老年脑梗死患者肢体功能障碍康复训练及物理技术的研究进展

陈进英，周友田，徐习

中国人民解放军南部战区总医院综合门诊，广东广州510010

脑梗死又称缺血性脑卒中，其发病机制多因各种因素作用下致机体脑血栓和/或脑栓塞形成，导致脑部血流供应障碍，造成脑局部区域发生缺血及缺氧性坏死[1]。临床主要表现以猝然晕倒、半身不遂、偏瘫、口眼歪斜、偏盲与语言障碍为主[2]。据统计，脑梗死约占所有脑卒中的70%，是导致人类残疾和死亡主要原因之一，具有高发病率、高致残率和高病死率的特点[3]。

虽然随着我国医疗水平不断进步，通过积极的、完善的救治方案，老年患者死亡率可明显下降。但受送医时间和治疗水平等因素影响，部分患者仍会遗留不同程度的肢体活动障碍、大小便障碍及语言障碍等后遗症[4]。其中约2/3 患者会遗留不同程度肢体功能障碍[5]。因此，老年脑梗死肢体功能障碍已作为我国公共卫生健康问题，逐渐被政府、医院及家庭所重视。如若肢体功能障碍康复干预不当，会严重影响老年人群日后生活质量。另一方面，2014年美国卒中协会发布的成人脑卒中康复治疗指南指出，应及时制定个性化训练计划，可充分利用早期神经细胞的可塑性，对脑梗死肢体功能障碍进行全面的康复干预治疗[6]。因此，正确的康复训练可有效提高老年脑梗死后肢体功能障碍患者的功能康复。

目前，随着我国康复医疗体系的飞速发展，已逐渐形成了完整的脑梗死康复体系。因此，本课题小组成员从此角度出发，查阅大量文献且结合临床经验总结出老年脑梗死肢体功能障碍康复训练的方法，以期为此部分患者提供更准确和更优化的康复治疗参考方案。

1 老年脑梗死患者肢体功能障碍的现代康复训练和物理治疗技术

1.1 肌电生物刺激反馈治疗方法 肌电生物反馈刺激治疗作为广泛运用于老年脑梗死肢体障碍主要康复训练方法之一，指的是将普通肌电反馈与神经肌肉电刺激相结合的方法[7]。其主要类型分为热生反馈测量皮肤温度、肌电图（electromyography，EMG）测量肌肉张力和神经反馈或脑电图（electroencephalogram，EEG）生物反馈。其作用机制主要根据中枢神经系统反馈信息调节可控制理论，通过特有仪器将自我微弱肌电放大输出，将其转变为可感知视听信号，同时利用表面肌电仪刺激在不同状态下目标神经肌肉的肌电信号，大量本体感受器得到刺激，形成本体感觉-运动反馈环路，从而使机体感觉运动中枢对肢体运动产生新的感知，刺激感觉神经元轴突侧支生存，从可促进运动功能恢复[8]。此外，肌电信号可通过显示屏直观反馈给患者，可充分调动患者参与性, 提高患者康复训练的自信心、集中性及主动性。因此，老年脑梗死肢体运动障碍患者可通过反复的肌电生物反馈刺激，利用现代科学技术把机体平时不能感知的肌电信息加以处理的方法，以机体能感知和理解方式呈现出来，从而发挥心理环节对生理环节的调节作用，达到增强脑部病灶区域神经活动从而控制下向四肢发放神经冲动信号的目的，以期充分调动中枢神经功能重建，极大地发挥脑的可塑性。目前，大部分学者都采取每次使用20 min，每日1 次，每周5 次，连续治疗3 个月的疗法。

