基于“燥者濡之”论治慢性萎缩性胃炎胃阴虚证*

郑晓佳 ，张乃霖 ，石芳 ，刘阳 ，孙建慧 ，刘启泉 ，2

（1.河北中医学院附属医院，石家庄 050011；2.河北省中医院，石家庄 050011）

慢性萎缩性胃炎是以胃黏膜上皮和固有腺体减少，伴肠腺化生和（或）假幽门腺化生为特征的消化系统常见病，属于胃癌病变前期，因此截断、逆转慢性萎缩性胃炎至胃癌任重道远。慢性萎缩性胃炎属于中医学“胃脘痛”“痞满”等范畴，中医药治疗慢性萎缩性胃炎之显著疗效已通过胃镜证实[1]。根据《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见》将慢性萎缩性胃炎辨为肝胃气滞证、胃阴不足证等6个证型[2]。伴随胃黏膜腺体萎缩，胃酸与胃蛋白酶分泌减少，黏膜变薄逐渐加重，与胃阴不足证的胃阴亏虚、阴液不足密切相关[3]。慢性萎缩性胃炎，病位在阳明胃腑，发病缓慢，病程较长，脾胃湿热是其基本病机，湿热蕴久可化燥伤阴，肝郁日久可化热伤阴，胃阴损伤，津液不足，胃失濡养，不能发挥受纳腐熟之功，通降功能失司。无论是湿热蕴结或肝郁日久所伤之阴，均难使阴液较快恢复，需缓缓补之。“燥者濡之”语出《素问·至真要大论》，即以濡润之品治疗津液亏乏之症，虽未明确指出治疗胃阴虚证，但为后世辨证治疗胃阴虚证提供理论依据。

1“燥者濡之”的理论依据

《说文解字》：“燥，乾也。从火，喿聲。”燥，干，缺少水分。“濡，濡水，出涿郡故安，东入涞。”意有润泽，濡湿，沾湿等义。《易经》中“燥万物者，莫熯乎火”阐释火热消耗津液而为燥的病理。《素问玄机原病式·火类》指出：“地干而无水湿之性，则万物根本不润，而枝叶衰矣。”形象地比喻万物生长于土地，如久旱无雨，草木干枯，五脏六腑亦如此。燥证之因主要是津伤水少，无以使之润泽，热盛津伤，阴亏血少，九窍无以滋养，皮肉肌腠无以润泽，故常治以养阴润燥。“濡”即“润”，凡能使胃恢复柔润之性的药物即可称为润剂，如风药多辛温，但其具备“润”性，使胃恢复濡润之用；如理气药多温燥，但其能恢复胃之气机升降，胃得和降，有利于润剂更好地发挥作用；如补益药多入肺、脾、肾经，但其可使脏腑恢复正常的生理功能，亦可应用。

朱丹溪提出“阳有余阴不足论”，旨在强调保护阴精，为滋阴法提供了理论依据。《丹溪心法·卷一·燥结十一》中专论燥邪致病，以“燥结血少，不能润泽，理宜养阴”为纲，认为阴亏血少为燥证之因，治疗应以养阴为旨。在《格致余论·吃逆论》“人之阴气，根据胃为养”，突出了滋养胃阴的重要性。

叶天士首创养胃阴学说，注重降胃和胃，重视顾护胃阴。其养胃阴的特点贵在清、柔、润，提出“胃喜润恶燥”，以柔润之剂通降阳明胃腑的养胃阴之法。叶天士认为“胃为阳土，宜凉宜润”，既与胃之生理特性相应，又提出了胃阴虚证之治则。

刘启泉教授根据胃喜凉润、以通为用、得降则和的特点，以凉、降、润、通法治疗慢性萎缩性胃炎[4]。“燥胜则干”，在燥气为病的过程中，燥传入阳明，上传至肺，深入下焦肾的各个阶段，均有不同程度的津气干燥，阴液亏乏的病理症状。基于“燥者濡之”的理论，通过甘凉濡润之剂治疗慢性萎缩性胃炎胃阴虚证。燥邪最易耗伤津液，因此在治燥时选方用药，适宜濡之、润之。刘教授治疗慢性萎缩性胃炎之胃阴虚证，师古不泥古，现从以下三方面介绍。

