前牙美学种植区修复美学效果与软组织增量技术的研究进展

毛远科

（贺州市人民医院口腔科，广西 贺州 542899）

近年来随着人们经济水平、生活水平的提高，对口腔美学的要求也越来越高，口腔种植学的发展推动了口腔医学的进步，并逐渐形成了系统、成熟的技术。针对上前牙区缺损的患者而言，种植修复需要在促进功能恢复的同时满足美学效果[1]。口腔种植成功的标准从骨结合成功和种植体功能稳定、留存率向获得长期稳定的美学效果过渡，对于前牙美学区需要减少创伤，将缺损尽快修复。前牙美学区种植修复的难点在于如何获得良好的软组织美学，而软组织美学要求种植体周围软组织形成健康的牙龈、相邻牙龈协调且美观的角化龈形态[2]。但牙齿缺损、牙槽骨的吸收等原因会引起软组织缺损，进而导致种植牙美学效果较差。故在前牙美学修复中，需要适时进行软组织增量、重建，对种植体周围软组织体积进行矫正，维持良好的种植体周围角化龈宽度和厚度，从而使种植体周围软组织的健康、良好的美学效果得到维持[3]。临床相关研究显示，种植后软组织退缩会导致种植体金属外露，对功能、美观度产生影响；1/3 左右的上前牙种植者需要通过结缔组织移植才能够获得稳定、良好的美学效果；另外角化黏膜＜2 mm 会加重种植体周围黏膜炎症，因此在软组织增量中需要通过增加角化龈宽度和厚度、重建龈乳头等方法提高软组织美学效果[4]。本文对前牙种植修复美学效果与软组织增量技术的研究进展进行综述。

1 前牙种植修复美学效果的影响因素

1.1 种植体唇侧骨量和牙龈生物型对修复美学的影响软组织对应的下方骨组织形态和结果可决定其形态，唇侧牙槽嵴顶高度与唇侧牙龈高度密切相关[5]。牙槽骨上覆盖的软组织可分为薄龈生物型、中厚龈生物型、厚龈生物型，当牙龈受到刺激后出现的退缩倾向会对美观、美学修复效果产生影响，薄龈生物型的牙龈薄、脆，可自然形成牙间乳头，在骨支持量足够的情况下能够达到预期的美学效果；中厚龈生物型的美学风险较大，当牙龈为圆钝龈乳头、薄角化组织时，会降低远期效果的可预期性；较厚的龈组织能够使上颌单颗牙缺失修复的美学风险下降，并对种植体及龈下金属部分进行遮盖，从而能够长期稳定种植体周围软组织的美学效果。提示在上前牙美学修复中应按照不同类型的牙龈生物型选择对应的治疗措施，以促进美学修复效果及患者满意度的提升[6-7]。

唇侧牙槽嵴厚度会直接影响唇侧牙槽嵴垂直向吸收程度，对其高度以及唇侧牙龈高度产生影响[8]。种植体植入时的理想三维位置、唇侧牙槽骨厚度会直接影响到种植体修复远期效果，故应严格遵循种植体位置原则，即近远中邻牙至少距离1.5 mm，保证唇侧2 mm骨质，注意冠根向位置，且在前牙美学区尽可能采取小直径种植，防止因直径过大导致种植体平台侵犯唇侧危险带，导致种植体周围出现边缘性骨吸收；另外针对唇侧骨质＜2 mm 者，在前牙美学修复中应事先或同期植骨[9]。

1.2 种植时间节点对修复美学的影响随着临床研究和试验的增多，发现在拔牙术后创面愈合过程中牙槽嵴高度和宽度会在唇侧骨壁出现重建，可降低垂直方向上的牙槽嵴骨水平。美学区即刻种植同延期种植相比，种植体边缘骨吸收速度更慢，因此可使种植体寿命延长；不翻瓣术有利于修复后美观度的提升，获得良好的效果[10]。临床通过对上颌前牙区义齿即刻种植和延期种植负荷随访的美学效果进行比较发现，即刻种植对前牙美学效果存在积极影响，其优势在于：①即刻种植中的种植体的种植方面、位置与自然牙列更加接近，生物力学、解剖学要求能够更好的满足；②顺着患牙做沟内切口能够使种植体周围软组织的损伤减少，促使美学效果与天然牙周围软组织形态更接近；③即刻种植的治疗时间短于延期种植，能够减少开创操作次数，减少影响患者口腔功能和面容美观的时间；④种植体的骨结合能够促使牙槽窝尽快愈合，减少牙槽骨的吸收并能够提升牙槽嵴丰满度[11-13]。

