从调和脾胃法论治变异性大的高血压

匡 武，郭自强

(北京中医药大学东方医院，北京 100078)

高血压为常见病、多发病，而且因为病程漫长，需要长时间服药控制病情，甚至很多患者因此导致情志失调，从而引起抑郁症[1]。特别是血压变异性大的患者，更容易陷入频繁调整药物的痛苦中，而且近年来随着对血压变异性的深入了解, 已经发现其与心脑血管疾病的预后存在相关性[2]。中医药治疗此病大多从调肝补肾、调和气血入手，取得了一定的疗效，但对血压变异性大的患者中医药防治，尚缺乏大规模研究。笔者临床多年以调和脾胃法治疗血压变动不拘的患者，收效尚可。现将临证思路略述如下。

1 血压变异性与高血压靶器官损害相关

血压变异性即一定时间内血压波动的程度。目前临床实践中常使用24 h动态血压监测仪监测血压变异性，在24 h动态血压监测中用平均压的标准差与其均值的比值表示。血压变异性可分为三种，分别是即时变异、短期变异、长期变异。即时变异即心动周期间变异，指心脏在每一次搏动时产生的血压变异。短时变异分为数分钟变异和数小时变异，总的来说是在24 h之内的血压变异。长时变异指的是数日内或数周内变异。短时变异和长时变异的原因有所差异，短时变异主要是与体力、脑力等原因有关，长时变异主要是与睡眠、活动状况以及身体内部的一些原因有关。如果想要反映整体血压的波动情况可以选用长时变异来表示[3]。

临床研究表明，原发性高血压是导致心、脑、肾等靶器官损害的重要原因之一[4]。血压变异性对于靶器官损害存在相关性。金英[5]通过对接诊的40例单纯性原发性高血压患者进行观察研究，发现老年原发性高血压并发腔隙性脑梗死患者血压变异性高于单纯原发性高血压患者，血压变异性增高可能与腔隙性脑梗死的发生有关，老年人中青年均如此。胡娟等[6]通过对105例中青年高血压患者进行统计研究发现，中青年高血压患者血压节律紊乱、动态心电图心率变异性(HRV)的降低与其左心结构及功能的改变有关。此外寇惠娟等[2]通过对349例原发性高血压患者血压昼夜节律、B型脑钠肽(BNP)与左心室肥厚(LVH)的关系研究，发现血压昼夜节律紊乱可促进高血压患者LVH的发生发展，特别是非杓型和反杓型规律的高血压患者。肾素-血管紧张素系统基因多态性研究认为，高血压患者当短时血压升高时，高阈值的感受器产生兴奋，由无髓鞘纤维传入冲动增多，使压力反射增强，血压回落；若长期心脏自主神经调节紊乱，交感神经张力升高，血压调节异常，出现靶器官早期损害[7]。

因此管理血压，不光是要让血压降压达标，还需要进一步关注血压变异性，尽可能地减少血压变异性引起的高血压靶器官损害。

2 脾胃失和是血压变异性大的基本病机

高血压病名在中医古籍并无记载，根据其症状特点多归属于中医“眩晕”“头痛”等范畴，关于高血压的病因病机研究大多可分几类。如国医大师李士懋教授等认为原发性高血压眩晕发病机制与“肝风”有关[8]；顾宁教授认为盐敏感性高血压的主要病因是过食咸味，病机关键以肾虚为本，标实有血瘀、血热、痰湿之异，病位主要在肾，与肝脾密切相关[9]；张智珍等[10]认为气血失和导致脉道通利不畅及脉管弹性减弱，血液在脉中受阻，血压升高；俞晓英等[11]认为高血压的根本在于脾胃功能失调，从肠道菌群入手阐述中医从脾胃论治高血压的机制。

笔者认为高血压的变异波动，无异于中医的“风”象，风的特点就是“善行而数变”，高血压患者一日之中血压忽而上升，忽而骤降，显然跟风象相关。虽然《黄帝内经》说“风气通于肝”，但是起风之因却是因为脾胃失和。因为脾胃为“气血生化之源”，是“后天之本”，脾胃为“仓廪之官”，是负责后天水谷精微供应的器官。如果脾胃失和，或者进一步脾胃功能低下，导致水谷精微不能化生，气血生化不足，脏腑所禀受的精气津血自然就不足，势必进一步引起脏腑功能失调，而最先受累的是肝，所以说脾胃失和，气血虽不足于一时，肝风即会有亢动之变。也就是说高血压的变化莫测，风象频发，实际上是由于脾胃失和，进一步脾胃功能下降，生产气血精微物质不足导致的。

