老年皮炎湿疹概述

王宏伟

复旦大学附属华东医院皮肤科，上海老年医学研究所老年皮肤病研究室，上海200040

皮炎、湿疹二者常作为同义词，常被一道提及，可发生于任何年龄段，每个年龄段皮炎湿疹发生的疾病特征也不尽相同。随着全球社会老龄化日益加重[1]，老年皮炎湿疹也相应增多，这一问题日益受到关注[2]。老年皮炎湿疹属于一类慢性炎症性皮肤病，病因复杂、症状多样和病程迁延，严重影响老年患者的生活和心理健康，已成为社会聚焦关注的热点问题。

1 熟悉皮肤老化过程，掌握衰老皮肤特征

皮肤是人体最大的器官，是机体内外环境之间的重要屏障。随着年龄的增长，皮肤结构和功能都会出现明显变化，这些变化对老年皮炎湿疹产生了影响。皮肤老化包括内源性老化和外源性老化，两者具有不同的临床和病理生理学特征。

皮肤内源性老化又称自然老化，因年龄增长皮肤自然衰老而发生的结构和功能的生理性改变。内源性老化过程中表皮细胞周期延长，表皮更替速率减缓且不规则，表皮细胞和黑色素细胞数量减少，表皮厚度变薄，使老化皮肤变得干燥、萎缩、松弛和色素不均匀[3]。真皮成纤维细胞数量下降，糖胺聚糖和透明质酸等细胞外基质减少，弹性纤维和胶原纤维增粗断裂，排列疏松，使皮肤失去弹性蛋白和胶原纤维支撑，易受损伤和出现皱纹[4]。毛细血管和小血管开始退化和紊乱，血管密度降低，皮肤血流量减少。皮肤角质化包膜成分聚丝蛋白大量丢失，角质层中天然保湿因子、皮脂腺和汗腺数量均减少，脂质和水分含量减少，出现皮肤干燥[5]。干燥的皮肤使得刺激物（汗液等）和过敏原（花粉等）等更容易侵入皮肤，从而促进促炎细胞因子和趋化因子表达[6]。与年龄增长相关的皮肤神经变化会导致感受触摸和疼痛的神经阈值增加，表现为对浅表疼痛的感知能力和速度都会减弱，被视为周围神经萎缩的亚临床神经病变，会给皮肤带来更多损伤的风险[7]，也被认为是某些情况下导致老年瘙痒的病因[8]。此外，在皮肤内源性老化中，皮肤免疫细胞数量和功能会逐渐下降。B 细胞和T 细胞对外来抗原的反应性降低，免疫功能衰退[9]。树突状细胞、中性粒细胞和嗜酸性粒细胞的功能下降，对病原体的吞噬功能减弱[10]。老年人皮肤菌群多样性减小，皮肤表面驻留的有益微生物减少[11]。皮肤表面的pH 值升高，对蛋白酶与脂肪酶等产生活化作用，导致皮肤角质层的蛋白质和脂质溶解，皮肤表面酸性保护层被破坏，使老化表皮更容易受到机械性或化学性刺激的损伤[12]。

外源性老化主要是指由紫外线照射引起的光老化，还包括气候环境、生活方式、个人习惯等因素，使得暴露部位的皮肤衰老更快，因此老年患者尽量注意和避免这些加重因素[13]。紫外线辐射导致的光老化是最重要的外在因素。过度紫外线暴露使皮肤变得干燥萎缩、色素不均匀、皱纹粗深、毛细血管扩张、粗糙如皮革样外观，甚至发生皮肤肿瘤[14]。研究显示面部80%的可见衰老是由阳光的长期紫外线照射引起[15]。我们在2011年曾对上海某一老年社区开展调查，结果显示皮肤肿瘤发生与年龄增长、长期紫外线暴露密切相关[16]。还有一些外部因素会进一步破坏皮肤屏障功能，如冬季气候干燥，空气湿度低，使用一些不合适的护肤产品，洗浴水温过高以及洗浴过频都会加重皮炎湿疹。甚至暴露于氮氧化物和颗粒空气污染物也会增加湿疹的发病[17]。

2 认识皮炎湿疹表现，把握老年患者特征

皮炎湿疹是一类由多种内外因素引起的皮肤炎症反应。主要表现为皮肤瘙痒、红斑、丘疹、渗出、糜烂、结痂和脱屑，皮疹具有多样性。慢性皮炎湿疹表现为皮肤干燥、角化、增厚、片状脱屑的苔藓化外观，其分布广泛，可存在于面颈、躯体和四肢，因此，查体时需要进行全面评估，特别是对于那些需要护理的失能老年患者。皮炎湿疹在人群所有过敏性皮肤疾病中总体比例高达30～40%，而在老年皮肤病中占比更是超过50%[18]。研究显示老年人最常见的皮肤病依次为湿疹、皮肤感染和瘙痒[2]。老年皮肤病特征与儿童、成人有所不同，具有皮肤功能、生活习惯改变以及药物副作用等问题，无论从诊断、管理还是预防来说都是一项任重道远的工作。因此，把握老年皮炎湿疹的临床特征与其他年龄段的临床异同，对预防和治疗至关重要。