1.2 重复经颅磁刺激重复经颅磁刺激是近20年来逐渐被临床采用的治疗老年脑梗死肢体障碍方法之一，是一种无痛、无创且绿色的疗法[9]。其机理基于电磁感应原理开发，作为非侵入的神经电生理刺激方法，可穿透颅骨诱发颅内感应电流，从而影响颅内神经元电活动，达到调控脑皮质兴奋性的治疗目的[10]。研究显示，当机体发生脑血管病变时，受损侧大脑半球受本身病变及对侧大脑不对称抑制的双重作用，导致其兴奋性进行性下降，同时对侧大脑半球因患侧半球抑制作用减弱而表现兴奋性增强，因此，如何抑制半球皮质兴奋性且调控半球平衡是亟待解决的问题。经颅磁刺激主要分为低频和高频刺激，其中低频经颅磁刺激发挥抑制作用，高频经颅磁刺激则产生兴奋作用，当不同频率分别对作用不同半球时，可使半球皮质处于平衡状态，从而调节运动皮质间平衡，有效地稳定其平衡，达到恢复肢体功能障碍的目的[11]。

因此，对于老年脑梗死肢体障碍患者而言，可通过一定程度强度和频率的脉冲磁场穿过颅骨，如20 次/min，1 200 min/d 脉冲刺激，6 d/每周为1 个疗程，可作用于脑部神经组织，产生局部微小电流，使大脑皮质和皮质下神经元去极化，以改变神经细胞动作电位，达到改善肢体障碍的目的。

1.3 超声脉冲电导超声脉冲电导是多位一体的治疗方法，可有机的将穴位、电刺激及超声等疗法集于一体，适用领域广泛[12]。老年脑梗死后肢体运动障碍康复训练亦是其运用领域之一。其主要机理是对不同神经肌肉进行刺激，从而促进运动功能康复。此外，还可通过超声导入增强药物渗透，促进血液循环、改善营养供给、激发受损组织再生能力和增强机体免疫功能。另一方面，还可通过电导化学促渗原理、脉冲式经皮离子电渗治疗系统、电致孔以及超声波等功能直接作用于神经肌肉组织和浅表组织，从而实现肢体功能障碍治疗目的[13]。

1.4 虚拟现实训练随着我国5G 智能技术不断发展，特别是虚拟现实技术的发展，使老年脑梗死肢体运动功能障碍的治疗有了新的方向和思路[14]。其原理主要指利用现代先进技术形成三维视、听、触一体化的体感交互技术虚拟环境。通过构建虚拟人物的骨架，将患者所有动作在屏幕上加以呈现，使患者的具体动作与电脑呈现的环境进行交互效应。在治疗过程中通过姿势稳定性训练和有效融合感觉干扰训练的双重任务训练，让中枢前庭觉信息的整合能力和中枢组织能力得以提高，从而促进肢体功能的恢复[15]。此外，虚拟现实技术一系列操作有利于重组受损脑神经网络功能神经环路，恢复患者的肢体功能，提高生活质量。

基于上述所述，虚拟现实训练通过结合康复锻炼可改善老年患者肢体功能障碍、神经功能障碍及平衡功能。

2 脑卒中肢体功能障碍患者的中医康复治疗技术

近年来，随着我国大力提倡中医药治疗方法，中药方剂、针灸及推拿等传统中医康复方法逐渐被重新挖掘且不断创新。此外，因其具有简便性、廉价性、疗效性及安全性等特点，已广泛运用老年脑梗死肢体障碍康复临床治疗中，可为肢体运动功能康复提供新思路。

2.1 中药治疗脑梗死属中医“中风”“痹病”范畴，肢体障碍属于“筋病”“痉证”范畴。在中医辨证论治和整体观念指导下，且随着现代中医发病机制和机理的不断创新，其发病机制多认为是老年群体体弱气虚多病，禀赋不足，受情志不舒或过食肥甘厚腻等因素导致水液输布运化失调，聚而成痰，痰浊内蕴，从而导致机体气血运行障碍，瘀血形成，痰瘀互结，经脉失养，阻塞清窍，引发此病[16]。因此该病乃本虚标实之症，痰瘀阻络是关键病机。治则多以补虚祛痰，通络补阳为重点。

其中中药治疗方法主要分为中药外服和中药内服。其中中药热封包技术作为中药外服的主要类型之一，一方面可透过皮肤将药物直接作用于局部而发挥药效，另一方面通过热敷可刺激特定穴位, 从而发挥药物和经络腧穴的双重调节作用，从而有利于肢体功能的恢复[17]。中药内服诸如益气活血汤和活血通络汤等一系列方药均可利于脑部堵塞疏通，有助于肢体气血运行，从而达到祛痰化瘀的目的。

