叶天士辨治崩漏学术特色探析*

朱倩倩 朱沙沙 洪靖 谭辉

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230012；2.海军军医大学中医系，上海 200433)

叶天士，歙县人，名桂，号香岩，别号南阳先生，清代著名医学家。叶氏博览医书，虚怀若谷，临证经验甚富，治方不拘成见。叶氏首次提出，“卫之后方言气，营之后方言血”“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，从而创立卫气营血辨证体系，成为温病学奠基人之一。叶氏医案体现了叶氏治病辨证细致，善于抓住主证，对症下药的特色，后人称其辞简理明，“无一字虚伪，乃能徵信于后人”，史书称其“贯彻古今医术”！崩漏是月经不调的严重症状，从初潮到更年期的任何年龄都可能发生。它是一种常见的妇科疾病，也是一种严重的困难和紧急疾病。故笔者不揣浅陋，试从《叶天士医学全书》(以下简称《叶书》)中分析归纳叶氏治疗崩漏的学术思想，旨在丰富其月经病的诊治内容。

1 病因病机

适龄女性不在经期内突然阴道大出血或者经血淋漓不断是谓崩漏。血量多，来势急的叫崩；与之相反的，血量少，来势缓，淋漓不尽叫漏。此两者发病机理相同，并在一定的条件下可以相互转化。纵观《叶书》，笔者发现，其主要病机是冲任二脉亏虚，不能固摄血液，“崩漏不止……冲任损伤，不能制约经血，是以经脉错乱，大血暴下，如山之崩。”[1]其次肝不藏血、脾不统血、肾脏虚损，再次营卫失调、瘀血内阻。冲脉是“十二经络之海”，任脉谓“妊娠”。冲任共同负责调节女性的月经生殖功能。因此，冲任脉受损，不得纳血，经血失于固摄。《临证指南医案·卷九》记载了“郁伤肝脾”“多愁闷”“情志郁伤”等病因病机，明确提出了情志因素对月经不调的影响[2]。情绪不适，肝气停滞，疏泄不得，经血不能藏在肝中，还会发展为崩漏。过度焦虑，进食时感到疲倦，脾气受损，中气下陷，血液失控，导致崩漏。先天禀赋不足，或多产，或房劳致肾气不足，若耗伤精血，则肾阴虚损，阴虚内热，迫血妄行；或命门火衰，肾阳虚损，封藏失职，不能制约经血，亦致经血非时而下，遂成崩漏[3]。气血皆由营卫所化，营卫不和，气血运行紊乱，故崩漏。外感、内伤以致气滞血瘀，或恶热灼伤血液，静滞血脉，经血行出受阻而崩漏。

2 诊疗特色

2.1经脉不固，治以调畅冲任 叶天士继承并发展了《内经》《难经》中奇经八脉辨证理论，对经脉生理、病理特点有着独特的认识。《临证指南医案》“调经案”中有14案与奇经八脉有关占24.14%，故推出其善从奇经八脉尤其是冲任二脉论治月经病[4]。奇经八脉沟通十二经脉，调节十二经的气血，奇经与肝、脾、肾等脏腑及女子胞、脑、髓等奇恒之腑的联系密切，相互影响[5]。《素问·上古天真论》言：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”[6]叶氏以奇经八脉为纲论妇人，冲任隶属于奇经八脉。冲脉含有调节十二经脉的血液，所谓“十二经脉之海”或“血液之海”，与女性月经密切相关；任脉始终整合六个阴经，调节着整个身体的阴经，具有调节阴精气血作用。由此可见，冲任二脉的动态改变极易影响妇人月经，若其损之，则可能发为崩漏。奇经八脉治法则以补为主、以通为用，在补虚的同时通达经络，用药时要做到缓通经络，补而不腻[7]。笔者归纳叶氏医案，总结出冲任阴虚证、冲任虚寒证和冲任瘀滞证三大证候。

2.1.1冲任阴虚证 冲任阴虚，营阴耗伤，阴血亏虚以生虚热内犯冲任，冲任失职，血不归经，常生崩漏。叶氏治疗奇经阴虚而致的崩漏,善用龟甲、鹿角霜、人乳等血肉有情之品[8]。例：患者张某经漏十二年，五液皆涸，冲任不用。冬令稍安，夏季病加。心摇动，腹中热，腰膝跗骨皆热，此皆枯槁日著，气血亏虚，血去阴耗，虚热津伤，久崩久漏，宜清宜通。药用人参、生地、阿胶、天冬、人乳粉、柏子仁、茯神、枣仁、白芍、知母以固补冲任，凉肝宁血[9]。方中人参滋补一身之气，气随血脱，气足则血固；生地既能滋阴养血，又是凉血散瘀、止血之良药；人乳粉乃阴血所化，可益气补虚，润燥降火；柏子仁油润通络，养心安神；茯神健脾安神，阿胶、天冬、白芍、知母共奏滋阴固脉之效。叶氏亦认为阳可损及阴，阳浮则阴虚，故不可局限于补阴，当阴阳互补，以阳中求阴[10]。

