存在阴性结果，新加坡的一项正念干预研究采用连线测验评估执行功能，发现虽然干预组执行功能有提高趋势，但与对照组的差异不显著，可能由于老人不能理解正念干预所致[14]。

2.4 各类记忆功能的促进 多项研究提示，采用正念练习可改善老年人记忆功能，包括即时回忆、延迟回忆、工作记忆及情境记忆的维持或改善。正念干预效果与记忆增强练习相当，可增加MCI病人记忆神经联结[15]。

2.4.1 即时回忆与延迟回忆：Mallya等[16]研究表明，MBSR参与者的延迟回忆表现有提高趋势，但差异并不显著。一项针对诊断为抑郁焦虑和主观记忆下降老人的MBSR干预显示记忆综合评分提高，尤其表现为即时回忆改善[17]。Berk等[18]纳入医院记忆门诊中患有记忆障碍却无认知障碍诊断的老人，经过8周MBSR后显示延迟回忆任务的表现显著提升。Lenze等[13]用MBSR对患有情感障碍的认知障碍老人干预后发现列表延迟回忆、段落即时回忆、段落延迟回忆等记忆任务表现改善。

2.4.2 工作记忆：针对社区老年人研究设置正念瑜伽伸展组与对照组，经过8周干预后发现干预组在工作记忆、思维灵活性上明显改善[19]；O’Connor等[20]采用RCT，观察丧亲老人的MBCT效果，结果显示MBCT组老人的工作记忆在干预后显著提高，而对照组却没有，但该改善效果在随访5个月后消失，可能由于老人未能坚持日常训练。

2.4.3 情境记忆：新加坡一项针对健康老人的RCT研究，干预组采取身体扫描、正念呼吸、正念伸展与正念坐姿训练，对照组则观看教育视频。在干预后采用故事回忆法评估老人情境记忆，结果显示干预组的低教育老人情境记忆显著改善，而高知老人情境记忆表现则一直良好稳定，提示正念干预对受教育程度更低者老人的改善空间更大[14]。

3 正念练习作用于老年人认知功能的机制

3.1 作用于脑神经结构和功能的机制

3.1.1 调节海马神经结构及相关功能连接：海马体的萎缩或损伤是老年期认知障碍的预测指标[21]，已有诸多研究强调了正念在调节海马神经结构的衰老相关问题上有积极影响，尤其对于与MCI和AD发病密切相关的海马脑区起神经保护作用。练习正念冥想的MCI病人显示与老化相关的左侧海马功能连接增加且萎缩较少[22]，减缓了老年性脑退化。

3.1.2 提升注意相关脑区功能及效率：人体认知老化的一大表现在于注意力维持能力的下降及反应抑制效率变低，可能与前额叶皮层功能改变有关。老年人前额叶皮层功能下降是普遍的，可能出现皮层过度激活及增加任务认知负荷后的区域神经活动调节失败。

注意力作为正念开发认知的核心，可促进面对内外体验时保持单一目标的注意力聚焦，因此很多学者都探讨了正念练习对注意相关脑区的作用。有研究通过行为实验与电生理研究正念练习对老年人注意控制的影响，结果显示，虽然干预后正念组未呈现明显效果，但也显示注意改善的趋势——反应潜伏期缩短，反应能力相关的额叶中部N2事件相关电位平均振幅增加；进一步的电磁层析成像显示N2的效应与右侧角回和右上顶叶的背部注意网络部分变化相关，从而改善注意力维持及动态分配，更高效地集中调用任务相关神经资源以实现行为[23]。Isbel等[24]采取RCT干预，选择2组健康老年人分别参与正念练习或计算机控制注意力训练，干预后让被试处于听觉任务下监测事件相关电位，结果显示正念组相比对照组出现额叶N2与P3潜伏期的显著下降，体现信息受控处理中的神经激活更优，可能与注意力资源分配的效率提升有关。

