2020 AHA心肺复苏指南解读(七)——成人基础和高级生命支持主要推荐意见总结

何庆 黄煜

(西南交通大学附属医院 成都市第三人民医院重症医学科，四川 成都 610031)

《2020 AHA心肺复苏及心血管急救指南》将成人基础生命支持、高级生命支持、复苏后救治、康复甚至包括特殊心律失常的处理和特殊情况下的复苏都整合在“成人基础和高级生命支持”这一主题中。这样不光体现了《2020 AHA心肺复苏及心血管急救指南》的理念改变，也能更好地使其作为床旁治疗工具以指导临床实践。现将“成人基础和高级生命支持”中的部分主要推荐意见进行总结[1-4]。

1 10条成人心血管生命支持的TAKE-HOME MESSAGES

(1)当识别心搏骤停事件时，旁观者应同步及时激活急救反应系统并启动心肺复苏(CPR)。(2)高质量CPR包括在尽量缩短按压中断时间的情况下给予适当的按压深度和频率。(3)对于心室颤动/无脉性室性心动过速引起的突发心搏骤停，尽早除颤联合高质量CPR是患者生存的关键。(4)给予肾上腺素联合高质量CPR可促进生存，特别是对于不可除颤心律患者。(5)意识到所有的心搏骤停事件不具有同质性对患者的良好结局很关键，很多情况下需特殊的治疗方法是必要的(如电解质紊乱、妊娠和心脏术后)。(6)阿片类药物泛滥导致阿片相关院外心搏骤停(OHCA)增多，救治的关键依旧是急救反应系统的激活和给予高质量CPR。(7)心搏骤停后治疗是生存链的重要组成部分，它要求一个以达到最优患者结局为目标的全面和结构化的多学科系统持续运作。(8)积极启动目标体温管理(TTM)对所有在自主循环恢复(ROSC)后不能遵循指令的患者达到最优的功能和神经结局是必要的。(9)在合并脑损伤的心搏骤停幸存者中，准确的神经预测对于确认患者具有恢复前景而非在中断治疗后不可避免地出现不良结局极其重要。(10)包括治疗、监测和康复在内的恢复预期和生存计划需在出院时提供给心搏骤停幸存者和他们的治疗人员，以优化治疗向院外场所或家庭的过渡。

2 CPR

2.1 心搏骤停的识别

(1)对于旁观施救者，如患者无意识/无反应，合并呼吸状态异常或无呼吸(如只有叹气样呼吸)，旁观者应假定为心搏骤停(1类推荐)。(2)如患者无意识/无反应，合并呼吸状态异常或无呼吸的同时，医务人员应进行不超过10 s的脉搏检查，如未扪及脉搏应假定为心搏骤停(1类推荐)。

2.2 启动复苏(旁观者：未接受过培训或接受过培训)

(1)所有旁观施救者应当或至少对心搏骤停患者给予胸外按压(1类推荐)。(2)在识别心搏骤停后，一名单独的反应者应首先激活急救反应系统，并立即开始CPR(1类推荐)。(3)建议旁观者对假定的心搏骤停启动CPR，因为如患者未发生心搏骤停，其造成患者伤害的风险也低(1类推荐)。(4)对于接受过胸外按压和通气培训的旁观施救者，对成人OHCA患者在胸外按压的同时给予通气是合理的(2a类推荐)。

2.3 启动复苏(医务人员)

(1)单独的医务人员应首先以胸外按压开始而不是通气(1类推荐)。(2)无论是可除颤心律或不可除颤心律，医务人员对所有心搏骤停成人患者给予胸外按压和通气是合理的(2a类推荐)。

2.4 开放气道

(1)对于无可疑脊柱损伤的患者，医务人员应采用仰头抬额法开放气道(1类推荐)。(2)接受过培训的施救者在有充分自信可进行人工通气的情况下，应采用仰头抬额法开放气道(1类推荐)。(3)使用气道辅助器材(口咽通气道和/或鼻咽通气道)在无咳嗽或咽反射的无意识(无反应)患者中帮助球囊面罩通气可能是合理的(2b类推荐)。(4)在存在已知或可疑颅底骨折或严重凝血功能障碍时，口咽通气道优于鼻咽通气道(2a类推荐)。(5)不建议在成人心搏骤停患者中常规使用环状软骨压迫(3类推荐，无获益)。

2.5 头颈部创伤后开放气道

(1)对于合并可疑颈椎损伤的患者，医务人员应采用托下颌法并避免头部后伸(1类推荐)。(2)对于合并头颈部创伤患者，如采用托下颌法结合人工通气道(口咽通气道或鼻咽通气道)仍不能开放气道，应给予仰头抬额手法(1类推荐)。(3)对于合并头颈部创伤患者，旁观者不应使用制动装置，因为其被未接受培训的施救者使用可能有害(3类推荐，有害)。

2.6 CPR的场景定位和按压部位

(1)当实施CPR时，施救者应将一只手的掌根部放在患者胸部中央(胸骨下1/2)，另一只手掌根部放在其上以双手重叠(1类推荐)。(2)CPR应在发现患者心搏骤停的现场进行，只要现场环境安全并具备实时有效CPR的条件(1类推荐)。(3)患者最好处于平卧位并且位于硬质平面上(2a类推荐)。(4)当患者不能置于平卧位时，施救者在患者处于俯卧位时给予CPR可能合理，特别是院内安置高级人工气道的患者(2b类推荐)。

