“低温假死”技术在二次心脏手术意外大出血中应用1例

刘 宇， 石 云， 方敏华， 王辉山

北部战区总医院 心血管外科，辽宁 沈阳 110016

“低温假死”技术是通过各种途径诱导患者全身低温，使其处于无心跳、无呼吸的“假死”状态，以便后续进一步复苏危重患者的救治策略[1]。动物实验已证实了“低温假死”技术在心脏、大血管外伤后救治中的安全性和有效性[2]。二次心脏手术由于可能存在主动脉、右心室及右心房等部位与胸骨粘连的情况，因此，在二次开胸过程中可能出现右心房、右心室，甚至主动脉的损伤[3]。由于粘连导致解剖结构变化及尚未完全显露，一旦发生上述情况，将出现危及生命的大出血，临床上处理十分困难。将“低温假死”技术，用于上述紧急情况，可为手术创造无血环境，为继续开胸及修复损伤部位提供机会。本研究在1例双向Glenn、主-肺动脉分流术后，钢丝取出过程中致升主动脉损伤患者中应用该技术，效果较佳。现报道如下。

1 临床资料

患者女性，14岁，2014年1月以“主-肺动脉分流术后7个月，切口愈合不良入院”。患者5年前因先天性心脏病、右室双出口、室间隔缺损、房间隔缺损、肺动脉缩窄入院，行双向Glenn、主-肺动脉分流术，术后恢复良好。1年前因分流管狭窄，于北部战区总医院再次行主-肺动脉分流术。术后切口愈合稍差，此次为治疗切口愈合不良再次入院。

患者于全身麻醉下行“钢丝取出术”。麻醉成功后常规消毒、铺无菌手术单，原切口切开皮肤及皮下，见胸骨部分坏死缺如，剪断并取出钢丝，钢丝取出后见大量鲜血自钢丝眼及胸骨缺如部分涌出，紧急填塞压迫止血，考虑钢丝摩擦致主动脉壁变薄或钢丝划伤主动脉，可能存在主动脉破裂可能。紧急行股动脉、股静脉插管，建立体外循环。由于二次手术，胸骨无法迅速锯开，无法显露升主动脉，遂对患者出血部位压迫止血，同期迅速体外循环降温，实施“低温假死”。体外循环后迅速降温，温度降至30℃时，通过膜式氧合器迅速推注10%氯化钾注射液60 ml，使全身血钾迅速达到16.2 mmol/L，诱导心脏停搏，而后继续降温，当温度降至20℃时停循环，而后，通过股静脉尽可能引流出体内血液，成功实施“低温假死”。此时，出血部位再无血液涌出，锯开胸骨，充分显露创面，探查见主动脉前壁有约3 cm破口，立即予以缝合。主动脉修补完毕后，恢复体外循环(低温假死期间，向膜式氧合器静脉回流室内加入等量的复方电解质注射液以稀释氧合器内血钾浓度，并通过氧合器自循环超滤，滤除多余液体)，心脏恢复窦性心律，此时钾离子浓度为7.8 mmol/L。继续通过平衡超滤等方法处理高钾血症，待循环稳定后，停体外循环。拔出股动脉、股静脉插管，手术完成。

患者体外循环时间137 min，停循环即“假死”时间19 min，温度20℃，术后恢复良好。术后次日，全身麻醉清醒，呼吸机辅助时间36 h，ICU停留时间63 h，术后17 d出院。切口愈合良好，无其他并发症。

2 讨论

“低温假死”指通过低温使患者进入无生命体征的“假死”状态。在此状态下，可以增加患者耐受缺血、缺氧的时间，同时，由于患者体内血液已经停止流动，原本出血的血管亦可以暂时止血。因此，“低温假死后送”理论可用于救治难治性大出血导致的失血性休克[1-2]。面对各种原因导致的难治性大出血，常规方法无法止血或无法确定出血部位，且大出血已严重威胁患者生命，此时可以采用“低温假死”这种积极的有创方法，诱导全身低温、引流体内血液，使患者处于无血的“假死”状态，可为患者的转运后送及查找出血位置赢得宝贵时间。

由于首次心脏手术引起的组织粘连，二次心脏手术时，患者纵膈与心包因粘连而固定，在使用摆动锯锯开胸骨及解剖分离时可能会损伤重要组织，存在较大难度，且有造成右心房、右心室及主动脉破裂的风险[3-5]。临床中通常采用股动脉、股静脉插管，体外循环后行锯开胸骨等操作，目的是为了尽可能地减少二次心脏手术时由锯开胸骨引起的副损伤。但对于部分未进行股动、静脉插管准备或未计划进行体外循环的二次心脏手术，一旦出现主动脉、右心室损伤，处理十分困难。本例患者的手术目的主要为进行清创并拔除固定胸骨的钢丝，当出现主动脉破裂时，大量血液自切口涌出，无法判断出血部位，亦无法再进行锯开胸骨等操作，只能压迫止血。此时，“低温假死”技术就为这种患者的救治提供了可能。通过全身高钾诱导心脏停搏后，全身迅速降温至“假死”温度，停止循环即可赢得无血的手术环境，即可行锯开胸骨、修补主动脉等操作。

“低温假死”得以安全实施，需要两方面基础作为保障。一方面是对高钾诱导心脏停搏的认识。在动物实验中,心脏停搏的钾离子浓度为(17.20±6.31)mmol/L，心脏复跳的钾离子浓度为(8.30±1.82)mmol/L[6]。本例患者诱导全身高钾共计使用10%氯化钾60 ml，全身钾离子浓度迅速提高至16.2 mmol/L，从而使心脏停搏，降温停循环后通过稀释及超滤技术使钾离子浓度降至7.8 mmol/L，使恢复循环后心脏可以复跳，与动物实验结果相符[6]。另一方面，对停循环即“假死”安全时限的认识。“低温假死”来源于心脏外科手术的深低温停循环，由于脑是对缺血缺氧较敏感的器官，成功的脑保护是全身脏器保护的基础。有研究显示，20℃时脑代谢率是37℃时的24%，缺血安全时限为21 min[7]。本研究中，停循环即“假死”时间为19 min，在安全时限内。临床上，可以根据患者疾病的情况预估需要“假死”时间，从而选择合适的“假死”温度。动物实验表明，在10℃时安全时限可达180 min[7]；15℃时90min是安全的[1]。但这些均是动物实验的结果，需要后续经过临床实践验证。

综上所述，“低温假死”技术可用于二次心脏手术中应对意外的大出血情况，为明确出血部位和接受合理治疗赢得宝贵时间。但由于“低温假死”技术属于有创的治疗策略，临床应用过程中需要慎重，以免对患者造成不必要的副损伤。