上述研究证据均显示，正念练习对注意相关脑区效率提升及功能优化的效用，很大程度解释了正念改善老年人注意力的内部神经机制。

3.1.3 改善全脑网络动态/静息态功能联结：当前研究中采用功能磁共振及脑时空网络法，监测正念练习对老年人全脑功能网状连接的干预效果。

Gard等[25]的报道表明，长期从事正念冥想老人的全脑静息态功能连接也明显改善，显示出尾状核与多脑区间的更强连接性驱动，说明正念练习者的基底神经节皮质-丘脑反馈回路功能连接更强。此外，默认网络模式(DMN)作为目前静息态脑网络研究热点，也同样被用于监测正念练习的神经机制作用——老年人DMN抑制减弱而容易出现认知下降、走神多和非适应性沉思，通过正念冥想可加强DMN完整性，尤其是背侧后扣带皮层和楔前叶的联结[26]，从而起到认知改善作用。

3.2 以改善情绪为介导改善认知的机制 正念练习对老年人认知功能的保护作用也可能通过压力及负性情绪的缓解而介导产生。根据下丘脑-垂体-肾上腺轴的非稳态负荷模型，压力会使得交感神经系统处于慢性激活状态，促发皮质醇分泌及炎性反应，引发海马内糖皮质激素高水平暴露而导致海马神经细胞萎缩[27]，因此，慢性长期心理压力与认知下降的关联大，潜在预测了老年人MCI患病风险且可加速疾病进展。

Flocco等[28]针对社区健康老人的研究也发现，感知压力是老人正念特质水平与执行功能中的定势转移之间的中介因素，这提示正念练习可能通过缓解压力以改善认知，而相关研究思路也可映证这一潜在路径。Wetherell等[17]的RCT研究针对患有抑郁焦虑和主观记忆下降的老年人群开展MBSR，结果显示正念组的记忆综合评分及情绪改善更显著，且皮质醇水平降幅更大；主观记忆抱怨老人练习6个月正念冥想练习后的记忆功能与认知表现也都能维持或改善[29]。Crsewell等[30]的RCT研究也显示，经过MBSR干预后，存在孤独感的老人促炎症基因表达下降，从而降低了痴呆风险。

3.3 正念减少躯体疾病从而保护认知的机制 心脑血管问题是神经认知障碍的较强风险因素，正念练习可能通过减少血管风险影响以降低衰老相关神经退行病变。研究证据也表明，正念练习能改善老年人血压状况[31]。

正念对认知起到帮助的作用也可能在于减少代谢综合征影响[32]。胰岛素样生长因子(IGF-1)对老年人记忆有保护作用，而炎症升高容易导致IGF-1受损[33]。有MBSR的干预证据表明,老年人IGF-1水平相较干预前有所提高[34]。

此外，有研究发现正念练习后老年人体内端粒酶活性明显增加，端粒酶活性影响端粒酶长度，端粒酶长度又与健康及死亡率相关[35]，这可能也是正念干预保护认知功能的潜在机制。

4 小结与展望

很多证据显示，正念练习对老年人认知功能干预具有良好的效用，具体体现在注意力、执行功能、记忆力、整体认知功能的维持与改善。其起效机制较复杂，可能与优化脑部衰老相关的神经结构功能有关，也可能通过缓解压力情绪或改善痴呆相关生理指标及风险因素以保护认知。

尽管支持正念有效改善认知的证据不少，但也存在结论不一致的情况。证明有效的研究，部分存在缺陷，例如未设置随机对照组、未控制基线差异、有效样本量小、被试退出率高等，一些阴性结论也可能受到未能控制无关变量影响、干预时长及过程、干预法一致性和参与者个体差异等因素的干扰。在未来研究中，需要严格把控干预设计，采用大样本的RCT研究验证有效性，尝试探索规范化操作方法作为实践指南。目前国内的正念干预尚未广泛应用，尤其是老年认知干预领域仍存在空白，国外相关的临床及社区干预实践可为其提供借鉴与应用参考，为老年人认知障碍的预防及早期干预提供新的方向。