3 血压变异性大，“调”重于“压”

虽然眩晕的病因病机目前有“风”“火”“痰”“虚”“瘀”五大类的论说[12]，但是对于变动不拘，血压变异性大的高血压患者，实际上是起源于脾胃失和，前已论及。所以对于血压波动变化大的患者应该重视肝风起动之因。不应一见肝风起，就用镇肝熄风的方法，因肝风分为实肝风和虚肝风两大类，实者尚可镇压，虚者多需补益。

肝风之实也多来自于脾胃失和，因为脾胃壅滞，气血调度失常，肝风才起，调和好脾胃，肺气布散谷气正常，肝木得以濡养，自然不至亢而起风。所以对于实证肝风患者，既要镇肝熄风，又要助脾胃调和。这也是镇肝熄风汤中加用生麦芽调和脾胃的机制。还有一种肝风兼火之象的实证，更不要一味地镇压，正如《丹溪心法》所说：“火，阴虚火动难治。火郁当发，看何经。轻者可降，重者则从其性而升之。”这种肝风实火，有时采用清透郁火的方法即可，也正是“调”的作用。

对于虚的肝风，尤需要注意不能过分打压。因为虚风之动，或因肝肾不足，或因中土之虚，总的来说还是脾胃失和，气血生化不足以滋养肝体。虽有亢阳化风，实际上是离根之气，总归是弱小之阳，如果以镇压为主，势必进一步伤及脾胃，变生他证，所以还要以调和为主。

另外对于血压波动的患者，常因为情绪的问题而起，所以正如王玉林教授等认为调畅气机、疏达情志在高血压治疗中也是不容忽视的，采用合适的心理治疗，如疏导宣散、移情易性等，可帮助患者消除心理障碍，保持良好心态[13]。这也是调的作用的体现。

所以对于血压波动，变异性大的患者，在临床中应该以调为主，以镇为辅，或者说是以镇为抚。

4 调和脾胃、恢复气血是稳定血压的上上之策

对于高血压患者不能局限于降压，同时要关注血压变异性，便于指导个体化治疗，及早防治高血压靶器官的损害[14-15]。薛坤[16]认为高血压血压变异性的主要病机为阴阳失调，因此调整阴阳作为高血压病血压变异性辨证施治的纲要。笔者认为但从阴阳失调论治，有虚而不实之嫌，进一步推知，考虑为脾胃失和是血压波动的基本病机，所以调和脾胃法是更切于实际的方法。张颖等[17]通过对高血压伴焦虑组及不伴焦虑组患者采集四诊资料，进行辨证，监测24 h动态血压，结果发现不同证型血压变异性痰瘀互结最大，肝火旺盛次之，阴虚阳亢和肾气亏虚最少。更进一步证实了脾胃问题引起的痰瘀阻滞是血压变异的主要矛盾。

脾胃居中焦，为人体气机升降之枢纽。气机升降出入运动是脏腑之间的相时刻不能停止的运动，正如《读医随笔》所云:“升降出入者，天地之体用，万物之橐龠，百病之纲领,生死之枢机也。”血压波动离不开肝风扰动，而肝风或虚或实，又离不开脾胃气血失和。因为肝为刚脏，“体阴而用阳”，肝风就是肝所用太过。如果阴血足以濡养，阴阳就会不失其偏，肝阳也就不足以化风。所以脾胃不失其和，运化正常，气血生成有源，调制有度，肝得以阴血濡养，不至于肝风四起，血压也不会因此频繁变换波动。诸如高志豪[18]从气血失衡论治运用温胆汤治疗高血压患者32例疗效满意；霍丽丽[19]运用归脾汤加减对老年高血压患者进行治疗，结果显示患者血压控制效果得到进一步提高，同时患者的生活质量也得到明显改善。这些其实就是调和脾胃法治疗血压波动的体现。

