美蓝染色联合术中超声探查在乳腺癌前哨淋巴结活检中的应用

杨庆，项颖颖，沈艳艳，郑瑾滢，赵亚新

温州医科大学附属第二医院 乳腺外科，浙江 温州 325027

前哨淋巴结活检术（sentinel lymph node biopsy，SLNB）已广泛应用于临床腋淋巴结阴性的早期乳腺癌手术中，它不仅可甄别未转移的前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN），避免因腋窝淋巴结清扫术（axillary lymph nodes dissection，ALND）引起的上肢水肿、麻木、疼痛、运动障碍等并发症，还可以提供肿瘤分期的信息，影响乳腺癌的辅助治疗及预后。目前常用的SLN定位方法包括核素法、近红外荧光法和染色法。基于操作方便性和药物可及性等原因，美蓝染色仍是国内使用最广泛的SLN定位方法。但染色法检出率较低，为70%～92%[1]，因此，如何提高美蓝染色SLN检出率是众多临床医师关注的重点。本研究通过对145例早期乳腺癌患者开展SLNB联合术中超声探查，探讨术中超声的使用对阳性SLN检出率的影响。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2020年1月至2020年12月在温州医科大学附属第二医院手术的145例临床腋淋巴结阴性的早期乳腺癌患者，均为女性，年龄28～76（45.3±7.2）岁。术前穿刺活检常规病理确诊为乳腺癌57例（包括B超下肿物穿刺活检29例、B超下麦默通微创旋切活检13例、钼靶下麦默通微创旋切活检15例），术中切除活检确诊为乳腺癌88例。所有患者中导管内癌19例，导管内癌伴微浸润11例，浸润性导管癌伴微乳头状癌4例，浸润性小叶癌5例，浸润性导管癌106例。所有患者均使用全身麻醉，美蓝注射部位为乳晕皮下或肿块近腋窝侧皮下，根据患者的意愿及切缘情况，选择手术方式为保乳或乳房单纯切除+SLNB，若术中冰冻病理提示SLN转移阳性≥1枚者，则进一步行ALND。纳入标准：可手术早期乳腺癌患者；临床腋窝淋巴结阴性患者；既往无腋窝手术或放疗史；未行术前化疗。排除标准：蚕豆病不能使用美蓝染色剂者；严重代谢性疾病者（肝、肾、甲状腺功能损害）；妊娠期哺乳期乳腺癌患者；对美蓝染色剂过敏者。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 麻醉成功后，取平卧位，手臂以一字型外展，充分暴露腋窝组织，常规消毒铺巾后，使用1 mL注射器，在患侧乳晕区皮下注射美蓝0.5～1 mL（规格5 mg/mL），对术中行外上象限肿块切除术患者，美蓝注射位置可选在肿块腔近腋窝侧。10～15 min后，在腋皱襞下两横指位置平行于腋皱襞选择切口，沿蓝染淋巴管在胸大肌外侧缘找到并切除蓝染淋巴结，使用无菌手术薄膜完全覆盖的手持移动B超机探查该区域是否有可疑淋巴结，并一同切取活检。可疑SLN诊断标准[2-3]：①二维超声标准，淋巴结最短径≥0.5 cm，内部均匀或不均匀低回声；②彩色多普勒血流显像标准，淋巴结血流分布紊乱，失去中央型血管分布特征，周边及内部有丰富血流信号。所有淋巴结均送快速冰冻病理检查及常规石蜡病理检查，并且根据术中冰冻病理回报，若SLN转移阳性≥1枚，则进一步行ALND。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS20.0软件进行统计学分析。计数资料以频数和率表示，2组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组阳性SLN检出率情况 145例患者均成功染色并行SLNB，检出SLN共591枚，美蓝显影526枚，术中超声探查可疑但未蓝染SLN 65枚；SLN转移阳性155枚，其中蓝染转移阳性数114枚（73.5%），未蓝染转移阳性数41枚（26.5%）。通过美蓝染色法转移阳性SLN检出率为21.7%（114/526），而联合术中超声探查转移阳性SLN检出率为26.2%（155/591）。美蓝染色联合术中超声探查阳性SLN检出率高于单纯美蓝染色，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 2组宏转移SLN情况 在114枚蓝染转移阳性SLN中，宏转移8枚；在41枚未蓝染转移阳性SLN中，宏转移21枚。通过美蓝染色法宏转移SLN检出率为7.0%（8/114），而联合术中超声探查宏转移SLN检出率为18.7%（29/155）。两组宏转移SLN检出率比较，美蓝染色联合术中超声探查高于单纯美蓝染色，差异有统计学意义（P＜0.05）。

共56例患者术中冰冻病理发现SLN转移，予进一步行ALND。其余89例患者SLN术中冰冻病理检查及术后石蜡病理均未提示转移。术中超声探查发现的未蓝染转移阳性SLN分别出现在10例患者中，其中7例蓝染SLN病理阴性，其余3例为蓝染SLN及未蓝染SLN均病理证实转移。但总的来说，在有限的标本中，有7例患者完全得益于术中超声探查而非单纯美蓝染色找到转移阳性SLN，从而避免因漏检耽误行ALND。所有病例均未发现急性不良反应。

