中医治疗老年湿疹研究进展

肖君琳，陈逴凡，李红毅

1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州510120；2.广东省中医院，广东广州510120

祖国医学对湿疹的认识已有上千年的历史，对其记载统称湿疮或湿毒，根据临床表现及发病部位的不同，又可将其归于浸淫疮、血风疮、旋耳疮、乳头风、脐疮和肾囊风等范畴。湿疹常倾向慢性病程，反复发作，由于老年患者年龄偏大，基础疾病较多，尤易反复发作，迁延难愈，病程持续时间拖长转为慢性疾病，且湿疹常伴有剧烈瘙痒，极大的影响了患者身心健康和生活质量。中医中药在治疗老年性湿疹方面有其独特的疗效，可改善患者瘙痒的症状，配合护理及西药治疗可明显缩短疾病的病程，提高疗效，改善患者愈后。本文将从老年性湿疹的病证诊断、症状表现、病因病机和临床辨证论治等方面对其进行综述。

1 老年湿疹的病证诊断

老年湿疹作为湿疹疾病谱中特殊人群的发病种类尚缺乏明确的定义。从老年而言，世界卫生组织规定年龄为60 岁或以上；从湿疹而言，即其具有湿疹特应性皮炎或湿疹样皮炎的表现。

1.1 疾病表现分型 虽然湿疹的范围及种类非常多样，但60 岁以上常见的湿疹主要包括以下几种：特应性皮炎，表现为皮肤干燥、多种形式的湿疹性损害，并伴有剧烈瘙痒，老年特应性皮炎肘关节和膝关节屈曲部位周围皮肤的苔藓样湿疹更常见[1-2]；干性湿疹，通常表现为皮肤潮红、干燥、脱屑，局部可见皲裂或碎瓷样细小裂纹，甚者出现“鱼鳞状”或“干河床”状外观改变，伴有明显的瘙痒，主要发生于皮肤干燥的老年人双下肢，尤其是小腿胫前，可见于所有60 岁以上的人群中[3]；钱币状湿疹，典型皮损是境界清楚的圆形或椭圆形的粉色、红色或棕色斑块，形似硬币，其上可见散在丘疹、水疱或渗液，伴有皮损部位的瘙痒或疼痛，皮疹分布以老年人的小腿为主[4]；淤积性皮炎，典型表现为长期水肿的腿上出现红斑、鳞屑和湿疹样的斑片或斑块[5]，研究报道表明平均年龄为80岁的患者中有6.9%出现了淤积性皮炎[6]；此外，泛发性湿疹、手部湿疹、阴囊湿疹和肛周湿疹亦可见于老年湿疹患者中。

1.2 临床表现分期 结合老年湿疹的特点，可将其分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期皮损表现呈多形性，可见红斑、丘疱疹，伴有局部灼热、瘙痒，甚至疼痛感，渗出明显，皮疹不拘于身体某处，常对称分布，多见于耳部、面部、手足等暴露部位或阴囊、外阴、肛门等特殊部位，可泛发至全身；亚急性期，皮疹渗出减少，红斑较前变暗，可见丘疹、结痂、鳞屑，瘙痒剧烈，变得较为湿润，常反复发作；慢性期，皮肤干燥，瘙痒明显，可见散在浸润性暗红斑、丘疹、鳞屑、抓痕，或局部皮肤肥厚、粗糙，甚至发生苔癣样变，病程长且迁延不愈。王玉文等[7]发现，相对于急性湿疹，老年湿疹多为亚急性湿疹或慢性湿疹表现。据统计，湿疹在60 岁以上男性常见皮肤病中占38.0%，而在老年女性患者中占20.4%[8]。宋琪等[9]回顾了220 例老年湿疹患者发现其常出现：局部或泛发的红斑丘疹、皮肤干燥脱屑、散在抓痕结痂、色素沉着或色素减退斑、浸润性肥厚及苔癣样变；从发病部位来看，全身、四肢、单纯头颈、躯干、手、足、阴囊、肛门或外阴均可见发病。