2.1.2冲任虚寒证 冲任虚寒，寒性凝滞，气血不通，脉不固摄，则为经漏。叶天士治一罗姓患者“经漏淋漓，腰脊痿弱。脉络交空，有终身不得孕育之事”，因肝肾内损，冲任虚寒，寒邪痹阻腰膝，经脉失养，则“腰脊痿弱”，胞宫虚冷，胎元难以生存，故“不得孕育”。叶氏主张温养冲任以固脉，药用“制熟地、砂仁制、河车胶、当归、白芍、人参、茯苓、于术、炙草、蕲艾炭、香附、小茴、紫石英”[9]。河车胶、紫石英补肾阳，益精髓；茯苓淡渗通阳健脾，又能引药归就奇经，人参为益气固脱之要药，二者合用，固摄冲脉；熟地味甘性温，滋阴补血；当归养血活血，白芍收敛营阴；香附助经血运行，与蕲艾炭同用以温化寒凝；于术性温，燥湿祛寒，小茴温肾祛寒，炙草调和诸药。

2.1.3冲任瘀滞证 《医宗金鉴》曰：“若其色紫黑成块，腹胁胀痛者，属瘀热。若日久不止，及去血过多而无块痛者，多系损伤冲任二经所致。”[11]叶天士认为，冲任血瘀多因情志失调、外伤或食郁。气血不得正常运行，气不行则血滞留，胞宫瘀阻，旧血不去，新血不得至经，冲任功能失调。治一患者文某“产育颇多，天癸当止之年，有紫黑血如豚肝,暴下之后，黄水绵绵不断……论女科冲脉即是血海，今紫黑成块，几月一下，必积贮之血，久而瘀浊”,因生产过多，耗气伤血，“气为血之帅，血为气之母”，故气推动血行无力，经血滞留于体内，久而化瘀，叶氏主张益气滋阴，清血通脉，药用“柏子仁、细生地、青蒿根、淡黄芩、泽兰、樗根皮，接服斑龙丸”[9]。方中柏子仁油润通络以清脉外之瘀血，宁心安神以助阴血化生[12]；青蒿根归肝、肾经，凉血止血；生地滋阴养血，淡黄芩清热止血；泽兰行而不峻，辛散温通，能舒肝气而通经脉，祛瘀散结而不伤正；樗根皮散热止血，斑龙丸温补元阳，益寿延年。

2.2脏腑内伤，治以实脏通腑 内伤脏腑所致崩漏多为肝肾虚损，肝风内动，或脾损胃虚，脾不统血，阳明久衰，脉不固摄，气血耗伤。叶氏曾曰：“肝为风木之脏，又为将军之官，其性急而动。故肝脏之病，较之他脏为多，而于女子尤甚”，在病理上常表现为气郁与血虚[13]。《傅青主女科》亦云：“经水出诸肾”。肝与肾，乙癸同源，肝体滋于肾阴，肝用根于肾阳，故叶氏调肝同时注意对真阴真阳的养护[14]。《叶书》又言：“血气之化，由于水谷，水谷盛则血气亦盛，水谷衰则血气亦衰。是水谷之海，又在阳明。”[9]阳明胃气和，妇人月事如时而下；不和则病。笔者研读、分析叶天士医案，认为其实脏通腑之治法特色以疏肝健脾、温胃散寒、补肾温阳三法为要。

2.2.1疏肝健脾调经 秦天一注《叶书》：“今观叶先生案，固属扼要，其次最重调肝……木病必防土，故次重脾胃”。肝藏血，主疏泄，喜条达恶抑郁，有调节血量之功。脾胃为气血生化之源，脾胃健旺，摄纳运化正常，则气血充沛，冲任充盛，经水如常[15]。女子以肝为先天，阴性凝结，易于拂郁，郁则气滞血亦滞。血伤则肝先受之，肝失疏泄，不藏血，乃生崩漏。清代医家何梦瑶认为郁可致百病，皆由肝疏泄失职引起[16]。脾伤则不统血，冲任失固，月经崩漏。《金匮要略》：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”[17]。肝之疏泄升散之性调畅全身气血,利于脾胃之气的升降,以免机体出现阴凝壅滞证,即“木可疏土”。肝胆依赖脾胃所化气血滋生,即“土旺荣木”。故肝、脾生理功能正常,则藏血守职，气血调畅，冲任通盛，月经得以时下[18]。肝为刚脏，体阴而用阳，郁而不疏则脾受其害，脾失所功，经血不得统摄而为崩。《叶书》记载一患者“肝脾虚损，血崩”，药用“人参逍遥散去柴、术、炙草，加桑螵蛸、杜仲”[9]。案中患者肝郁久不疏，传之于脾，脾病，则肝不藏血、脾不统血，血不归经。因此，叶天士认为当疏肝健脾，药用人参逍遥散加减，但方中却减去疏肝的柴胡，健脾的白术、炙草，欲意何为？笔者查询资料得知，柴胡、白术性燥恐伤肝阴，违背叶氏补血养阴之意；炙草恐壅滞气机，故不用。方中人参益气固气以扶虚，当归、白芍滋阴养血，活血止血，桑螵蛸专攻收敛止血，杜仲滋补肝肾以调冲任则血归经。

