便秘的经方治疗二例*

杨军 屈杰 陈丽名 谭颖颖 张小君

(1.陕西中医药大学,陕西 咸阳 712046；2.咸阳市中心医院，陕西 咸阳 712000)

便秘是临床常见的病证，主要表现在三个方面，一方面指的是粪便在肠道内挺溜时间过多，秘结不通，排便周期延长；另一方面，周期不长，但大便干结，排除艰难；三是周期正常、大便不坚硬，但便而不畅[1]。随着现代生活节奏的加快以及饮食结构的改变，便秘已经成为困扰人们日常生活的难题，经方在治疗便秘方面疗效独特，现举2例，以求抛砖引玉。

1 小柴胡汤治疗便秘案

张某，女，40岁，2019年4月11日初诊。主诉：大便不通两年余，加重半个月。患者自述两年以来，大便不通，服用肠清茶、芦荟胶囊等通便药，效果时显，服用时尚可便通，不服药时则大便不通更甚，无奈常用开塞露，医院检查，胃肠一切正常，诊断为“功能性便秘”“黑肠病”，随来我处就诊，刻见：大便不通，数日一次，大便干结，伴腹胀，便时费力，身体偏瘦，面色焦黄，雀斑布于颧骨周围，唉声叹气，心烦意乱，自感咽部有物粘贴，口苦、口干不欲饮，按之胁下胀痛，月经数月一行，经期腹痛有血块，夜间盗汗，记忆力差，畏寒怕冷，失眠多梦，小便正常，舌淡苔白腻，脉象弦细。

辨证：便秘有诸多病机，龚廷贤《万病回春·大便秘》：身热烦渴，大便不通者，是热闭也；久病患虚，大便不通者，是虚闭也；因汗出多，大便不通者，精液枯竭而闭也；风证大便不通者，是风闭也；老人大便不通者，是血气枯燥而闭也；虚弱并产妇及失血，大便不通者，血虚而闭也；多食辛热之物，大便不通者，实热也。说明便秘病机繁多，不可执一，患者多次服用清热通便药而效不佳，说明病不在实热。除便秘外，患者唉声叹气，心烦意乱，自感咽部有物粘贴、口苦是六经病证的少阳病，因为伤寒论263条说“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”[2]，少阳肝胆气滞，肝气不疏则唉声叹气，心烦意乱，胆经循行过咽喉部，胆火上炎则咽部不适、灼伤津液故口干，肝不疏泄，气不化津则虽口干而不欲饮水。胁下为肝之分野，是故按之胁下胀痛。月经不调，经期痛经有血块，伴随肝气郁滞的其他症状，当归芍药散出自《金匮要略》“妇人三篇”，原文说：“妇人怀妊，腹中痛，当归芍药散主之。妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”前者为妇人妊娠腹痛，后者为妇人腹中诸病，皆用当归芍药散主治。该方病机为肝郁脾虚，十分符合该患者的症状，气血不足则记忆力差，血不养心则失眠多梦。《内经》云：“气主煦之”，气虚不足则畏寒怕冷。舌淡苔白腻，脉象弦细为肝郁脾虚之象。

综合诸症，诊断为：便秘，病机：肝郁脾虚证，治法：和解少阳，疏肝健脾，方用：小柴胡汤合当归芍药散加减。药物：柴胡30 g,黄芩12 g,太子参20 g,清半夏30 g,当归20 g,炒白芍24 g,川芎15 g,泽泻15 g,生白术30 g,茯苓20 g,桂枝20 g,浮小麦30 g,炙甘草15 g,生姜3片,大枣5枚。10剂，水煎温服，一日一剂，每次早晚各空腹200毫升，配合四磨汤口服液，一日2次，每次10毫升，嘱咐其尽量少食辛辣刺激以及寒冷之物。

半月后二诊，患者喜形于色，谓此次疗效甚好，服药后大便基本正常，但停药后又有反复的现象，心情好转，口干口苦均已消失，失眠尚可，但不能深度入睡，外界稍微有干扰则易醒，仍胁下胀痛、记忆力差、咽部不适，畏寒，舌淡苔嫩，边有齿痕，脉象细弱。此为邪欲去而正气未恢复的征兆，效不更方，继续以一诊原方加减，处方：柴胡30 g,黄芩12 g,太子参20 g,清半夏30 g,当归20 g,炒白芍24 g,川芎15 g,泽泻15 g,生白术30 g,茯苓20 g,桂枝30 g,浮小麦30 g,炙甘草15 g,生牡蛎30 g(先煎),木蝴蝶10 g,生姜3片,大枣5枚。7剂，煎药法如前，隔日一剂。嘱咐其配合加味逍遥丸，一日2次，每次1丸(9 g),以尽全效。

按语：《伤寒论》原文230条“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。说明小柴胡汤具有调节大便不畅的作用，小柴胡汤方有七味，是由三组药配合而成。其一，柴胡、黄芩为肝胆药，柴胡疏肝达外，黄芩清胆内泄；亦可视柴胡为少阳表药，黄芩为少阳里药，共奏疏肝泄胆之功。其二，人参、半夏和甘草为脾胃之药。其中人参补益肺脾之气，半夏既能和胃又可顺气，甘草有调和诸药、甘守津回之意，共同起到调和脾胃的作用。其三，生姜、大枣，从其性味辛甘透达、温养阳气的功用看，实在是调和营卫的要药[3]，临床应用于治疗各种类型的便秘[4-8]；当归芍药散出自《金匮要略》,妊娠病中说，“妇人怀妊，腹中痛。当归芍药散主之(五)”；杂病中：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之(十七)。”前者为妇人妊娠腹痛，后者为妇人腹中诸病，病机均为肝脾不调，气血郁滞湿阻所致，方中故用当归芍药散养血调肝，渗湿健脾。方中重用芍药敛养肝血，缓急止痛，当归助芍药补养肝血，川芎行血中之滞气，三药共以调肝；泽泻用量亦较重，意在渗利湿浊，白术、茯苓健脾除湿，三者合以治脾。肝血足则气条达，脾运健则湿邪除气血运[9-10]。

