心脏康复研究进展

汤月霞， 黄绍栋, 张长尧， 赵 坤

海军青岛特勤疗养中心 康复科，山东 青岛 266000

心脏康复(cardiac rehabilitation,CR)是心血管疾病的治疗策略之一，效益成本比高，已做为心血管疾病治疗的Ⅰa类推荐[1-2]。CR的获益在各类心血管疾病患者中得到证实，包括心肌梗死、冠脉搭桥术后、心脏瓣膜修补术后、冠脉介入术后、稳定型心绞痛、慢性稳定性心力衰竭、心脏移植术后、心律失常及重度高血压等[2-3]。CR主要是提高患者运动耐力，纠正心血管危险因素，包括改善血脂和脂蛋白谱、体质量、血糖、血压等，重视压力和焦虑，减轻抑郁[2,4]。CR能改善各类心血管疾病患者结局，包括提高运动能力、控制心血管危险因素、改善生活质量以及降低再住院率、病死率[4-5]。CR有助于降低心血管疾病防治的经济负担。本文旨在对CR的获益及CR领域的研究进展作一综述，现报道如下。

1 CR的获益

CR是指通过一系列综合措施，包括运动治疗、生活方式纠正、心理干预,给予慢性心血管疾病患者或急性心血管事件后患者身体和心理支持，达到防止疾病进展、甚至逆转疾病进程的目的。Heran等[1]研究显示，以运动为基础的CR可降低患者的总病死率、心血管病死率及住院率。对于心梗后、再血管化及心力衰竭的患者，家庭模式CR和门诊模式CR效果相似[6]。有研究报道，现有证据足以证实CR的获益并促进相关策略的制定，以保证符合适应证的患者转诊并参与CR[7-8]。CR已被主要的临床指南推荐为标准治疗[1-2,9]。

2 CR的主要方式

2.1 运动训练 有氧运动是CR运动训练的主要运动方式。近年来，不断有人尝试新的运动方式，使运动训练更丰富、更方便。2000年，Pollock 等[10]提出将抗阻训练作为CR的一项内容，可提高肌肉力量和耐力。抗阻训练应谨慎实施，在冠状动脉旁路移植术后24 h、急性心肌梗死后2 d可进行拉伸或柔韧性运动，从低强度开始，依据个体化原则逐渐增加强度[11]。Segev等[12]对老年心血管疾病患者进行稳定性和协调性训练，疗程结束后干预组患者“up-and-go”计时测试、平衡误差评分系统试验均有显著改善，说明该训练有助于改善老年冠心病患者的平衡功能。此外，瑜伽被认为有益于CR，并已整合到标准CR项目中[13]。Patil等[14]研究报道，对于脉压差增高的老年人，瑜伽改善心功能的效果优于步行，且能够降低脉压差，而脉压差是检测血管老化的重要标志，是老年人心血管风险标志物。Amaravathi等[15]研究报道，瑜伽可改善心脏术后5年的生活质量，缓解压力。左室功能正常的心脏病患者能够从CR的运动训练获益已得到公认[16]。目前，对于心力衰竭患者是否适用尚有争议。Taylor等[17]对行CR的心力衰竭患者与未行CR的患者进行比较发现，CR患者的全因住院率、心力衰竭住院率均降低，明尼苏达心力衰竭生活问卷调查总评分提高，提示心力衰竭患者能从CR获益，但由于心力衰竭患者的运动风险高，仍需更多研究支持。心房颤动患者进行规律、适度的运动训练有积极的效果，可减少阵发性和持续性心房颤动的时间，降低永久性心房颤动患者静息心室率，改善心律失常的相关症状[18]。