1.3 软组织对前牙美学修复效果的影响诱导牙龈成形术应用在前牙即刻种植中的可行性高，且可获得较好的短期美学效果及患者满意度，促使软组织轮廓和美观得以保持。种植体周围软组织移植术可对角质化组织薄或缺损情况进行治疗，改善种植体周围健康状况，即通过软组织增量技术改善软组织不足情况。

1.4 种植体植入位置和深度对前牙美学修复效果的影响理想的种植体植入位置、深度会对种植体周围软组织丰满度、美观度产生影响，进而影响美学修复效果，因此需要合理控制种植体同天然邻牙根面、其他种植体的距离，控制下颌神经管壁上缘、颏孔的上缘骨质厚度、唇侧骨板厚度。另外通过软组织增量技术能够获得良好的种植体三维位置。

2 软组织增量技术

2.1 诱导自身增量技术

2.1.1 自体诱导软组织增量技术自体诱导软组织增量技术是指利用软组织的自我生长能力促使局部软组织量增加[14]，常用方法包括：将无法保留的患牙冠部磨除至龈缘下平齐牙槽骨的高度，促使牙龈袖口缩窄，局部软组织量自发增加；采用正畸牵引法促使预种植区软组织量增加。自体诱导软组织增量技术能够减少创伤，获得良好的效果，但会导致治疗时间延长，且增加的软组织量有限。

2.1.2 修复体诱导软组织增量技术借助临时冠、基台等修复体诱导软组织塑形，可使视觉上的软组织增量效果提升[15]。在微创拔牙后、种植体植入后利用临时冠进行修复，重建牙龈乳头，并诱导新的牙龈乳头形成，能够获得良好的软组织形态和美学效果。

2.2 自体组织移植增量技术

2.2.1 带蒂软组织瓣移植

2.2.1.1 结缔组织瓣平移外伤、长期缺牙、拔牙或肿瘤术中颌骨重建等均会影响到角化龈的厚度、宽度，导致种植体龈袖口更容易遭受到口腔环境内细菌、毒素的侵入，引起种植体周围炎的发生，促使种植体周围骨吸收，进而对种植体的稳定性、功能、美学效果产生较大的影响[16]。临床上一般通过根向复位瓣、改良根向复位瓣等方式增宽角化龈。由于根向复位瓣需要全层翻起唇侧瓣，可能导致潜在牙槽骨吸收，舒适度不高，故临床研究出了改良根向复位瓣方式，该方法具有操作简单、椅旁时间短等优势，且能够较好地促使附着龈的宽度增加，经过治疗后修复区的龈组织颜色、质地接近于自然邻牙，故适合推广应用在前牙美学区中。

2.2.1.2 旋转带蒂软组织瓣移植于缺损区颊侧作垂直松弛切口，若为增加唇侧龈组织厚度，则在唇侧做半厚瓣，若同期植入种植体，则在牙槽嵴顶、唇侧分别形成全厚瓣、半厚瓣；若是需要进行植骨，则在牙槽嵴顶、颊侧均形成全厚瓣，故能够恢复软组织丰满度。如在进行腭侧移植术时，在“门”字切口下方做蒂，将下层结缔组织瓣剥离并翻转反折在唇侧瓣下，缝合后固定，能够促使软组织量增加。

2.2.1.3 结缔组织瓣折叠在种植区牙槽嵴顶偏腭侧3～4 mm 处作“门”字半厚切口，将含结缔组织的上皮瓣锐性分离至牙槽嵴顶片腭侧，作全厚切口，向颊侧、唇侧分离全厚瓣并翻瓣，形成信封结构。将牙槽嵴顶偏腭侧软组织瓣去上皮折叠，反折于颊侧信封瓣内并固定，将腭侧结缔组织剥离，等其自行愈合。结缔组织瓣折叠能够促使唇侧软组织丰满度增加，起到保护龈乳头的作用，但是由于腭侧创口未封闭，因此患者的满意度相对不高。

2.2.1.4 结缔组织瓣叠加指状劈开瓣移植能够沿着种植体周围作曲线切口，围绕种植体近中、远中边缘线以及唇侧，从而可形成手指状的全厚黏膜瓣。从中间切开腭侧瓣，分成两个带蒂瓣转向种植体的近中、远中并在唇侧瓣下叠加，从而可使龈乳头处软组织的量得到增加，同时应用临时冠挤压诱导，能够促使种植体－天然牙和种植体之间的龈乳头有效重建[17]。

