高尿酸血症患者关节双源CT影像价值

李正兴，温泽迎，徐先岚，张良，岑文焰

【摘 要】目的：探讨双源CT成像（DECT）技术对早期无症状痛风性关节炎患者的诊断价值。

方法：选取无症状痛风性关节炎患者65例为病例组，健康体检者60例为对照组。2组均行双足、双手、双踝、双髋、双膝、双肘双源CT扫描，比较2组有无尿酸盐沉积;观察无症状患者痛风结节的形成及其部位;观察2组关节的影像学表现。结果：2组均获得了较满意的双源成像图，病例组DECT检出率约为84.62%，对照组为0%，2组检出率比较，差异有统计学意义（P = 0.001）。病例组有325个关节显示大小不等绿色尿酸盐颗粒状结晶沉积，以足部第一跖趾关节处病灶最多，双手第1～3掌指关节处次之;对照组CT表现正常，均未见痛风结节沉积。病例组患者病变关节DECT表现为关节周围及肌腱、韧带内绿色颗粒状痛风结节沉积（55例），部分患者局部关节轻微骨侵蚀（3例），滑膜局部增厚（6例），关节腔少量积液（8例）。结论：早期无症状患者可能已经出现痛风结节沉积及相应关节病变，DECT技术对无症状痛风性关节炎患者早期诊断具有一定价值。

【关键词】 高尿酸血症;痛风;双源CT

痛风是嘌呤长期代谢障碍、血尿酸增高所致组织损伤的一组疾病，与高尿酸血症密切相关[1]。尿酸以钠盐形式沉积在关节、肾脏及软组织内，形成痛风石，引起痛风石性相关疾病，严重者慢性期可出现关节残疾[2]。痛风性关节炎分为无症状期、急性关节炎期、间歇期、慢性关节炎期，无症状期时间较长，仅有血尿酸增高，无其他临床体征[3]。研究表明，早期无症状患者局部组织中已出现痛风结节沉积[4]。因此，能在痛风性关节炎患者早期无症状时无创性检测出痛风结节在关节内沉积情况，可对其确诊及早期干预提供参考。双源CT成像（DECT）可特异性识别尿酸盐结晶沉积并观察其分布特点。因此，本文将探讨DECT技术对早期无症状痛风性关节炎患者的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2018年5月至2019年5月在河南中医药大学第一附属医院经临床确诊为早期无症状痛风性关节炎[5]患者65例为病例组，健康体检者60例为对照组。排除其他关节疾病、关节手术史、继发性痛风及其他影响分析结果的疾病。病例组男性血尿酸≥420 μmol·L-1，女性血尿酸≥360 μmol·L-1。对照组男性血尿酸 < 420 μmol·L-1，女性血尿酸 < 360 μmol·L-1。2组均无任何临床症状，在检查前均签署知情同意书。

在进行四肢关节双源CT扫描时，除要扫描的关节外，其余全身各重要部位（如头、甲状腺、胸、腹等）均利用各种铅制品进行严密防护。在进行任何部位的放射检测时，均严格排除妊娠、哺乳、备孕期人群。双源CT扫描每个解剖区域患者接受的辐射剂量0.5 mSv，每个患者所有外周关节全部扫描总辐射量在2～3 mSv，等于每人每年接受自然辐射源的平均剂量（2.4 mSv）[6]。

1.2 主要设备及扫描方法 采用西门子双源CT（Somatom Definition）。对所研究对象均行双足、双手、双踝、双髋、双膝、双肘关节双源CT扫描（在同一天内完成扫描）。

将CT扫描双源数据传输至Syngom-mvvp VE 23 A工作站，载入Dual-Energy GOUT痛风分析软件内，启动GOUT分析软件，自动分析生成各部位尿酸盐结晶绿色标记图。质控及敏感性设定：扫描关节周围、滑膜、关节周围肌腱及韧带等走行区出现绿色颗粒状结晶，为阳性[7]。趾甲、皮肤、远离关节处的软组织内、脊柱周围等部位大片状绿色伪彩一般认为假阳性[8]。所得伪彩图先由2位诊断经验丰富的副主任以上医师判断阳性及假阳性，然后再统计尿酸盐结晶沉积部位、数目及其分布特点。1例患者出现1个关节阳性者均定义为痛风结节阳性。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布以表示，组内比较采用单因素方差分析，多个样本均数间的两两比较采用q检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

病例组65例，男40例，女25例;年龄30～75岁，平均（46.87±3.22）岁;血尿酸（532.67±5.78）μmol·L-1。对照组60例，男30例，女30例，年龄31～80岁;平均（54.37±4.82）岁;血尿酸（249.97±9.46）μmol·L-1。2组在性别、年龄等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

2组均获得了较满意的双源成像图，病例组DECT尿酸盐结晶陽性患者55例，检出率为84.62%，对照组为0%，2组检出率比较，差异有统计学意义（P < 0.000 1）。病例组55例阳性患者有325个关节显示大小不等绿色尿酸盐颗粒状结晶沉积，全部跖趾关节为137个阳性，以第一跖趾关节处病灶最多（73个），双手第1～3掌指关节处次之（31个，全部掌指关节为46个阳性），肘关节30个，膝关节26个，髋关节24个，指间关节23个，腕关节21个，踝关节18个。对照组CT表现正常，均未见痛风结节沉积。病例组患者病变关节DECT表现为关节周围及肌腱、韧带内绿色颗粒状痛风结节沉积（55例），部分患者局部关节骨轻微侵蚀（3例），滑膜局部增厚（6例），关节腔少量积液（8例）。

