腹腔镜及机器人胃癌手术的进展

李明辉,刘记恩，郭明海，张云杰

【提要】 胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，预后较差，手术治疗仍然是治疗的一线途径。虽然早期胃癌5年生存率可达>95%，但由于早期诊断率低，大部分患者在诊断时已处于晚期。因此，提高胃癌手术治疗水平已引起人们越来越多的关注。微创手术治疗早期胃癌是安全有效的，随着经验的增加，可以成功应用于进展期胃癌。随着外科手术器械和技术的发展，腹腔镜和机器人治疗胃癌取得了迅速的进展。与腹腔镜手术的固有局限性相比，手术机器人可以更好的完成淋巴结清扫和复杂的消化道重建，以确保进展期胃癌手术的肿瘤学安全性。本文就腹腔镜及机器人在胃癌手术治疗中的进展做一综述。

胃癌是世界上第五大最常见的恶性肿瘤，也是仅次于肺癌和结直肠癌，导致癌症相关死亡的第三大原因[1]。由于早期胃癌患者通常无症状，因此胃癌的早期诊断率较低。因此，大多数胃癌患者一经发现，已为进展期。对于可切除胃癌患者，有研究表明，D2根治术联合胃系膜切除术(MGE)在胃癌治疗中有明确意义，能降低复发，显著提高患者生存[2]。近年来，随着医学和外科技术的进步，以腹腔镜及机器人为代表的微创手术，已用于胃癌的手术治疗中。本文就腹腔镜及机器人在胃癌手术治疗中的进展做一综述。

1 腹腔镜在胃癌治疗中的应用

随着新的手术工具和手术技术的发展，腹腔镜手术得到了越来越多的应用。自1994年日本学者Kitano教授为一位胃癌患者成功实施了世界上首例腹腔镜辅助远端胃切除术(laparoscopy-assisted distal gastrectomy, LADG)，此后，早期胃癌的腹腔镜根治手术得到迅速开展[3]。目前，腹腔镜胃癌手术在我国开展已有20余年历史，中国的CLASS-01、韩国的KLASS-02、日本的JLSSG0901等众多研究表明，与传统开腹胃癌根治手术相比，腹腔镜胃癌根治手术安全可行[4-9]。

1.1 腹腔镜胃癌手术的优势

与传统开放手术相比，腹腔镜胃癌根治手术具有手术切口小、术中出血量较少、术后恢复时间快、术后疼痛少、肠道功能恢复早、住院时间短、并发症少等优势[10]。在胃癌根治术的淋巴结清扫操作中，黄昌明教授[11]归纳总结了一套腹腔镜下沿系膜间隙的保留脾脏脾门淋巴结清扫技术的操作流程，大大减少了传统手术脾脏切除的几率，增加了淋巴结清扫的效果，有效的提高了Ⅲ期胃中上部癌患者3年无病生存率。而对于食管胃结合部腺癌(AEG)，在110及111组淋巴结清扫中，程向东教授[12]已开展完全腹腔镜经腹经膈肌裂孔(TH)入路清扫下纵膈淋巴结，取得了较满意的效果。另有研究表明，吲哚箐绿(indocyanine green，ICG)荧光显像腹腔镜手术有助于提高腹腔镜胃癌淋巴结清扫与检出数目，减少淋巴结的漏检率，从而使胃癌根治手术的淋巴结清扫更加彻底[13]。在消化道重建中，随着吻合器械的发展、吻合技术的进步以及操作熟练程度的增加，腹腔镜辅助的小切口重建方式已逐步向全腔镜吻合方向发展。其中以近端胃切除术后双通道重建及远端胃、全胃切除术后Un-Cut Roux-en-Y重建为代表的各种消化道重建术式不断出现，进一步加速了患者术后恢复和降低了术后并发症的发生，充分体现了腹腔镜在胃癌根治术中微创的优势[14-15]。随着腹腔镜技术被广泛的应用，目前有学者研究发现，双孔腹腔镜远端胃切除术与三孔腹腔镜远端胃切除术的手术效果并无差异，对于腹壁切口更少的双孔腹腔镜手术在胃癌根治术中替代三孔手术，此手术方式安全可行[16-17]。