目前文献对老年特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）的临床特征作了一些总结，但尚缺乏老年皮炎湿疹特征的相关信息[19]。老年皮炎湿疹的临床表现不完全等同于发生在老年期的AD，其中只有少部分符合AD 的诊断标准[20]。Tanei 等[20]在医院调查中发现老年皮炎湿疹符合AD 诊断标准的患者只占全部湿疹患者的0.39%。老年皮炎湿疹的临床表现同样具有一些特征性。赵肖庆等[21]报道老年皮炎湿疹患者无明显肢体屈侧累及倾向，且具有明显的男性多发，占69.6%。老年皮炎湿疹皮肤表现特点为皮疹较干燥，少有渗出倾向、苔藓化程度较轻，且易发生红皮病和遗留弥漫性色素沉着。另外，成人湿疹和老年皮炎湿疹在总IgE 平均值、总IgE 水平升高患者的比例、外周血嗜酸性粒细胞绝对计数和特异性过敏原阳性率等实验室化验上无显著差别。总IgE 水平与湿疹严重程度和预后也无明显关联，提示这些化验检查对于老年皮炎湿疹的诊断和预后评价意义不大[21]。

3 熟悉临床常见类型，准确开展临床诊疗

3.1 特应性皮炎 特应性皮炎是一种与遗传性过敏体质相关，以复发瘙痒性皮疹为特点的慢性炎症性皮肤病，常伴有其他一些过敏性的个人史或家族史，如过敏性鼻炎和哮喘[22]。以往AD 分为婴儿期、儿童期、青少年/成人期。随着社会进入老龄化，老年AD 病例逐渐增多，老年AD 的特征开始变得突出和明显，不同于其他年龄段AD 的特点，具有老年人一些典型的临床和组织病理学特征。老年AD 作为一全新的亚群，代表着AD 一个新的重要临床分期被纳入2020 版中国特应性皮炎诊疗指南[23-24]。表现为躯干、四肢伸侧红斑、肿胀、水疱、渗出和结痂的多形性瘙痒性损害，皮疹常因反复搔抓而增厚、苔藓化，与成人AD 的皮肤表现基本一致。但老年AD 患者肘部和腘窝一般不出现儿童和成人AD 好发的典型苔藓化湿疹征象[25]。老年人由于久居室内，长期接触屋尘螨可能是老年AD 的诱因之一，需尽量避免这些致敏原[25]。

3.2 接触性皮炎接触性皮炎在老年人中患病率约11%[26]。一方面，随着年龄的增长，对环境中普遍存在的过敏原产生接触敏化的机会增加。另一方面，免疫反应会随着年龄的增长而减弱，在老年患者中形成一种迟发型的超敏反应[27]。老年人易患慢性溃疡和静脉功能不全等慢性疾病。这些疾病使皮肤屏障进一步受损，导致皮肤在频繁接触外用治疗药物后更容易引起皮肤致敏。李邻峰等[28]曾报道临床诊断为湿疹的患者约有50%会出现斑贴试验阳性，提示这部分患者应诊断为慢性接触性皮炎。应注意那些高龄老年人，尤其那些长期住在护理机构的老年人，失禁性皮炎是这些人群中最常见的一种接触性皮炎，表现为会阴部皮肤因长期接触尿液或粪便而出现红斑、浸渍、糜烂甚至表皮剥脱的炎症特征。

3.3 静脉曲张性湿疹 静脉曲张性湿疹又名淤积性皮炎，70 岁以上人群有20%患有静脉性湿疹[29]。常继发于静脉功能不全，局部真皮血管通透性增加，淤积的组织液持续渗漏聚集到局部组织中，导致皮肤对淤积组织液中的炎症分子产生免疫反应而造成。特征表现为小腿皮肤瘙痒，出现红斑、紫癜、水肿和脱屑等湿疹样改变。常伴有皮肤感染、腿部溃疡和硬化性脂膜炎，也可引起蜂窝织炎和淋巴管炎等。

3.4 脂溢性皮炎 脂溢性皮炎可能与油性皮肤、银屑病家族史以及精神或神经系统疾病史（如抑郁症、帕金森病和癫痫等）有一定相关性[30]。通常表现为淡红斑、丘疹和糠秕状鳞屑或油腻性痂屑，与马拉色菌引起的异常的宿主反应有关。主要发生于头皮、面部（鼻周围、耳后和眉毛内侧）和躯干上部。