2.2 针刺治疗针刺作为使用较多的中医康复技术之一，在中医基础理论指导下，运用经络穴位的特异性可促进老年脑梗死肢体障碍功能恢复。其具有操作简单、费用低及安全性高等特点，被广泛运用于临床治疗中。有研究显示，针刺特异穴位可增加心输出量及动脉血流量，充分灌注脑组织血流，扩张微血管，改善脑血管收缩痉挛状态，促使中枢神经系统发挥整合作用，提高神经细胞抵御能力，帮助神经功能恢复，从而利于肢体功能障碍恢复[18]。其中温针灸作为临床中较为常见的针刺方法之一，可调节神经递质，恢复中枢系统对运动产生新的感知，刺激感觉神经元。还可恢复躯体的血液循环能力，促进肢体各部的供血，可有效改善肢体活动能力[19]。从中医理论分析可有效调节机体整体功能，具有活血祛瘀、调和阴阳及疏通经络作用。

2.3 推拿治疗中医推拿作为中国传统医学之一，具有无痛苦及无毒副作用等特点，深受广大医者和老年脑梗死康复期患者欢迎。其原理是根据经络走向通过施加推、滚、揉等手法对穴位进行物理刺激，促进肢体气血循环，温养血管和神经组织，可达到行气血营阴阳、疏通经络和濡筋骨利关节之功效。此外，随着自上世纪80年代以来推拿学科不断创新，部分学者结合现代医学理论的观点，从发病机制、康复分期及治疗方法等方面进行分析，创新了推拿手法，可有效弥补了中医推拿现代医学理论的不足[20]。

有研究显示，通过中医推拿手法后可兴奋患者的肌梭感受器，并且经脊髓后角传入感觉运动中枢，从而调节相应的神经肌肉和血管，达到促进患者肢体运动功能的作用[21]。同时还可恢复损伤的组织，保证肌肉间的力学稳定性，改善肌肉痉挛状态。此外，由于老年人群的特殊性，在进行中医推拿治疗时，应更好的为患者制定个体化治疗方案，从而利于肢体功能障碍的恢复。

3 总结

目前，临床中治疗老年急性脑梗死首选方案为发病后4.5 h 内静脉溶栓以及8 h 内血管取栓，可明显降低死亡率，但由于受治疗时间窗较短、介入技术限制和费用等因素影响，70%的患者依旧会存在神经功能障碍、语言障碍及肢体功能障碍等功能障碍，对老年患者生活质量产生极大影响。其中，肢体功能障碍作为最常见的功能障碍之一，其主要特征为四肢肢体功能障碍，并伴有肌张力减低。

有研究显示，肢体功能康复作用机制在于中枢神经系统结构和功能上的重建和可塑性，因此，在患者病情逐渐稳定后，应及时进行康复训练，从而对神经中枢控制区进行刺激，建立突触和侧支循环，利于促进感觉和运动冲动传导，调节神经元能量代谢，改善脑功能受损状态，达到恢复肢体运动功能状态的目的。

目前随着我国康复体系的不断发展和完善，对老年脑梗死肢体功能障碍的康复手段日趋增加。因此，本课题从此角度出发，通过查阅大量文献，总结此类疾病方法，以期为肢体功能障碍患者的康复和治疗提供更准确及更优化的治疗参考方案。其中生物刺激反馈、重复经颅磁刺激、超声脉冲电导及虚拟现实训练作为具有代表性的现代化康复训练方法之一，利用先进的科学方法通过机体感觉运动中枢对肢体运动产生新的感知，调动中枢神经功能重建, 极大地发挥脑的可塑性，从而促进肢体运动功能恢复。此外，作为我国特有的传统中医药文化，近年来随着国家的大力倡导，已逐渐形成我国特有的中医康复手段。其中中药、针灸和推拿作为最具有代表的治疗方法，被广泛运用于老年脑梗死肢体功能障碍。同时，通过与现代医学理论相结合，不断的创新中医康复训练方法，从而可避免中医现代医学理论的不足，可达到从现代医学理论和机制的角度分析中医康复对脑梗死肢体功能障碍的有效性。