2 慢性萎缩性胃炎治疗经验

慢性萎缩性胃炎初期因气滞或者湿热伤阴，症见胃阴虚的表现。中期由于母病及子影响至肺，出现肺胃阴虚证。后期依据“五脏相通，移皆有次”“五脏之伤，穷必及肾”等理论，可知胃阴亏虚日久，常久病及肾，最终导致胃肾阴虚。不同时期均有胃阴伤的表现，因此在甘寒（凉）的基础上辨证施治。

2.1 甘寒理气濡胃阴 慢性萎缩性胃炎胃阴虚证之病因有：1）外感温热燥邪，内传入里化热化燥。2）素体阴虚，复加外感温热燥邪，伤阴耗液。3）禀质木火偏盛，或五志过极，致阳升火炽，化火劫阴。4）过食辛辣温燥，嗜酒过度，内生燥热。5）失治误治，均可耗灼胃阴，致胃阴亏损，失于濡养，而使胃黏膜萎缩。“胃为阳土，非阴柔不肯协和”，刘教授认为应在甘寒（凉）药物的基础上，酌加理气之药，理气和胃养阴，胃气充足，则可濡养胃阴。

胃阴虚临床表现为胃隐痛，上腹部嘈杂，饥不欲食或少食，口燥咽干，大便难解，舌红绛或舌光无苔少津，脉细数。与燥邪为病，易伤人体的津液特性相符。症见上述证候，是因燥伤胃阴，胃失濡润，胃纳失权。临床上多选用甘寒（凉）之品滋阴生津，胃得阴液之濡润，复其通降之性，发挥保护胃黏膜、促进腺体分泌、修复炎症的作用。理气药主要作用为治疗气滞或气逆证，有行散、疏泄、通行的特点，可疏理胃阴虚时的气机不畅之证；同时气机调畅，胃得和降，也有利于更好的发挥润剂之药效。

甘寒（凉）之剂具有润养之功效，然久服可使胃阴滋腻碍气，故此时需佐以理气之品，升降气机。刘教授治疗时选药以不伤胃、不伤阴、不破气为原则，喜用北沙参、石斛、麦冬、八月札、香橼、佛手、麦芽、谷芽等药物以滋胃之阴。石斛甘淡微寒，入胃、肺、肾经，性属清润，功善生津益胃、清热养阴，主要用于胃阴伤津液亏，口干烦渴之症。《纲目拾遗》：“清胃除虚热，生津……开胃健脾。”八月札，味苦，性甘寒，入胃、肝经，具疏肝理气，健脾利胃，软坚散结等功效。肝升胃降，气机条畅，胃气得降，胃阴得润。现代药理研究其具有减少渗出，消肿、抗炎的作用，临床用于治疗消化道疾病[5]。谷芽、麦芽同用，共奏消食和中，健胃之功，麦芽其发生之气，助胃气上升，谷芽具生化之性，气自下，热自除也。

2.2 轻灵之药润肺胃 胃属土，土生金，故胃与肺为相生关系。肺与胃经络互属，喜恶相近，同主气机肃降，故称之为肺胃相关。肺与秋燥相通，易被燥邪所伤，性喜润恶燥。胃为多气多血之腑，易化热化燥，且为阳明燥土，亦喜润恶燥。《血证论》云：“津液足则胃上输肺，肺得滋养，其叶下垂，津液又随之而下。”肺胃阴液之间相互滋养。