2.2 生活方式调整 对高血压、糖尿病、肥胖、吸烟等心血管疾病危险因素的调控是CR的重要内容。有研究报道，进行包括生活方式干预的CR后，患者血压得到适度控制[19]。以体质量指数为判定指标的体质量超标(尤其是肥胖)与心梗后冠脉事件高风险相关[20]。Jayawardena等[21]将“plate model”作为心梗后饮食干预，认为“plate model”概念是一个可行的、能改变流行饮食模式的方法，可减少每餐主食比例，并保证充足的蔬菜和蛋白质摄入，结果显示，12周的随访时间内，干预组体质量显著下降，血压和血脂水平也有非显著性降低。虽然健康生活方式对心血管疾病患者有益，但提高患者健康生活方式的依从性是一个难题。有研究报道，参加CR的患者中，仅15%～50%在疗程结束后能够继续坚持6个月，能够坚持12个月的则更少[22-23]。在心血管事件发生后6个月，约50%的吸烟患者戒烟，不足50%的肥胖患者仍遵循饮食建议[24]。一项前瞻性、多中心对照研究认为，加强康复后的随访可得到积极结果，加强随访组患者的健康相关结果呈积极发展趋势，患者的体力活动也显示出明显的优势，这一方法的可行性和满意度都很高[25]。另一项强化随访项目IRENA也得到类似结果[26]。随访内容由最多24个预约组成，包括医疗训练、体育运动、营养建议和医疗护理服务等。此外，app和远程医疗的广泛应用也有一定帮助。Lunde等[27]进行了一个持续12周的单组前后对照研究，患者均安装app用于指导如何改变或保持健康生活方式，结果显示这一技术的满意度高，以该技术为基础的随访干预不仅获益，还利于激发患者康复动力。另一项研究通过手机app监督心梗后患者服用替卡瑞洛，显著提高用药依从性，也证实app的使用有利于康复效果的促进[28]。

2.3 心理干预 压力和焦虑是心血管疾病的危险因素[29-30]。心理干预、压力缓解与积极的心脏结果相关[31]。Wurst等[32]研究报道，心理干预对提高运动能力有积极作用，接受心理干预的患者恢复更快，随访12个月，心理干预的患者每周体力活动时间多94 min。CR后焦虑、抑郁的改善有利于进一步降低心血管疾病病死率[33]。而Albus等[34]比较运动+心理干预与单纯运动对抑郁和焦虑的改善作用，发现心理干预对改善抑郁和减少心血管死亡无显著作用。因此，关于心理干预的应用还需进一步研究。

3 CR的性别差异

CR虽能改善心血管疾病患者的临床结果，但康复项目在女性患者中存在明显的应用不足[35]。有研究显示，血运重建术后CR存在性别差异，女性在血管重建术后接受医师转诊到CR的可能性低于男性[36]。一项观察性研究评估了男性和女性在CR期间与CR后的身体和心理健康、心血管危险因素纠正、健康行为、回归工作和生活等方面的差异，结果显示，与同龄男性相比，在CR开始时，女性已显出更严重的体能受损，可能与冠心病严重程度、合并甲状腺失调、骨质疏松等非心血管疾病的数量，以及高血压、胆固醇升高、肥胖等传统危险因素有关[30]。参加CR的女性基线心理社会健康较差，与健康有关的生活质量改善较小，需要制定针对女性特殊需要的更具体的CR策略，以改善女性患者健康状况，降低继发性心脏事件的风险[37]。此外，女性能更多的感知心理压力，对治疗有不同的期望或治疗目标，男性与女性对各种治疗方法的满意度、不能坚持长期康复项目的主观原因也不同，对于男性，缺乏兴趣和工作是不能坚持康复的更大障碍，而交通和家庭义务往往是影响女性CR的主要因素[38-40]。男性与女性对CR项目的不同需求尚需更多研究。

4 CR的禁忌证

慢性心力衰竭Ⅳ期或血液动力学不稳定的心律失常属于CR禁忌证，但对于患有冠心病和/或慢性稳定性心力衰竭的患者，规律运动可改善体能、减轻症状，提高生活质量[1-4,41]。因此，这些患者可在住院期间血液动力学稳定后即开始CR，而对于难以稳定的患者，住院CR比门诊CR更适合。

5 小结

通过CR纠正心血管危险因素，如增加运动训练、尼古丁禁戒、减轻体质量、降低胆固醇，可提高生活质量、降低病死率。强化随访可改善心脏病患者结局，只要可行就应该进行随访监督。此外，CR项目应该根据男性、女性患者的不同需求设计。而创新研究如瑜伽或apps应用的结果值得进一步研究，哪些可以整合到CR中还有待观察。