1.2 腹腔镜胃癌手术的相关问题

腹腔镜胃癌手术的腹壁穿刺孔的肿瘤种植(port-site metastasis，PSM)依然是腹腔镜操作的关注重点，也是评价腹腔镜技术应用于胃癌手术是否可行的一项重要问题。自2007年Lee等人[18]报道了第一例腹腔镜胃癌切除术后PSM以来，越来越多的学者关注了腹腔镜胃癌根治术后PSM的发生。虽然有报告称在601名接受腹腔镜辅助远端胃癌手术的患者中并无PSM发生[19],但Sakurai等人[20]报道了一例早期腹腔镜远端胃癌患者的PSM病例。虽然腹腔镜胃癌根治术后PSM发生率较低，但目前尚无腹腔镜下胃癌根治术与传统开腹手术的操作腹壁切口及戳孔肿瘤细胞种植的对比研究。PSM原因可能与脱落的瘤细胞直接种植，二氧化碳(CO2)气腹建立和腹腔压力增高，直接肿瘤接触，手术器械污染，腹腔内气溶胶的产生及CO2气腹对细胞免疫的影响等因素有关。有报道称与正常CO2气腹相比，在接受腹腔镜手术的恶性肿瘤患者中，注入高温CO2和加湿CO2可有效降低PSM发生[21]。随着免气腹腹腔镜的出现，有研究指出免气腹腹腔镜与传统开腹手术相比， 具有术后患者疼痛更轻，炎症反应更小等优势，且相对于传统CO2气腹腹腔镜能有效的降低医疗费用[22-23]。虽然消除了CO2气腹的作用，但免气腹腹腔镜似乎并不能有效的降低PSM的发生[24]。Ba等人[25]通过研究指出，腹腔镜手术中CO2的气腹作用可能并不是PSM的关键因素，而穿刺套管部位的局部微环境改变可能会促进PSM发生。又有报道称手术操作技术可能是PSM的重要原因，提高手术者操作技术可有效的减低PSM发生[26]。日本学者Inoue和Goto等学者在微创治疗早期胃癌的手术研究中，分别报道了两种较新颖的非暴露肿瘤局部切除技术：非暴露技术腹腔镜-内镜联合入路肿瘤切除术和非暴露内镜下胃壁翻转术[27-28]。这两种方式都利用了双镜联合手术较好地解决了在胃癌治疗过程中因胃腔暴露而导致肿瘤细胞种植的问题。此技术有可能从根本上解决腹腔镜早期胃癌手术中PSM问题。而对于进展期及晚期胃癌的腹腔镜手术治疗，有研究提出术后蒸馏水或化疗药物灌注能有效降低PSM发生[21]。单孔腹腔镜技术通过单一小切口完成手术操作，具有腹壁损伤小、疼痛轻、切口美观、术后恢复快等优点目前已逐步被应用于胃癌手术中[29]。此单孔手术方式减少了腹壁戳孔的数量，但是否能降低PSM的发生仍有待于进一步研究及长期临床观察。对于微创手术后已发生PSM的患者，Wang等人[30]通过研究发现，及时行局部腹壁转移瘤切除后可提升患者生存期，不影响患者预后。

2 手术机器人在胃癌治疗中的应用

达芬奇手术系统 (DVSS; Intuitive Surgical, Sunnyvale, 美国)是一种先进的机器人手术操作系统。此系统克服了传统腹腔镜手术的技术缺陷，消除人手的操作震颤，以高清的3D放大图像，灵活精细的操作，稳定的画面质量等优势进一步提高了微创手术的精细及精准化操作。自2002年Hashizume等人报道的第一例胃癌手术以来[31]，机器人手术已被越来越多的应用于胃癌根治手术中。

2.1 机器人胃癌手术的优势

在淋巴结清扫中，由于其三维视觉及灵活的精准操作，能够完成传统腔镜器械无法达到的手术部位，从而提高了胃癌根治手术中的淋巴结检出率，尤其在胰腺上缘、肝动脉周围、脾血管周围及脾门淋巴结的清扫过程中，更加发挥了独特的作用[32-33]。在术中出血方面，机器人手术的失血量明显低于腹腔镜组，由于其放大的清晰视野、精细化操作及消除人手震颤的优势，显示了良好的控制出血效果。有研究报道[34]，与腹腔镜或开腹手术相比，机器人手术平均减少了23.7 mL的出血量。另有证据表明，减少失血量会降低围手术期感染率。有研究显示机器人的胰腺并发症约为10%和腹腔镜手术的胰腺并发症22.5%相比存在显著差异[35]。

2.2 机器人胃癌手术存在的不足

虽然达芬奇机器人手术的发展使得胃癌手术的操作更加微创及精细，但此操作系统仍存在诸多不足。术中钳夹胃肠组织时丧失触觉反馈，减少了术者对组织张力、弹性、质地及解剖层次的感知，操作力度难以把握，因此仅能凭术者的视觉和经验来操作，从而增加了脏器穿孔损伤的风险及肿瘤播撒的可能[36]。另外，达芬奇手术机器人系统的购买使用及维护成本都很昂贵[37-38]，直接限制了机器人手术在临床的应用。而在胃癌患者的远期疗效中，Liao等[39]通过对腹腔镜手术和机器人手术胃癌患者的荟萃分析发现，两组在总生存率、无复发生存率、无进展生存期、复发率等方面的差异均无统计学意义。有研究指出，虽然第四代达芬奇Xi系统提供了更多的图像视野，更大的活动范围，但与第三代操作系统从出血量、手术时间、手术并发症及术后恢复相比并无明显差异[40-41]。目前在日本Medicaroid公司参与合作开发了一种新型的hinotoriTM外科机器人系统，该系统于2020年8月获得制药和医疗器械管理局的批准，在不久的将来，通过进一步完善，将有助于克服目前机器人手术系统的缺点[42]。此外，最大限度的在胃癌术中保护相关器官及神经功能，从而提高胃癌患者术后生活质量已成为胃癌根治手术质量控制的重要方面，但目前机器人手术相关器官及神经功能保护的研究尚少。有研究指出纳米碳对于淋巴示踪的作用可以有效提高淋巴结清扫精度及最大限度提供器官及神经功能保护[43]。纳米碳及其他示踪淋巴示踪剂与机器人在胃癌根治手术中联用，可能进一步提高胃癌手术的质量及器官及神经功能保护。

3 展望

目前，随着科技的进步和技术的提高，胃癌手术已进入微创治疗时代。但目前胃癌微创手术的相关研究仅限于早期及进展期胃癌手术，关于晚期胃癌手术的相关手术模式仍需进一步探讨。此外在肿瘤微创手术治疗中的PSM发生仍是外科医生关注的一项重点，寻找明确的PSM发生原因，双镜联合及腹腔灌注等相关措施是否能降低PSM的发生率仍需进一步研究。手术机器人的出现虽为胃癌治疗提供了更加精准的手术操作方式，但由于其自身操作缺陷及价格昂贵仍限制了其广泛使用。新型hinotoriTM外科机器人系统的出现在胃癌根治术中是否能达到完美效果值得期待。随着我国5G时代的来临，医疗互联网，人工智能等技术的发展，同时伴随新一代手术器械及操作系统的出现，相信在不久的将来，胃癌的手术将走向更加微创及精准治疗的未来。