叶天士《临证指南医案》中指出“燥邪伤及肺胃阴分”。胃阴久耗肺阴，导致肺阴亏虚、肺失清润，慢性萎缩性胃炎患者出现口干、咽干、咽痒、咽痛、咽喉不利，大便燥结，舌红无苔或有裂纹，脉细数等症状，所谓“胃津日耗，不司供肺”。肺胃阴虚者，主因阳盛之体，或胃有燥火，灼烁肺金，或胃阴久耗必损及肺阴，或误治伤津等，导致肺胃阴亏。遵叶天士“甘凉养胃，上以供肺”之则，运用养胃阴之法，清解肺中之燥热，益戊土之阴液。通过养胃阴而解燥热，润肺津，“滋救胃液以供肺，惟甘寒为宜”。胃喜甘药，甘凉（寒）之药，既可养胃生津，又可以退燥热，使“胃土日旺，柔金自宁”。麦门冬汤具有清润肺胃，益胃生津的功效，是治疗肺胃阴伤的良方。现代药理研究表明麦门冬汤能够明显改善模型大鼠胃黏膜的炎症、萎缩性病变，对慢性萎缩性胃炎之胃阴伤有较好的疗效[6]。

胃阴虚生内热，燥热久而伤阴，肺胃之阴又互相影响，故刘教授临证之时常选用使燥热得宣，津液得复，胃得其养且入肺胃经之品，如麦冬、天冬、玉竹、芦根、白茅根、天花粉、生甘草等。麦冬，味甘、性微寒，归胃、肺经，有养阴润肺、益胃生津等功效，用于胃阴虚所致的津伤口渴、肺燥干咳、肠燥便秘等症。《医学衷中参西录》言其：“能入胃以养胃液，开胃进食，更能入脾以助脾散精于肺，定喘宁嗽。”在养胃阴时可加入桑叶、杏仁、荷梗、荷叶等轻清灵动之品可上达于肺，既可清肺之阴，又可养胃之阴，一举而两得。刘教授喜用花类药物如白梅花、玫瑰花、金银花、厚朴花等，因花类药物大多入肺经，且花类药物汁多性润，可补充病理情况下胃阴不足，喜润恶燥之性。加入防风、秦艽、紫苏叶、荆芥等甘辛平微温之品，润而不滞，行而不燥，刘教授认为这些药属于“风中润剂”，既不会伤阴，又与“辛以润之”之旨相符合。

2.3 咸寒补益资胃肾 慢性萎缩性胃炎非数日之变，乃病久伤正，肾为阴之根，肾元下虚，肾之阴精损伤不能濡养胃阴。叶天士《外感温热篇》曰：“热邪不燥胃津，必耗肾液。”肾阴为一身阴液之本，胃阴须得肾阴之滋养，才能柔润而不燥。肾阴亏虚，水不济土，胃阴失却肾阴之滋润、濡养，致胃阴不足；反之胃阴久伤，耗竭真阴，必致肾阴亏虚，肾胃之阴可相互影响。

慢性萎缩性胃炎之胃阴虚除有胃脘部饥饿明显，大便秘结等症外，常伴头晕耳鸣，腰酸，咽干舌燥，五心烦热，小便短黄，舌红少苔或剥、少津，脉细数左尺弱，此乃胃肾阴虚之证。笔者认为其病机为燥邪伤胃肾之阴，或气虚津生乏源，以致孔窍、脏腑失于濡养而发病，多用润燥生津之法。《临证指南医案》中指出：“舌绛而光亮，胃阴亡也……其有虽绛而不鲜，干枯而痿者，肾阴涸也。”此时应胃肾同治，即叶天士所说的“先安未受邪之地”，充盛的肾阴可以周济胃阴，以保证阳明胃腑中阴液丰泽充沛，所谓“阳明燥土，得阴自安”。

胃肾阴虚之证，在使用滋胃阴的甘凉之物而乏效者，需加滋肾助胃之药，如生地黄、玄参、女贞子、黄精、墨旱莲、鹿衔草等能增强疗效。天冬，甘、苦、寒，归肺、肾、胃经，可滋肾阴，且有一定的益胃生津的作用，具有养阴润燥，清肺生津之功，用于肺燥干咳，咽干口渴，肠燥便秘。玄参，色黑，性甘微寒，其滋阴之力较强，可滋肺胃肾之阴，现代药理研究证明玄参具有良好的抗炎作用，且可抑制胃癌细胞的增殖[7]。鹿衔草，性甘温，入肺、胃、肾经[8]。此虽为补肾阳之药，刘教授常告诫吾辈，在阴虚之时不能一味补阴，需在补阴药中加入补阳药物，以达到肾阳足则阳旺阴生而津足的目的，取“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”之意。《素问·水热穴论》说：“肾寄元阴元阳，为先天之本……胃阴须得元阴之潜养，才能柔润而不燥。”

