水平半规管BPPV的摇头性眼震与低头/坐-仰卧位眼震的相关性

孔勇刚 杨蕊 摘译 陈始明,2 审校/ 武汉大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科(武汉 430060)；2 武汉大学耳鼻咽喉头颈外科研究所

摇头眼震(head-shaking nystagmus，HSN)是一个可以有效反映动态前庭功能左右不对称的床边试验。在速度存储机制(velocity storage mechanism)方面，中央或周围前庭不对称性是产生HSN的必要条件，然而一些研究显示，良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)的HSN与前庭不对称性无关。水平半规管BPPV(horizontal canal-BPPV，HC-BPPV)的特征是仰卧侧头时诱发的短暂位置性眩晕和方向改变的水平眼震。HC-BPPV不是由于病理疾病导致的前庭不对称，而是由于半规管内淋巴液中漂浮的游离耳石碎屑运动(例如管石症)或者是靠近、附着在壶腹帽上的碎屑运动(例如嵴顶结石症)所引起的力学改变。非对称性BPPV刺激可能太弱，无法通过速度存储机制解释HC-BPPV中HSN的机制。低头、坐-仰卧位引起的位置性眼震可反映BPPV耳石的力学变化，故通过研究HSN与低头眼震(head-bending nystagmus,HBN)和坐-仰卧位眼震(lying-down nystagmus,LDN)的关系，可间接证实HC-BPPV的HSN与管内耳石移位有关的假设。该研究旨在描述HC-BPPV水平HSN及其与HBN和LDN的关系，探讨HSN的可能发病机制。

该研究纳入HC-BPPV患者共173例(向地型HC-BPPV76例和背地型HC-BPPV97例，平均年龄61.7±14.0岁)。所有患者均采用仰卧侧头试验(supine head roll test)确定为HC-BPPV。纳入标准：①短暂的体位性眩晕史；②仰卧位头转向两侧时，方向改变引起的水平向地性眼震或水平背地性眼震；③无其他确诊的中枢神经系统疾病。排除标准：①排除配合不良、多管受累、继发性BPPV，如头部外伤、前庭性偏头痛、梅尼埃病或其他内耳疾病、可识别的中枢神经系统紊乱或尚未确定病变侧；②应用一些基础检查及神经学常规检查如自发和凝视诱发眼震试验、水平头部脉冲试验、水平和垂直平稳追踪和扫视试验、肢体共济失调和平衡试验来排除患者;③Dix-Hallpike试验排除垂直半规管或多管性BPPV。

所有研究对象均进行神经-耳科学评估。首先观察眼震，然后通过一系列试验确定受累耳。比较各组性别、患侧、HSN、HBN、LDN的分布及模式，以及患者年龄、症状持续时间及HSN、HBN、LDN速度。结果显示，HC-BPPV患者中有48%(83/173)出现HSN；向地型和背地型HC-BPPV患者中均未发现HSN的定向优势(P=0.488)；HSN与向地型(P=0.005)和背地型(P=0.001)HBN的发生有关；向地型和背地型患者中，HSN与HBN方向相同，与LDN方向相反。

该研究结果提示HC-BPPV的HSN病理生理可能与耳石运动有关，而非速度储存机制或前庭神经失衡所致，提示HSN在向地型和背地型HC-BPPV中均无定位诊断价值。同时，HC-BPPV的HSN分布和方向与HBN有明确的相关性，推测摇头可以使耳石碎片运动，其效果与低头时半规管的位移相似。耳石和内淋巴的密度、粘度以及头部晃动的重力作用可能影响耳石在管内的动力学，并可能产生HSN。由于摇头试验和低头试验时具有相似的头部位置(分别需要头部前倾30°和60°)，推测HSN和HBN的相似之处可能源于低头动作。而摇头后抬头的方向与HSN的方向一致，低头时HSN的SPV比HBN的SPV大，因此，摇头时低头动作是产生摇头后眼震主要原因的可能性很低。

部分学者建议将HBN和LDN作为判断HC-BPPV患侧半规管的重要标志，对于仰卧侧头试验中出现对称性眼震的患者尤为如此。向地型HC-BPPV患者，HBN方向多偏向患侧，LDN方向多偏向健侧；而背地型HC-BPPV患者，HBN和LDN方向通常与向地型相反。但其它研究显示LDN和HBN在HC-BPPV患者中似乎无定位价值。本研究也显示在HC-BPPV中HBN和LDN的方向并不能反映是否为患侧半规管。

该研究有一定的局限性，首先，本研究是临床研究，无法为HC-BPPV的HSN生理学机制提供明确证据，尚需BPPV实验模型进行验证；其次，BPPV受头部位置的影响，故上述位置试验的结果可能会受头部晃动的影响；第三，未进行冷热试验或视频头部脉冲试验和脑成像，所以不能完全排除BPPV的次要因素。

(摘译自：Lee H,Kim HA.The association of head shaking nystagmus with head-bending and lying-down nystagmus in horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo[J].J Vestibul Res, 2020,30(2):95-100.)