高尿酸血症患者病程1～12年，病程1年患者累及关节数为2个（双侧第一跖趾关节），12年病程患者痛风结节累及关节数为32个。相关性分析显示，高尿酸血症病程与痛风结节发病部位及累及关节数呈正相关（P < 0.05）。

对病例组患者进行随访，20例进展为痛风。该20例患者在无症状高尿酸血症阶段累及关节数较多，最多者为32个关节（包括双手、双腕、双足、双膝、双踝关节），尿酸盐晶体较大，围绕关节分布数量较多，最多者在第一跖趾关节周围可见6个尿酸盐晶体，最大直径约为8 mm，且其中15例具有不同程度局部关节骨面侵蚀、滑膜增厚、关节腔少量积液等改变。其余45例患者未进展为痛风。

3 讨 论

痛风与高尿酸血症直接相关，高尿酸血症是由于患者体内嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所致，其最终结局是单钠尿酸盐沉积导致晶体相关性关节病变[9-10]。痛风主要包括关节炎和慢性痛风石相关疾病，尿酸盐结晶主要沉积在关节、肾脏及软组织内，病变重者可出现关节残疾和肾功能不全[11-12]。研究表明，早期无症状痛风性关节炎患者关节肌腱周围、局部软组织内已有尿酸结晶形成沉积[13-14]。早期无症状痛风患者及血尿酸含量正常患者，容易漏诊、误诊[15]。因此，对痛风结节的早期诊断是防止关节病变进展的关键。DECT可特异性识别尿酸盐结晶[16]，对早期无症状痛风患者关节有无尿酸盐结晶沉积及其沉积部位、分布特点进行系统的观察和评价。

DECT是通过2套探测器和X射线球管同时采集图像的装置，在2种不同的能量下形成双源成像。DECT是目前能够敏感显示关节、肌腱中存在尿酸盐结晶的影像学技术之一[17]。DECT还能精确显示炎症存在区域及其变化，明确尿酸盐结晶的存在[18]。

研究显示，部分早期无症状痛风患者局部组织中已出现尿酸盐结晶[19]。本研究显示，病例组DECT尿酸盐结晶检出率为84.62%，对照组为0%;病例组55例患者有325个关节显示大小不等绿色尿酸盐颗粒状结晶沉积，以足部第一跖趾关节处病灶最多，双手第1～3掌指关节处次之;对照组CT表现正常，均未见痛风结节沉积。病例组患者病变关节DECT表现为关节周围及肌腱、韧带内绿色颗粒状痛风结节沉积（55例），部分患者局部关节骨轻微侵蚀（3例），滑膜局部增厚（6例），关节腔少量积液（8例）。以上研究显示，虽然早期痛风患者未出现相应临床症状，但多数患者关节、肌腱、韧带内已经可以检测到尿酸盐结晶存在，部分患者还表现出轻微的骨质及滑膜异常。在DECT检查过程中，发现在痛风性关节炎患者的趾甲和（或）皮肤（如趾垫、足垫）部位有时会出现绿色伪彩显示，这些部位的伪彩一般认为是假阳性，以上部位出现的绿色伪彩为软组织伪影[20]。关节退行性改变、类风湿关节炎及骨关节病变时亦可以产生假阳性改变[21]，本文所有研究对象均已排除以上影响因素。有研究显示，在尿酸盐结晶直径 < 3 mm时，会出现假阴性结果[22]。本文10例阴性病例，有2种可能：①患者关节处尚未出现尿酸盐结晶;②患者关节处尿酸盐结晶过小（< 3 mm），DECT未能识别。

痛风相关疾病常会引起患者不同程度关节功能障碍，甚至引起肾脏损害。严重者可出现关节残疾及肾功能障碍。因此，早期诊断及规范治疗，大多数痛风患者可正常工作和生活。血尿酸在人体处于动态平衡，沉积于关节处，血尿酸值降低[23]，因此，部分早期痛风患者既无相应临床症状，其血尿酸值亦在正常范围。而DECT可以取代关节腔穿刺来诊断尿酸盐结晶沉积。以上研究显示，DECT可作为早期无症状痛风病变的可靠评价技术，对检测早期尿酸盐结晶沉积具有重要的临床意义。

笔者查阅相关文献，几乎都关注于痛风性关节炎的急性关节炎期、间歇期、慢性关节炎期的影像学观察，对于无症状期观察较少。痛风性关节炎早期患者无相应临床症状，而DECT可以观察关节周围尿酸盐结晶早期沉积，因此，能在痛风性关节炎患者早期无症状时无创性检测出尿酸盐结晶在关节内沉积情况，可对其確诊及早期干预提供参考。

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收稿日期：2021-07-20;修回日期：2021-08-15