2 老年湿疹的病因病机

老年湿疹致病因素虽复杂多样，归结起来不外乎器官功能衰退、免疫屏障功能下降、生理结构及功能衰退，缺乏对疾病认识及护理等原因。祖国医学将湿疹发病归于风、湿、热三邪，以湿邪为本病之本，且与心、脾、肺密切相关[10]。皮肤为人体卫外之藩篱，老年人皮肤屏障功能减退，腠理疏松，卫外不固，易感风邪，邪气外侵，首犯肌肤，扰动体表之正气，营卫失和，如《灵枢·刺节真邪》中所载:“虚邪之中人也, 洒淅动形, 起毫发而发腠理……其气外发，腠理开, 毫毛摇, 气往来行, 则为痒”。《灵枢·天年》中记载“七十岁, 脾气虚”，人到老年，脾胃失健运，倘若饮食不节，脾胃运化不利，饮食不得运化为精微物质供养全身，反而化为湿浊停滞于体内；或因久居岭南湿地，外感风湿热邪，饮食不节，脾胃功能受损，不得游溢精气舒布四方，内外合邪，湿邪内生；或因年老机体脏腑功能衰退，代谢功能减退，糟粕不得及时清除，积于体内，化为有形浊邪，水湿内停，日久化热，泛溢肌肤而见湿疮。《素问·阴阳应象大论》中记载“年四十而阴气自半也，起居衰矣”，随着年岁不断增长，人体气血精液亦随之不断减少，若因湿疹失治误治，或因患病日久迁延反复，耗损阴液，阴血同源，阴亏血少以致肌肤失于濡养，而导致发病。此外，老年人湿疹与瘀血亦密切相关[11]。一方面，老年人气血亏虚，脏腑功能衰退，气虚则无力推动血行，血液瘀滞；另一方面，老年湿疹患者病程较长，“久病必有瘀”，瘀闭络脉，经络阻塞，气血瘀滞，血脉失和，肌肤失养。

3 中医辨证分型

《外科正宗》中记载“（湿疮）乃风热、湿热、血热三者交感而生，发则瘙痒无度”，《中医病证诊断疗效标准》[12]将湿疹分为湿热蕴肤、脾虚湿蕴及血虚风燥三大主要证型。老年湿疹患者既有湿疹共性表现，又具有其独特表现。宋琪等[9]将收集到的200 例老年湿疹患者进行辩证分型，得出气阴两虚证、营卫不和证、风湿热阻证三大主要证型。程道麟[13]归纳总结120 例老年性湿疹患者发现，湿热蕴肤证占比例为30%，脾虚湿蕴证占45%，血虚风燥证占19.20%，其他证型占16.60%。尹莹[14]发现其收集88 例老年性湿疹患者中，占比最高的证型亦为为气阴两虚、营卫不和及风湿热阻证。参考前人经验，老年湿疹可概括为三大主要证型，分别是：营卫不和、风湿热蕴证，脾虚湿阻、湿热内蕴证，阴虚风燥、瘀血内停证。

4 中医内治法

中医药治疗老年湿疹讲求辩证施治，根据上述三大证型，治疗因分别以调和营卫、祛风除湿，益气健脾、清热利湿，养阴润燥、疏风活血为法。

4.1 调和营卫、祛风除湿《医宗金鉴》中载湿疹的成因为“风邪袭于腠理而成”，《诸病源候论》中也载到本病是由“肤腠虚，风湿之气折于血气，结聚所生”。樊旭[15]认为素体正气不足或气机不畅是发病内在病机，而风邪与湿邪为导致发病的重要因素，此证型患者常变现为发病部位此起彼伏，瘙痒不堪，且病程较长，疾病反复发作，缠绵难愈，因此选用消风散加减治疗，此方中荆芥、防风，一发散血中郁热，一祛风胜湿，共奏祛风除湿之象为君药；根据患者情况，配伍羌活、薄荷、蝉蜕、牛蒡子、桑叶与银花等辛散之品，以祛风散邪、宣达皮毛；苦参清热燥湿止痒以为臣；佐以白芍滋阴养血、黄芪健脾利湿。临证时患者若出现脾虚失运，以虚证为表现时可合小建中汤；若患者出现脾阳不足，可配伍补中益气汤以托邪外出。