3.5 乏脂性湿疹老年人易患乏脂性湿疹，尤其好发于冬季使用暖气以及洗浴过度的老年人，主要由皮肤干燥引起小腿前外侧皮肤干燥、瘙痒，以多边形或曲线状裂纹和皮屑脱落为特征。

虽然很多湿疹能根据其临床特点进行分类，但仍有40%无法归类于具体的湿疹类型[21]。在临床工作中也存在某些老年患者临床特征并不符合湿疹某一具体类型，既无过敏史，也无慢性皮肤病史。主要表现为进入老年期发病，常常出现红皮病，皮疹干燥，并无渗出倾向，可能是老年皮炎湿疹的一种独特亚型[21]。

4 重视老年疾病管理，开展科学有效防治

老年人皮肤健康是一个容易被忽视的医疗保健问题。我们于2018年编译出版的《老年皮肤病学进展》，以提高皮肤科医生对老年皮肤疾病认识以及规范和完善老年皮肤病诊治。近年我们积极倡导老年皮肤病新知识和新概念，开展和实施老年皮肤瘙痒症、皮肤干燥症、老年AD 等老年皮肤病研究[31]。对老年皮炎湿疹的管理应考虑老年患者与其他年龄段患者之间的差异。在为老年皮炎湿疹患者选择治疗方案时，必须考虑老年人皮损的临床特征、高龄、共患疾病及用药安全性等诸多特殊因素，制定安全、有效的治疗与长效管理方案。

目前治疗湿疹的主要方法是外用润肤霜、糖皮质激素和免疫调节剂。对于疗效不佳的患者，可辅助光疗。对仍无法缓解的可选择短时间内使用系统性糖皮质激素治疗[32]。由于老年人机能衰退，用药后药代动力学会发生改变，相关的风险也增高，药物产生副作用的可能性较多（如长期使用糖皮质激素会加重糖尿病、高血压、骨质疏松症、皮肤萎缩和类固醇紫癜等），且皮肤脂质含量的下降会抑制非亲脂化合物的渗透性，降低一些外用药物的功效。因此一些常规的成人治疗方案可能并不适用于老年患者。另外老年人常患有多种慢性病，往往需要同时接受多种药物治疗，大大增加了药物之间相互作用风险，因此，无论选择全身性药物还是局部外用药，都要考虑药物长期使用的安全性问题。

此外，老年患者往往存在认知、视力、听力或活动能力的减退，如没有充分考虑这一人群在诊疗中的特殊需求，老年皮炎湿疹就不能得到安全、理想且有效的管理。例如老年患者口服抗组胺药，特别是第一代抗组胺药时，由于其镇静和抗胆碱能作用而产生嗜睡、尿潴留和青光眼等。老年患者行动不便、思维变缓以及错误的皮肤护理习惯等对病史采集也带来一定困难。在管理老年皮肤病时，应多考虑这些因素。瘙痒是老年皮肤病常见症状，部分老年患者饱受瘙痒-搔抓恶行循环的折磨，加上缺乏陪伴和照顾，使其很容易产生紧张不安、焦虑抑郁等消极情绪。老年AD皮疹常伴剧烈瘙痒，使患者叹气烦闷、寝食难安，甚至发展为抑郁、自卑等情绪，导致厌食、营养不良，影响整个机体的健康状况。临床需关注老年患者心理健康，积极沟通疏导，强调身心治疗的重要性。2017版日本AD 指南[33]和2018 版欧洲AD 指南中均包含了身心疗法[34]，这些内容需国内学者加以重视并在今后的专家共识和指南中体现。

目前关于老年皮炎湿疹的流行病学数据信息仍然很少，对其临床特征、管理和预防都还没有较大样本的调查。大多数共识和指南多基于对年轻人的临床试验，缺乏对老年皮肤病的系统研究，更需要得到皮肤科高度关注。在今后的研究设计中更多纳入老年患者，并在研究中考虑到老年患者的健康状况和药物副作用的影响[35]。

总体而言，对老年皮炎湿疹患者治疗存在很多的特殊性，除了需要详细的问诊、检查外，还需考虑到老年人皮肤生理的改变所带来的皮肤屏障的脆弱性，体内药物代谢的改变，活动和自理能力的下降以及心理健康等诸多问题。老年皮肤病的诊治是全社会面临的一项富于挑战的工程。提高老年人的生活质量，预防和治疗与皮肤衰老相关疾病，将成为从事老年皮肤病学的医务工作者的首要任务之一。正确认识老年人皮肤生理病理改变和老年皮炎湿疹的临床特征，对建立更科学、更规范的防治方案有着重要的意义。