总之对于血压变异性大的高血压患者，首先要把握住病机跟肝风相关，进一步得知起因脾胃失和，所以说调和脾胃、恢复气血才是稳定血压的上上之策。

5 从调和脾胃法治疗波动高血压验案举隅

笔者平素喜用平胃散，以调和脾胃治疗血压波动大的患者。如合并有肝木郁滞，常合用四逆散，或兼以当归、白芍养血，或兼以枸杞、桑寄生柔补肝肾，或兼以天麻、钩藤平抑肝阳。总之不离调和脾胃一法为宗，其他诸法为辅。总以恢复脾胃健运功能，使气血生成之源得以常开，肝血得以濡养，调治变动不拘的高血压。脾胃失和，首先出现问题的一定是脾胃中的水谷不得运化，运化不利的水谷停而为湿为饮，进一步成痰。所以运化脾胃中“既往的谷气”就成了理所当然。

平胃散方出自宋代《太平惠民和剂局方》，由苍术、厚朴、陈皮、甘草加姜枣组成，用于治疗脾胃不和，不思饮食，心腹胁肋胀满刺痛，口苦无味，胸满短气，呕哕恶心，噫气吞酸，面色萎黄，肌体瘦弱，怠惰嗜卧，体重节痛，常多自利，或发霍乱，以及五噎八痞，膈气反胃等证。方后并注曰：“常服调气暖胃，化宿食，消痰饮，辟风寒冷湿四时非节之气。”平胃散具有燥湿运脾、行气和胃之功效，尤适用于脾胃失和于一时，气血不足以供养，导致肝风起的高血压患者。其中方中厚朴一药，现代研究其中一种主要成分厚朴酚具有延缓幼年自发性高血压大鼠的高血压进程的作用[20]，能明显降低自发性高血压大鼠血清TNF-α水平,抑制自发性高血压大鼠高系统炎症[21]。现列举两案如下。

病案1：李某，女，59岁，2017年7月就诊。主因“血压突升骤降一月余”门诊就诊。既往高血压病史10余年，平素服用络活喜5 mg，血压控制在120/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右。近1个月来无明显诱因出现血压波动很大，最高能突然上升至200/120 mmHg，休息后降至正常，上升时自行加服一片络活喜，一会能降到90/60 mmHg，一日发作至少2次。患者体型胖，语声有力，血压突升骤降发作时稍感头晕，主要是犯困，乏力，伴有胃脘胀满，偶有呃逆，近1个月来纳呆，大便次数多而不软，矢气频而不臭，舌稍暗，苔薄黄，脉沉滑。根据血压变动不拘，从“风善行而数变”理解，考虑病机跟风木相关，从脾胃失和论治，考虑脾胃因寒湿阻滞，气血生化不足，引起肝体不足濡养，肝阳化风扰动血压。结合呃逆，胃脘胀满，考虑兼有肝胃不和，故最终辨证为肝胃不和，湿阻清阳，清阳被遏，遏久能量蓄积到一定程度冲开其郁，故而阵发头晕，血压骤升。清阳蓄积日久冲开上行之后，其郁暂缓，气血暂时条畅，故而骤升之后，血压又骤降。处方以四逆散合平胃散加减，处方：柴胡12 g、赤芍15 g、枳实12 g、苍术15 g、厚朴12 g、陈皮15 g、砂仁6 g、当归12 g、川芎12 g、鸡内金9 g、白豆蔻6 g、薏苡仁20 g、通草8 g、羌活6 g、防风6 g、焦神曲10 g。7剂，颗粒剂，水冲服，每日1剂。1周后患者复诊诉3剂药后诸症若失，现在血压已经平稳，恢复到120/70 mmHg左右，犯困已除，乏力显减，纳可，矢气大减，大便次数显减。复诊查舌暗偏淡，苔薄黄略润，脉沉滑。近日自觉肩周不适，追问病史有肩周炎病史，前方增补肾兼能除湿的桑寄生、延胡索活血通经止痛，处方：柴胡12 g、赤芍15 g、枳实12 g、苍术15 g、厚朴12 g、陈皮10 g、砂仁6 g、当归12 g、川芎12 g、白豆蔻6 g、薏苡仁20 g、通草8 g、羌活6 g、防风6 g、焦神曲15 g、荆芥穗炭6 g、延胡索6 g、桑寄生15 g。14剂，颗粒剂，水冲服，每日1剂。药后患者诸症平复。