4.2 益气健脾、清热利湿《疡科心得集》写道“湿毒疮因脾胃亏损，湿热下注，以致肌肉不仁而成；又或因暴风疾雨，寒湿暑热侵入肌肤所致”。若湿邪日久，瘀滞体内则化热，《诸病源候论》中描述到“湿热相搏，故头面身体作皆生疮”。当热之象不明显时，可参薛芳[16]使用除湿胃苓汤治疗，方中苍术健脾燥湿为君药；白术、茯苓、猪苓、泽泻取四苓散之意奏健脾除湿、利水渗湿之功效为臣；此外，陈皮理气燥湿，滑石、木通清热除湿，厚朴理气，栀子清热，防风祛风除湿均为臣药；肉桂通阳化气为佐药；甘草调和诸药为使。倘若热象明显，可参姚高升[17]运用加味二妙散治疗，方中以苍术、黄柏苦温燥湿为君药，伍以当归、生地配伍，利湿而不伤阴，紫草、青黛清热凉血，雷公藤祛风除湿，桃仁、红花活血化瘀，地肤子、白鲜皮清热燥湿止痒，甘草调和诸药。

4.3 养阴润燥、疏风活血 湿疹后期，风热之邪化燥伤阴，阴血亏虚不能濡养肌肤，导致血虚风燥。根据此病机，黄莺[18]治以养阴生津、补血活血、补气、祛风为法，临床上运用当归饮子治疗，方中生地清热凉血，当归补血养血，白芍养阴生津，川芎活血行气，四药共用取四物汤补血养血之意为君药；何首乌补益肝肾、滋阴养血为臣，黄芪健脾益气，荆芥、防风祛风止痒，共奏滋阴润燥，养血祛风之效。针对此类证型，吴胜利[19]以自拟活血方治疗，方中生地、赤芍、牡丹皮滋阴凉血，当归、三棱与莪术养血活血化瘀生新，苦参、地肤子、土茯苓与白鲜皮燥湿止痒，僵蚕与地龙搜剔风邪，甘草调和诸药。临证常加减施治，对于肝肾亏虚明显患者，可配伍应用二至丸、三黄固本汤加减治疗；若见阴液亏损严重者，可合沙参麦冬汤、玉泉饮汤加减治疗。

5 中医外治法

5.1 药物治疗《理瀹骈文》中记载“外治之理，即内治之理；外治之药，即内治之药，所异者法耳”，本病运用外治法治疗具有其独特的优势，对于本病的治疗主要有中药溻渍疗法、中药涂擦、中药熏蒸、中药热熨疗法等。王文颖等[20]观察苋榆洗液湿敷治疗急性湿疹的临床疗效，治疗组给予马齿苋、生地榆、苦参、黄柏、白鲜皮、紫草、苍术与生甘草配方颗粒冷敷患处30 min，红斑、丘疹、糜烂渗出及瘙痒程度均优于单纯西药组。王中华[21]使用蒲公英、夏枯草、野菊花、生地、大黄、百花蛇舌草、黄连、黄芩与生石膏湿敷治疗急性湿疹患者，改善湿疹患者皮疹同时提高CD4+水平，降低CD8+、IL-1、IL-6 与TNF- 水平。胡占起[22]将90 例肛周湿疹患者随机分成他克莫司对照组和中药坐浴联合他克莫司治疗组，治疗组予苦参、黄柏、土茯苓、白鲜皮、五倍子、蛇床子、地肤子、柴胡与防风饮片煎取100 mL，稀释10 倍后坐浴10～15 min，2 周后治疗组皮损面积、形态及瘙痒程度改善情况优于对照组，且半年后复发情况亦低于对照组。马朝[23]使用自制地黄乳膏治疗津伤风燥型乏脂性湿疹不仅改善皮肤粗糙、脱屑、红斑，还能提高皮肤角质层含水量，降低经表皮水分流失。余胜斌[24]应用红紫草、赤芍、防风、生地、桃仁、白鲜皮、地肤子、蛇床子、苦参、花椒、冰片、大黄与甘草饮片煎取药液约500 mL，1：1 稀释后导入中药熏蒸治疗仪，观察20 d 发现使用中药熏蒸对瘙痒的控制更佳。郑胜等[25]将大黄、苦参、当归、地肤子、蛇床子、威灵仙、砂仁与葱头粉碎混匀后制成热熨包置于靶皮损处治疗4 周，治疗组总有效率达96%。