3 典型病案

患者男性，65岁。初诊时间：2019年8月8日。主诉：间断胃脘胀满4年余，加重1个月余。2015年患者不明原因出现胃胀、腹胀、反酸、烧心，未予重视与治疗，后症状加重，于当地医院查电子胃镜示：1）贲门Ⅱc样病变性质待定。2）慢性萎缩性胃炎（C3-Type），并于内镜下行“内镜黏膜下剥离术”（ESD），病理示：（贲门）部分腺体中度异型增生，术后体质量下降约10 kg，反酸烧心减轻。患者先后于当地医院住院及口服中药汤剂未见明显缓解，症状反复，时轻时重，今为求更好治疗，遂来本院就诊。现症见：胃脘憋胀，腹胀，食后加重，口干、口苦，咽干口燥，腹中肠鸣音亢进，五心烦热，耳鸣，腰酸，不排气，消瘦，无反酸、烧心、嗳气，纳差，不欲饮食，寐可，大便干。舌暗红，苔黄腻，舌前中部无苔，脉弦滑。查体：腹平软，剑突下轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未触及，墨菲征（-）。中医诊断：胃痞，津液亏虚证。西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴中度异型增生。治则：滋阴润燥，和胃行气。处方：北沙参15 g，麦冬 15 g，玄参 12 g，炒僵蚕 12 g，柴胡 6 g，黄芩 6 g，醋香附 20 g，枳实 15 g，生地黄 15 g，黄芪 15 g，黄精15 g，山茱萸 12 g，炒麦芽 15 g，炒鸡内金 15 g，合欢花15 g。15剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，分早晚饭后2 h温服。

2019年8月21日2诊：患者诉胃脘部胀满较前稍缓解，仍腹部不适，口干、咽干，纳食较前增多，寐可，大便量增多，排气改善，舌暗红，花剥苔，脉弦。在上方基础上去枳实，加枳壳20 g，生麦芽30 g，通降胃腑，理气消痞。30剂，煎服法同前。

2019年10月17日3诊：患者述服药30剂后，胃脘胀满基本消失，口干咽干症状明显缓解，食欲可，纳可，夜寐可，大便每日1次，舌暗，花剥苔，脉弦。上方加鹿衔草15 g，肉苁蓉9 g。7剂，煎服法同前。守方治疗1个月巩固疗效，嘱患者调畅情志，清淡饮食。

按语：患者病程较长，胃阴亏虚，日久伤及肾阴，胃肾阴亏，燥热内生。增补胃肾之阴液，以消除燥邪，用于燥邪耗伤胃阴，损及肾阴，症见口干咽燥，舌光而无苔，脉弦滑，故方中加入生地黄、山茱萸、黄芪、黄精既可滋胃阴，又能补肾精之品，滋肾阴以除虚火燥热。患者口干咽干，胃中嘈杂，纳差，故加入麦冬、北沙参滋补胃阴。治胃病先调气，故加香附、柴胡等药理气而不伤正，气机调畅则胃阴恢复濡润之性。2诊时患者症状缓解，考虑到枳实破气之力较强，因此改为药性缓和之枳壳，患者久病脾胃消化功能减弱，因此在炒麦芽的基础上加入生麦芽以增强消化之功。3诊时加入鹿衔草、肉苁蓉，补肾阳，益精血，润肠通便。病程较长、久治不愈的患者，一定要顾护阳气，方能使气化之动力充足，化生津液，内燥易除，脏腑得润，阴阳互济。

萎缩性胃炎胃阴虚证作为临床常见证型，在伤及胃阴时，多耗伤肺阴、乃至肾阴，“养胃阴”思想的贯穿始终，若能从“燥者濡之”理论出发，临床治疗时在甘寒（凉）药物基础上辨证选用理气之药、轻灵药物、咸寒药物，灵活应用，知常达变，辨证施治，以“润剂”恢复胃之阴，胃之功，胃之用。