创伤骨科研究进展

周志斌， 周大鹏

北部战区总医院 骨科，辽宁 沈阳 110016

创伤骨科是临床骨科学古老而重要的分支，随着现代社会工业化和人口老龄化的进程，无论是高能量致伤因素所致的严重复杂创伤还是低能量导致的老年骨质疏松相关骨折，均给创伤骨科的临床工作带来新的挑战。回顾近年来国内外权威杂志发表的相关文献发现，优化治疗策略、提升手术技术、加速康复进程、实现精准医疗已经成为创伤骨科新的研究热点和方向。

1 保守治疗是可供选择的重要手段

尽管近年来创伤骨科的进展主要集中在手术治疗方面，但对于部分骨折类型，如锁骨骨折、肱骨近端骨折及桡骨远端骨折等，保守治疗与开放手术的选择一直存在争议。一项近期研究发现，对于移位的锁骨中段骨折，相比保守治疗组，手术治疗组在早期(6周)功能评分(disability of arm shoulder and hand，DASH)上具有优势，而远期(1年)DASH评分二者之间无差别；同时，尽管保守治疗发生骨不连的风险较高，但手术治疗因内固定刺激所需的二次手术率远超前者因骨不连所致的二次手术率，由此，对骨不连风险高的患者进行手术是此类骨折治疗的理想选择[1]。桡骨远端骨折是老年人常见的损伤，骨折是否累及关节面通常作为保守与手术选择的评判标准。一项研究发现，对于60岁以上老年桡骨远端骨折患者，手术治疗与保守治疗的选择在24个月时密歇根疼痛评分上无差异，尽管后者畸形愈合率高，但畸形愈合与各组间预后差异并无关联[2]。另一项研究也同样表明，在平衡疼痛减轻与功能恢复方面，保守治疗是更佳的选择[3]。

目前，在人口老龄化趋势下，各类骨折的治疗均需应对患者高龄、基础疾病多、机体耐受性差、骨质疏松等困难挑战，创伤骨科医师在选择治疗方式时必须足够慎重。当有足够证据表明保守治疗与手术治疗获益相当时，保守治疗对此类骨折仍是可供选择的重要手段。

2 微创技术逐步成为主流方向

随着手术适应证的扩大、手术技术的普及，微创化已经成为外科的发展方向，在创伤骨科领域更是不断推陈出新。

长骨干骨折的经皮髓内钉固定是创伤骨科经典的微创术式，随着股骨近端、肱骨近端等髓内固定系统的不断发展完善，髋部骨折经皮髓内钉固定已经成为应用较广泛的微创术式。肱骨近端骨折的经皮微创髓内固定的研究也日益增多。众多研究表明，相较传统的切开复位接骨板固定，髓内钉固定不仅能提供更好的生物力学稳定性，且具有手术创伤小、术中失血少、手术时间短、骨折愈合快等优点[4-6]。近期研究发现，微创技术在肱骨干骨折和跟骨骨折的治疗中获益较大，主要在于降低了神经损伤及术后切口并发症的发生率[7]。此外，应用于骨盆、髋臼骨折治疗中的通道螺钉技术及INFIX技术等，也为此类严重复杂骨折的治疗提供了新的思路[8-10]。

3 加速康复理念不断深入临床

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是引领21世纪现代外科发展的关键概念之一，由Kehlet教授在1997年首次提出，其核心内容是采用一系列经循证医学证实有效的方法，对围术期患者进行干预，以减少手术应激和并发症，缩短住院时间，加速患者术后康复[11-12]。ERAS理念在临床骨科中的应用始于关节外科[13-14]，近年来，ERAS理念亦逐渐被应用于创伤骨科领域。近期研究证实，对髋部骨折患者采用ERAS理念进行围术期管理，可明显降低住院时长，减轻患者疼痛，促进患者髋关节功能的早期恢复，并有效防止并发症的发生[15-16]。近年来，在北京积水潭医院吴新宝教授的倡议和引领下，ERAS理念在创伤骨科领域的研究和应用日益增多，已出版多个专家共识和临床指南，这些研究成果将进一步推动加速康复外科在创伤骨科的应用，使更多的患者受益[17-22]。

4 数字技术引领创伤骨科未来

近年来，随着数字医学的蓬勃发展，数字骨科应运而生，虚拟现实技术、增强现实技术、3D打印技术等为创伤骨科疾病的诊疗与研究提供了新的思路。

3D打印作为数字技术的集中体现，广泛应用于创伤骨科各个领域，如术前规划、术中导航、订制个体化内植物等，显著降低临床医师的学习曲线阈值，提高手术治疗的精准性、高效性和便利性[23-26]。虚拟现实技术作为一种可以创建和体验虚拟世界的计算机仿真系统，已被用于创伤骨科医师的手术培训教学[27]；而增强现实技术有助于骨折的术前规划及内植物的术前塑型[28]。骨科手术机器人在创伤骨科的应用效果显著，近期研究表明，其辅助导航与复位系统在股骨颈骨折及腕舟骨骨折的治疗中起巨大作用，随着人工智能科技的进一步发展，骨科手术机器人系统将在创伤骨科领域展现出强劲的生命力和广阔的发展前景[29]。

5 总结与展望

经过近30年的发展，我国创伤骨科总体诊疗水平日新月异，在我们致力于进一步提高微创技术水平、提升手术能力的同时，仍需谨记保守治疗是很多骨折治疗的重要选项；加速康复理念推广和应用将使更多的病患获益；而数字技术所带来的骨科手术“微创化、智能化、个体化、精确化”，将成为创伤骨科未来的重要发展方向。相信在广大创伤骨科医师的共同努力下，我国创伤骨科事业将取得更大的发展与进步。