2.2.2温胃散寒摄经 重视胃气是叶天士论治妇科病又一大特色。叶氏认为中焦脾胃乃气血生化之源，冲脉血海即源于中焦，若其功能失常，则可影响冲脉而致月经不调诸证[19]。《黄帝内经》曰：“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。”[6]胃为水谷之海，主司受纳、腐熟饮食物，将水谷精微散布全身脏腑组织，胃和则五脏和。若胃阳气虚，运化无力，脉不固摄，则经漏。叶天士治一患者“长斋有年，脾胃久虚，疟由四未必犯中宫。血海隶于阳明，苦味辛散，皆伤胃系。虽天癸久绝，病邪药味扰动血络，是为暴崩欲脱”，药以理中汤治之。[9]素体脾胃虚弱，水谷不得运化，后天气血不足，“天癸久绝”；服苦寒辛散之味更伤于胃，阳明受损，气血失养，经血外溢。叶天士以理中汤温胃散寒，待胃气旺盛，阳明补之温之，脉有固摄，则愈。

2.2.3补肾温阳收经 肾气充足，精液充沛，天癸至。肾气虚损，血液化生失常，月经失调，经血紊乱而致崩漏。患者顾某“髓虚，崩淋不止，筋掣痛，不能行”，药用“羊内肾、枸杞、紫石英、茯神、川斛、柏子仁、苁蓉、青盐”[9]。肾精亏虚，精髓不足，筋脉失养，则“掣痛”。叶天士以通补之法，补养肾气、填精益髓、温阳固摄。方中羊内肾滋补肾气，枸杞补肾养血，取紫石英温热之性以温阳，茯神通阳安神助运化、川斛可引阴入阳以补肾阳、柏子仁养血安神，苁蓉补肾阳、益精血，加青盐入少阴肾经，其性寒，防止温补太过且能清血分实热。

2.3营卫不和，治以甘缓调中 《灵枢·营卫生会》言：“营卫者，精气也，血者，神气也，故血之与气，异名同类焉。”[6]叶天士言：“肺主气属卫,心主血属营。”可知，营卫与人体气血息息相关。营卫和则气血和，五脏安；不和则气血紊乱，百病犹生。“温邪内迫,经水不应期至,淋淋不断”,此为邪气内扰,营卫不和,经血运行失调,发为崩漏之证。[20]《叶书》记载一龚姓患者“脉数，寒热汗出，腹胁痛，病起经漏崩淋之后，是阴伤阳乘。消渴喜凉饮，不可纯以外邪论”，经血妄耗，伤及营阴，阳气外郁，内迫营阴而“汗出”，伤及脏腑发为燥热，邪热破血妄行，《诸病源候论》曰：“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉。”气血伤则营卫失和。叶氏认为当“和营卫调中，甘缓主治”，故药用“当归、白芍、淮小麦、炙草、南枣、茯神”[9]。当归“其气味辛温、质地油润，为叶氏常用辛润通络法之要药，能深入络脉细微之处，除阻络之旧瘀，使血归其当归之处……可入于中焦而补充营血”[12]；白芍养血调经、茯神健脾利水通阳，前者能敛固营阴，后者且能安神以助阴血化生；淮小麦、炙草、南枣共用以养心安神，和中缓急，诸药配伍起调和营卫，建中滋阴之效。

3 结语

研读《叶天士医学全书》，在崩漏的临床诊治过程中，叶天士从经典出发，在《内经》中寻找医理，在《伤寒》中探索治法，集前人之大成，长己之医道。叶氏治疗崩漏，若脏腑内伤，以实脏通腑为法；若冲任虚损，以益气固脉为法；若营卫失调，以甘缓建中为法。其不拘泥于古书籍，思想创新，认为“女子以肝为先天”，重视奇经八脉辨证，圆机活用，随证变方，学术特色鲜明，值得后世继续探索以求得更好的治病之法。冯璐等[21]亦总结出叶氏治崩漏以奇经不和为要，当通补奇经，以辨证虚实为纲，以“暴崩暴漏，宜温宜补；久崩久漏，宜清宜通”为治则。叶天士对崩漏的独到论述在当今临床月经病的治疗上有着重要的指导意义。