3 讨论

近几年，腋窝手术的方式变化明显。过去，ALND是标准术式，也是评估ALN转移状态的常规方法[4-6]。对乳腺癌患者而言，ALN的状态一直是众多相关预后因素中最有价值的预后指标。然而，越来越多的学者在长期随访中发现，ALND并没有带来生存获益[7]，尤其是对术后病理证实ALN阴性的乳腺癌患者，行ALND本身无任何治疗作用[8]，相反，ALND导致淋巴水肿的风险增加以及术后患肢活动受限，严重影响了患者术后生活质量[9-10]。因此，在乳腺癌治疗中，腋窝手术的目的主要是切除转移的淋巴结，确定分期，估计预后，决定手术方式及制定综合治疗方案[11]。在乳腺癌治疗新时代，SLNB取代ALND作为早期乳腺癌的腋窝分期，如果SLN没有转移，则应避免ALND[12]。目前常用的SLN定位方法包括核素法、近红外荧光法和染色法，但基于操作方便性及药物可及性等原因，美蓝仍是国内使用最广泛的示踪剂。乳房的淋巴系统是通过乳晕下淋巴管丛向腋窝引流[13]。乳晕下注射和瘤周注射对于SLN具有同样高的检出率[14]，而且和其他技术有同样的假阴性率[15]。因此，基于这些发现和操作的简便性，本研究应用乳晕区皮下注射作为标准技术。如果肿块位于外上象限，考虑肿块完整切除后范围过大可能会破坏从乳晕引流至腋窝的淋巴管，故这类患者选择在肿块活检腔靠近腋窝侧的实质内注射。

本研究纳入的145例患者共取出591枚SLN，由结果可知，美蓝染色联合术中超声探查可显著提高转移阳性SLN检出率。然而需要注意的是，探查的范围仅限在蓝染的SLN周围，并未打开喙锁筋膜，尤其是当在腋窝外侧区域发现明显的淋巴结时，必须特别注意，因为这些淋巴结可能是引流上臂的淋巴结，建议仅在高度怀疑有转移的情况下切取，以减少淋巴水肿的风险[16]。本研究采用术中冰冻切片分析来评估SLN的转移，有较高的敏感度和特异度，如果SLN阴性则避免再次手术。另一方面，由于微转移的存在，假阴性率也参差不齐，最高可达24%[17]。在组织病理学评估中，将SLN切成不超过2 mm的切片，以确保识别出所有宏转移[18]。对转移阳性SLN的病理分析发现，在114枚蓝染转移阳性SLN中，宏转移8枚，在41枚未蓝染转移阳性SLN中，宏转移21枚，笔者提出宏转移可能是SLN不显影的原因。当肿瘤细胞出现腋淋巴转移时，一方面因为转移癌细胞堵塞淋巴管而使示踪剂无法顺利通过，另一方面因为淋巴结的生理完整性及组织学结构被破坏后，巨噬细胞吞噬示踪剂的能力下降，致使示踪剂有可能绕行已转移的ALN而染色新的SLN，从而出现SLN的假阴性。微转移、孤立的肿瘤细胞以及低级别的小叶癌等也均有可能导致SLN假阴性结果[19]。传统的观念认为，术中取活检时摘除蓝染的SLN足以，但美蓝染色存在一定的漏检率，即并非所有SLN均能被美蓝染色。本组病例中，有10例患者存在未蓝染SLN转移，其中7例患者的蓝染SLN病理阴性，术中超声的使用降低了SLN的假阴性率。这很可能是因为术中超声探查到的可疑肿大淋巴结已存在转移，堵塞淋巴管后致使染料无法顺利通过而出现假阴性情况。这与BRAHMA等[20]的报道一致，当单独使用美蓝作为SLN示踪时，去除非蓝染的可疑淋巴结，可以显著降低假阴性结果。

术前超声定位联合术中美蓝染色SLN已有报道，但术前的体表标记因为术中体位的改变易导致结果不准确。本研究使用术中超声联合美兰染色对SLN进行检测，其优势为术中超声定位的体位与手术体位一致，因此定位更准确、更直观。正如文献报道[21-22]，使用染料法联合免疫荧光或可提高SLN检出率；与免疫荧光法类似，术中超声SLN定位亦是对美兰染色的补充，但相比加用第二种示踪剂，术中超声探查对可疑淋巴结取样似乎是更简单的提高SLN检出率的方法，安全便捷，不增加患者额外费用。

综上所述，采用美蓝染色结合术中超声区域探查进行SLNB，能够显著提高转移阳性SLN检出率，且操作方便快捷，无需额外试剂、设备及费用，并且能够避免放射性核素使用的诸多问题。对于核素、吲哚菁绿以及纳米碳等不可及或由于经济原因使用受限等情况来说，美蓝染色联合术中超声探查是较好的SLNB方案。