宫腔镜下电刀切除术与冷刀切除术治疗子宫黏膜下肌瘤疗效及对妊娠影响

赵 博， 孙静莉

北部战区总医院 妇产科，辽宁 沈阳 110003

子宫黏膜下肌瘤是妇科常见良性疾病之一，但复发率较高[1-2]。近年来，内镜技术迅速发展，宫腔镜下切除子宫黏膜下肌瘤成为治疗重点[3]。宫腔镜子宫黏膜下肌瘤切除术的目的是在不损害周围肌层或子宫内膜的情况下切除整个肌瘤，更大程度保留生育功能[2]。宫腔镜电极切除术易发生电热损伤，导致继发性子宫内膜损伤、宫颈外伤及子宫穿孔，而冷刀切除术可避免宫腔粘连，起到保护内膜的作用[4]。本研究旨在探讨宫腔镜下电刀切除术与冷刀切除术治疗子宫黏膜下肌瘤的效果及对妊娠的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2015年6月至2020年4月北部战区总医院收治的单个子宫黏膜下肌瘤患者83例，按随机数字表法分为A组(n=42)与B组(n=41)。纳入标准：根据2018年妇产科学中诊断标准[5]诊断为子宫黏膜下肌瘤，并根据2011年国际妇产科联盟对黏膜下肌瘤归类为0、Ⅰ、Ⅱ型[6]；单发肌瘤；术前1年以上正常性生活，有受孕条件、妊娠需求者。排除标准：因内分泌免疫因素、输卵管及卵巢因素不孕者；凝血功能异常者；有其他切除子宫指征；患有恶性肿瘤；合并心脏病等手术禁忌证。两组患者年龄、肌瘤直径及病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者对本研究知情同意。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法 患者术前均完善相关检查及阴道准备，于月经结束后3～7 d由同一组经验丰富医师进行手术。术前30 min，间苯三酚肌注软化宫颈。采用静脉全身麻醉，0.9%氯化钠溶液为膨宫介质，压力设置为80～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，流速为280～320 ml/min。A组患者采用日本奥林巴斯电切系统环形电切除子宫黏膜下肌瘤，电凝止血；B组患者采用HEOS宫腔镜冷刀系统切除子宫黏膜下肌瘤，利用3 mm微型手术剪剪开肌瘤最突出位置，双开弯剪分离瘤体，抓钳挖除或分次切割取出，对明显出血点凝止血，避免大面积烧灼破坏内膜。术中注意瘤体深入肌层程度，尤其较大的Ⅱ型肌瘤，注意瘤体与子宫浆膜距离，必要时可行超声引导，若浆膜层菲薄可终止切除。术后，予以抗生素预防感染，缩宫素减少出血。

1.3 观察指标 记录并比较两组患者手术时间、阴道流血时间、术中出血量、住院时间。术后6个月，门诊行超声检查，观察子宫黏膜下肌瘤复发情况，并通过子宫内膜连续情况判断子宫内膜愈合情况。术后随访1年，记录患者术后1年内妊娠情况，并对妊娠患者进行后续随访，记录活产情况。

2 结果

2.1 两组患者手术情况及住院时间比较 B组患者手术时间、阴道流血时间、住院时间均短于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术情况及住院时间比较

2.2 两组患者术后随访情况 术后6个月，门诊行超声检查，两组患者均未见复发。B组患者愈合率为97.6%(40/41)，显著高于A组的81.0%(34/42)，差异有统计学意义(P<0.05)。A组患者术后1年妊娠2例，活产0例；B组患者术后1年妊娠9例，活产4例。B组患者术后1年妊娠率为22.0%(9/41)，显著高于A组的4.8%(2/42)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

子宫肌瘤是育龄女性常见良性盆腔肿瘤，发生率约为20%～25%，子宫黏膜下肌瘤的发生率为5.5%～16.6%[7]。电环切割深度难以控制，增加子宫穿孔风险，对手术医师的技术要求较高。另外，电刀切除术为保证术野清晰，需要在手术过程中反复切除病变碎片，延长手术时间，增加感染风险[8]。由于电刀切除需用电，对病变周围正常部位的子宫内膜产生继发性损伤，电热效应还可能使膨宫液温度上升，也可能导致宫内粘连或其他并发症，影响患者生殖结局。随着宫腔镜冷刀技术的发展，HEOS宫腔镜冷刀系统逐渐得到认可，在治疗宫内良性病变中具有高效、安全的优点，逐渐成为育龄女性新的治疗选择[9]。

本研究结果显示，采用冷刀切除术治疗的患者手术时间及阴道流血时间、住院时间均短于采用电刀切除术患者，且两组患者术中出血量无明显差异，说明冷刀切除术对内膜损伤较小。任艳等[10]对宫腔镜下冷刀切除子宫黏膜下肌瘤的安全性进行研究发现，冷刀治疗效果显著，手术时间短，术中出血量少，与本研究结果一致。这体现冷刀系统可控性强，易精准定位病症，减少瘤体周围深部组织的变性坏死。在宫腔镜手术中，宫腔粘连是主要并发症，会损害生殖结果。Mazzon等[11]研究报道，冷刀切除子宫肌瘤术后宫腔粘连发生率低于电刀治疗。此外，冷刀治疗子宫黏膜下肌瘤可保存内膜完整性，减少术后流血，改善月经周期[12]。

本研究随访发现，B组子宫内膜愈合情况优于A组，主要因为冷刀切除避免了电热效应对子宫内膜的损伤，减少宫壁瘢痕形成，较大程度保留生育功能。本研究随访1年发现，B组患者术后1年妊娠率为22.0%(9/41)，显著高于A组的4.8%(2/42)，且B组妊娠并活产4例，表明在术后早期，冷刀切除术治疗患者子宫内膜微环境恢复更快，更早改善生育能力，对有生育需求的女性有重大意义，这与王秀梅等[13]研究相一致。

综上所述，宫腔镜下冷刀切除术治疗子宫黏膜下肌瘤效果较电刀切除术显著，可更好地保护子宫内膜，为育龄期女性良性子宫肌瘤病变的治疗提供了新选择。