[按]本案患者血压平素稳定，追问病史因夏日多食瓜果冷饮导致腹胀、纳差，考虑病起于此，瓜果冷饮伤及脾胃，脾胃不和，气血生化不足，平素脾胃就亏，痰湿之体，所以形体肥胖，水谷精微不化，停而为痰为饮，平素肝木所禀受精血就不足，所以血压偏高。今骤然伤于瓜果冷饮，脾胃生成之气血供养肝木之体更显不足，所以导致肝阳偏亢而化风，扰动血压变幻莫测。方以平胃散和胃化湿，祛除因脾胃不和所停滞的浊邪，以羌活、防风祛风之品以胜湿气，豆蔻、苡仁、通草淡渗流动，正如叶天士所言以“杏蔻流动之品”化湿，方中尚有四物汤去地黄之壅滞，以养血安肝木之体，诸药合用，脾胃得和，运化得力，气血生成也速，血压故而迅速复其正常。

病案2：陈某，女，71岁，2017年9月住院。主因“发现血压升高20余年，加重2个月”入院，患者高血压病史20余年，既往血压最高200/100 mmHg，平素服用厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片，血压控制在130/60 mmHg左右，近2个月来血压波动变化大，控制不佳。自诉因2个月前拔牙后开始，血压不稳定。近1个月来，门诊就诊开始加用拜新同30 mg，每天1次，血压仍不稳定，晨起血压高达180/90 mmHg，服药后血压将至100/50 mmHg，至午后血压又升至170/100 mmHg，午后服用拜新同后血压有时能降至90/50 mmHg。症状主要是头晕，神疲乏力，气短，善太息，口干，口淡，纳差，眠差，大便干，夜尿频，舌淡暗，苔薄白腻，脉沉弱无力。考虑患者血压波动较大，暂予以厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片口服，每日1次，加用中药汤剂治疗。从患者血压变异性大入手，考虑肝风所致，进一步考虑为虚证，因脾胃亏虚，气血生化不足，肝体所受濡养不足，治疗予以调和脾胃、补益化痰、安抚肝木为法，处方香砂平胃散合外台茯苓饮加减，处方：香附9 g、砂仁6 g、木香3 g、厚朴12 g、枳实9 g、党参20 g、陈皮12 g、焦神曲15 g、天麻12 g、白芍12 g、木瓜12 g、茯苓9 g。3剂，配方颗粒剂，水冲服，每日1剂。药后纳即转佳，头晕、睡眠改善，血压较前稳定，午后、晨起血压虽仍高，但多不超过160/90 mmHg。查舌仍淡暗，苔薄白略腻，脉沉弱无力。前方增焦白术30 g、珍珠母15 g、酸枣仁30 g，以增强健脾益气、潜阳安神之力，处方5剂。药后患者血压进一步下降，稳定在130/60 mmHg左右，近5 d来晨起偶有140/70 mmHg，午后血压已不高。患者症状改善，要求出院，查舌仍淡暗，苔不腻，考虑脾胃仍弱，但胃中宿饮已除，予以去枳实、苍术，加当归养血以善后，带药7剂出院。

[按]本案患者起因拔牙之后，服用大量抗生素，抗生素乃寒凉之品，加之拔牙之后进食多为粥饮，淡渗通阳也伤阳，胃阳不足，停而为痰为饮，本就脾胃亏虚之体，今所食谷物，不能尽化为水谷精微，受气而成血，血不足以养肝体，故而肝用偏旺，化生风阳扰动血压，变化不拘。晨起是受天阳鼓动，阳气升越，所以加重；午后是因脾胃亏虚，阴气渐增，谷气不运，所以加重。治疗予以脾胃散调和脾胃，运脾化湿，加上外台茯苓饮补益脾气，天麻、珍珠母潜阳镇肝，白芍、木瓜酸以补肝体，香附、陈皮梳理气滞，诸药合用，总奏补益中州、调运脾胃、安抚肝木之功。药后脾胃得以补益，气血之源得以速开，肝木之体得以濡养，故而血压迅速平稳。

综上所述，高血压的变异性大是临床值得关注的一项指标，从调和脾胃法治疗血压变异性大，通过调和脾胃，恢复脾胃生成气血功能，濡养肝体，以制肝木之用过亢，从而能起到稳定血压的作用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。