2.2.2 血管化结缔组织瓣的骨移植覆盖该方法通过切取缺损区翻瓣后植入种植体和骨块后内侧的半厚瓣，可将缺损区的创口暴露处覆盖，从而能够增加软组织量，美学效果良好，有助于功能的恢复。另外血管化结缔组织瓣的骨移植覆盖能够将软硬组合缺损问题解决，将后期软组织的需求消除，可保护邻近的面部软组织解剖结构，但在临床实际工作中发现，角化龈黏膜的厚度增加情况难以达到预期。

2.2.3 游离软组织移植游离结缔组织瓣的位置、形状及大小能够进行调整，灵活性、成活率均较高，但在移植后会出现结缔组织瓣收缩的情况。临床上一般将第一、第二前磨牙腭侧作为供瓣区，能够促使前牙种植修复后唇侧龈缘退缩，促使角化龈增加，改善软组织边缘位置，从而能够获得较好的美学效果。另外游离组织瓣血供的缺乏会导致结缔组织萎缩吸收，故需要合理选择移植组织的长度。带上皮的结缔组织瓣移植不利于种植一期手术供区创口的关闭，出现感染、疼痛的风险更高，会导致愈合时间延长，而游离的结缔组织瓣能够有效关闭种植一期手术创口，促使种植体唇侧丰满度增加，且将游离软组织瓣边缘超出种植体近远中向6 mm 以上，可减少黏膜瓣收缩情况发生，且结缔组织移植后具有较高的成活率。

2.3 联合应用生物替代品诱导软组织移植

2.3.1 胶原基质膜胶原基质膜具有可吸收、可降解的作用，具有较好的韧性和适当的强度，其能够促进口腔软组织再生。胶原基质膜的薄型封闭层有利于细胞黏附，多孔层可支持细胞凝结以及促进组织整合，其作为自体软组织替代物，可使种植区域的软组织增加，减少供区黏膜损伤。

2.3.2 脱细胞真皮基质脱细胞真皮基质是一种从人皮肤中分离出且以胶原蛋白束、弹性纤维为主要成分的物质，其可将真皮细胞消除，促使无细胞基质的完整性得以保持，减少炎症反应的发生[18]。脱细胞真皮基质植入后有助于细胞的生长繁殖，且新的细胞外基质成分的分泌可形成自身组织，修复和重建缺损的软组织。但脱细胞真皮基质的应用存在费用高、排异反应严重以及伦理问题。

2.3.3 羊膜羊膜为同种异体生物膜材料，是一种无血管基质。在牙龈退缩的治疗中，冠向复位瓣分别联合羊膜与结缔组织移植进行治疗，结果发现羊膜的应用有助于操作时间的缩短，还可减轻患者的不适感，但两种方法的根面覆盖率相差不大[19]。目前羊膜在国内的应用并不广泛。

2.3.4 血液提取物富血小板血浆（PRP）凝胶中含有高浓度的生长因子，可起到快速止血、止痛的效果，有助于组织修复、再生以及伤口愈合，能够减少术后瘢痕形成率。PRP 中临床较为常见的生长因子包括转化生长因子（TGF-β）、血小板源性生长因子（PDGF）、类胰岛素样生长因子（IGF-1）等，其中TGF-β 有助于胶原纤维的增殖以及合成，其与PDGF 都有利于牙周再生；IGF-1 的生理功能较多，其能促进细胞有丝分裂，参与了多个组织和神经系统的发育。富血小板纤维蛋白（PRF）为第二代血小板浓缩制品，其为立体网状结构，可使生长因子的利用效率增加，其促进组织修复再生的效果比PRP 更显著。浓缩生长因子（CGF）的弹性较好，在软组织缺损区域进行覆盖，可诱导软组织再生[20]。纤维蛋白原形成的纤维网状支架和高浓度的各类生长因子可促进CGF的再生，支持生长因子所诱导生成的新生组织。在冠向复位瓣技术中应用CGF 不仅能够增加牙龈厚度和角化龈宽度，还有助于降低术后复发率，提高长期稳定性。此外成纤维细胞生长因子（FGF）能够促进骨再生和发育，有利于骨折恢复。说明生长因子联合软组织增量技术应用在前牙美学种植修复中均具有较好的效果。

3 小结与展望

软组织增量技术的应用有助于提高前牙美学种植区的美学效果，但不同的软组织增量技术存在其各自的优缺点，因此临床医生需要结合患者实际情况合理选择增量技术。如何提升软组织增量技术的效果是目前急需解决的问题，而足够的硬组织支持对于获得充足的软组织而言也十分重要，因此临床应加大此方面的研究。