5.2 非药物治疗本病的中医特色疗法多种多样，包括毫针、火针、放血、自血、刺络与拔罐等。张思捷[26]运用固本调神针法，选取百会、四神聪、关元、中脘、足三里、大陵、三阴交、太溪围刺皮损，联合盐酸左西替利嗪片口服，1.5%醋酸曲安奈德乳膏外擦，治疗4 周，治疗效果显著优于单纯西药组。刘茵等[27]运用火针治疗慢性湿疹，具体针刺深浅依据皮损厚薄而定, 主穴选局部皮损处，配合天枢、曲池、风市与血海以健脾除湿、化瘀通络、祛风止痒，每周行2 次治疗，共行1 个月治疗，治疗组总有效率达90.9%。徐海霞等[28]运用自血穴位注射联合蛇床子汤坐浴治疗慢性肛门湿疹，通过在曲池穴、肠风穴各注入2 mL，每次注射2 个腧穴，交替进行，治疗6 周后，肛周瘙痒及皮疹明显好转。李慧敏[29]运用梅花针联合艾灸疗法治疗亚急性湿疹，不仅改善了患者的皮疹，还能缓解患者焦虑情绪、改善生活质量。关闯等[30]给血虚风燥型慢性湿疹患者予加味当归饮子联合刺络拔罐治疗，发现其在皮肤瘙痒程度、缩小皮损范围及总体疗效方面均有改善。

6 结语

老年湿疹既包括了既往湿疹性疾病，迁延不愈、反复发作，延续至老年，又包括既往无湿疹病史而老年后发生的成人特发性湿疹，临床表现多种多样，但常以亚急性、慢性湿疹为主要表现。目前湿疹发病机制尚未完全明确，有学者认为老年湿疹的发病与皮脂腺分泌脂质减少和皮肤屏障功能紊乱相关[31]，或与表皮丝聚蛋白FLC 基因突变影响皮肤完整性相关[32-33]。也有研究表明，遗传因素、机体免疫衰老、内分泌紊乱、体内微量元素失衡、微生物感染及老年个体的生活方式等均在不同程度上影响了老年湿疹的发生和疾病严重程度[34]。有研究建议老年湿疹患者在日常护理中加强综合性护理干预措施[35]，包括加强患者皮肤护理、注意保湿护肤、保持患处干燥清洁、切忌使用过热的水烫洗及肥皂清洁、减少洗澡的时长及频率，以及对患者进行疾病知识宣教，帮助其消除心理负担、使其避免接触可能的致病因素以隔绝致敏源及各种不良刺激等。

中医认为，随着年岁增长, 脏腑形态及功能亦随之衰退，老年湿疹患者往往兼有本虚之象加之既往各种基础疾病、代谢废物清除不利等标实因素的存在。因此，老年湿疹的发病除共性外，有其自身的特点，比如患者往往可见肝肾不足、阴液亏虚之象，且因年老体衰，正气不足，气虚以致无力推动血液运行，久病入络，络脉瘀阻，辨证用药除一般规律外更应注意调理阴阳，调畅气机，临证中适当予以健脾益气、补肝肾益阴血、活血通络的药物，不可只顾祛风、清热、除湿，导致驱邪太过以伤正。老年湿疹患者常亦伴有肾气不足表现，又兼出现热象之时，可合二仙汤之意，加知母、龙骨等咸寒兼药性驱下药物，配伍淫羊藿、仙茅等温助肾阳之品，清泻而不伤正。临证时医家可根据老年患者的具体证型灵活化裁选方，往往能获得满意成效。

正如上文描述，老年湿疹的病因十分复杂，临床表现多样，症状容易反复，病程长且迁延难愈，给治疗带来挑战，给老年患者身心带来巨大影响，中医内治、外治及特色疗法在老年湿疹临床治疗中疗效显著，各医家各学说均有丰富的经验，发挥中医药独特优势。可是回顾目前的临床研究，尚停留在经验阶段，缺乏大样本、多中心参与的高质量双盲随机对照研究，且目前对机制的研究仍停留在抗炎作用层面，希望在未来的研究中能开展更高质量的临床研究，深入挖掘分子机制研究，为日后临床治疗提供新的手段及方法。