案中病人虽然主诉为便秘，但究其根本，为肝郁脾虚证，故一诊小时用小柴胡汤合当归芍药散加减，方中重用清半夏安神镇静，重用生白术润肠通便，加桂枝温阳散寒，安心定悸，浮小麦养心安神，服药后效果良好。二诊时，胁下不适，故加生牡蛎，《神农本草经》载：“味咸平，主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘挛，鼠瘘，女子带下赤白……”。咽部不适，用木蝴蝶利咽开窍；因畏寒依旧，加大桂枝量以温阳散寒。方中虽然没有芒硝、大黄之类的攻下通便药，但效如桴鼓，经方之功，可见一斑。

2 半夏泻心汤治疗便秘案

曲某，女，65岁，2019年8月3日初诊。主诉：大便不通数年，加重2个月。患者胃病时久，但一直伴有大便不通的现象，近来大便不通症状加重，经常3～5日一行，甚至每周一次，深以此所苦，经朋友介绍前来就诊。刻证：大便数日一行，身体消瘦，口苦口干，喜冷饮，但吃生冷则腹胀腹痛，晨起有恶心呕吐的感觉，平时饥饿感强烈，失眠多梦，记忆力差，打嗝反酸，嗜辛辣刺激食物，但食后大便不通就更加严重，口气臭秽，动则易怒，舌红苔黄厚腻，脉象弦滑。胃镜显示：慢性非萎缩性胃炎伴轻度糜烂，肠镜检查等正常。

辨证：患者虽以大便不畅为主要治疗目标，但探其病因，脾胃不和为根本，脾主肌肉，脾虚则机体不丰满，是故消瘦，红舌苔厚黄腻，为胃热之征，胃热则患者口苦口干，喜冷饮，口气臭秽，但食生冷又出现腹胀腹痛，似乎有点矛盾，实则不然，胃热同时，患者又具脾寒之象，脾胃在正常功能状态下，胃纳脾运，现胃热脾寒，故大便失常，打嗝反酸为伴随症状，进一步明确了胃热脾寒的病机，结合胃镜检查，诊断为：痞证，病机：胃热脾寒，治法：平调脾胃，行气化滞。处方：半夏泻心汤和旋覆代赭汤加减。药物：姜半夏30 g，黄芩10 g，黄连9 g，干姜12 g，太子参20 g，炙甘草15 g，旋复花15 g(包煎)，代赭石12 g(先煎)，生姜3片，大枣5枚,生石膏30 g(先煎)，败酱草20 g,炒枳实15 g,紫苏梗15 g,槟榔9 g。7剂，水煎温服，一日一剂，每次早晚各空腹200毫升，同服胃苏颗粒，一日2次，每次15 g，嘱咐其尽量少食辛辣刺激以及寒冷之物，平时尽可能多运动，适当锻炼身体。

二诊，患者自述，服药到第四天的时候，大便基本通畅，腹胀腹痛消失，饥饿感不复存在，饮食基本恢复正常，睡眠改善，偶有反酸打嗝，舌红苔厚，脉细弱，继续以一诊方化裁：姜半夏30 g,黄芩10 g,黄连9 g,干姜12 g,太子参20 g,炙甘草15 g,旋复花12 g(包煎),代赭石9 g(先煎),生姜3片，大枣5枚,生石膏24 g(先煎),败酱草20 g,炒枳实15 g,紫苏梗15 g,吴茱萸3 g,刺猬皮10 g。加吴茱萸在于加强温胃散寒，治酸止痛，刺猬皮取类比象，修补损伤的胃粘膜，减生石膏量目的是怕清胃热过度，影响其功能。

按语：半夏泻心汤是治疗脾胃病的千古名方，出自《伤寒论》第149条:“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”结合《金匮要略》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”的原文，现代医家一般归纳其主治为“上吐、中满、下泄”，说明适应范围比较广泛[11-14]，本案患者虽然以便秘为主要目的来就诊，但观其病因，最终为脾胃不和所致的胃热脾寒所致，故不以通便为首要，而是治病求本、调和脾胃为起手之法，方中辛温之姜半夏为君，散结除痞，又善降逆止呕，臣以干姜之辛热以温中散寒，黄芩、黄连之苦寒以泄热开痞，以上四药相伍，具有寒热平调，辛开苦降之用，然寒热错杂，又缘于中虚升降失常，故方中又以太子参、大枣甘温益气，以补脾虚，与半夏配合，有升有降，以复脾胃升降之常。使以甘草补脾和中而调诸药。全方寒热互用以和其阴阳，辛开以温脾寒、苦降以清胃热、甘补以调脾胃，达到虽然直接不治便秘，而施以调脾胃便自通的良效。患者还兼有打嗝反酸之征，故加旋覆代赭汤以降逆止呃，开胃顺气，同时，旋覆代赭汤也具有通便的效果[15-17]，因舌苔黄厚腻，故加生石膏以清热散结[18]，败酱草散陈腐之气、炒枳实、紫苏梗宽中理脾[19-21]。

3 结语

《伤寒杂病论》诸方，具有组方简单，疗效独特，价格低廉的特点，但当今经方使用不是很普遍，因此国家提出“读经典、做临床”的中医成才必由之路，通过以上两则经方病案，可窥经方治疗效果之一斑，体现中医辨证论治的精髓！