2.7 按压占比和中断

(1)在成人心搏骤停患者中，电击前后胸外按压的总暂停时间应尽可能缩短(1类推荐)。(2)医务人员应最小化心律检查中检查脉搏所花时间(≤10 s)，如果施救者未确切感受到脉搏，应恢复胸外按压(1类推荐)。(3)当有2名或更多施救者时，大约每2分钟更换胸外按压人员(或约5个30∶2的按压通气循环后)，以避免按压质量下降(2a类推荐)。(4)在任何情况下对成人心搏骤停患者，电击后立即恢复胸外按压是合理的(2a类推荐)。(5)对于无高级气道的成人心搏骤停患者，暂停按压给予2次通气是合理的，每次按压时间>1 s(2a类推荐)。(6)在成人心搏骤停患者中，CPR的胸外按压占比至少在60%以上可能合理(2b类推荐)。

2.8 按压深度和频率

(1)在人工CPR中，对普通成人施救者应给予深度至少5 cm以上的胸外按压，并避免过度按压(>6 cm)(1类推荐)。(2)在成人心搏骤停患者中，施救者给予频率100～120次/min的胸外按压是合理的(2a类推荐)。(3)在成人心搏骤停患者中，施救者应避免在按压之间倚靠在胸壁上以使胸廓需充分能回弹获益(2a类推荐)。(4)在实施胸外按压时使按压和回弹/放松时间大约相等可能合理(2b类推荐)。

2.9 CPR反馈和监测

(1)在CPR中使用视听反馈装置，以达到实时优化CPR效果可能合理(2b类推荐)。(2)在可行的情况下使用动脉血压或呼气末CO2等生理参数来监测和优化CPR质量可能合理(2b类推荐)。

2.10 心搏骤停时的通气

(1)对于接受通气的成人心搏骤停患者，通气的潮气量为500～600 mL，或能观察到胸廓起伏是合理的(2a类推荐)。(2)未建立高级气道时，口对口吹气或球囊面罩通气都可能是合理的(2a类推荐)。(3)在给予通气时，每次通气时间>1 s，平静呼吸后吹气而非深呼吸可能是合理的(2b类推荐)。(4)施救者应当避免过度通气(通气过于频繁或通气量过大)(3类推荐，有害)。

2.11 高级生命支持时的按压-通气比例

(1)在未建立高级气道前，医务人员可以30∶2的比例进行按压-通气是合理的(2a类推荐)。(2)在未建立高级气道前，紧急医疗服务人员在持续胸外按压时给予10次/min的非同步通气可能是合理的(2b类推荐)。(3)如高级气道已建立，在持续胸外按压时按10次/min的频率给予通气可能是合理的(2b类推荐)。(4)作为集束化治疗的一部分，对目击的可除颤心律的OHCA患者从一开始就使用最小化中断胸外按压(比如延迟通气)可能是合理的(2b类推荐)。

2.12 除颤的指征、形式和能量

(1)在治疗需电击的心动过速时建议使用除颤器(单向波或双向波)(1类推荐)。(2)基于其终止心律失常的成功率更高，在治疗心动过速时使用双向波除颤器优先于单向波除颤器(2a类推荐)。(3)在无持续监测时，单次除颤优于多次除颤的策略是合理的(2a类推荐)。(4)在假定顽固性心律失常时，根据除颤器厂家提供建议采用能量递增或固定能量策略选择后续电击能量是合理的。(5)对于可能的顽固性心律失常，如除颤器可递增能量，可考虑在第2次或后续电击时给予更高的能量(2b类推荐)。(6)在第1次电击时采用厂家建议的能量是合理的，如不知道厂家建议，可考虑选择最大能量作为初始能量(2b类推荐)。

2.13 除颤电极

将除颤电极板或电极片按前外或前后的位置放置于暴露的胸壁是合理的(2a类推荐)。

2.14 除颤的自动或手动模式

与自动模式相比，根据操作者技能水平使用手动模式可能是合理的(2b类推荐)。

2.15 除颤前CPR

(1)建议给予CPR直至可使用除颤器或自动体外除颤器(1类推荐)。(2)对于未监测的心搏骤停，在获取除颤器和初始心律分析前的准备过程中给予一段时间的CPR是合理的(2a类推荐)。(3)对于持续监测下或目击发生的短时间心室颤动/无脉性室性心动过速，当除颤器已待用或可立即获取时立即给予除颤是合理的(2a类推荐)。

2.16 充电

在胸外按压期间，无论在心律分析的前后进行充电都可能是合理的(2b类推荐)。

2.17 脉搏检查

在心搏骤停患者中，给予电击后立即恢复胸外按压而非暂停CPR进行电击后脉搏检查可能是合理的(2b类推荐)。

2.18 双重除颤

对顽固性可除颤心律进行双重除颤的有用性尚未确定(2b类推荐)。

2.19 血管通路

(1)施救人员对心搏骤停患者首先尝试建立静脉通路进行给药是合理的(2a类推荐)。(2)如果静脉通路尝试不成功或不可行，可考虑骨内通路(2b类推荐)。(3)如骨内通路和静脉通路尝试不成功或不可行，经过充分培训的施救人员可考虑建立中心静脉通路(2b类推荐)。(4)其他通路都不可行时，可考虑进行气管内给药(2b类推荐)。

2.20 血管活性药物在心搏骤停时的使用

(1)建议在心搏骤停患者中使用肾上腺素(1类推荐)。(2)在心搏骤停时每3～5 min给予1次肾上腺素是合理的(2a类推荐)。(3)关于给药时机，对于不可除颤心律的心搏骤停，尽早给予肾上腺素是合理的(2a类推荐)。(4)对于可除颤心律的心搏骤停，在最初数次除颤尝试失败后给予肾上腺素是合理的(2a类推荐)。(5)在心搏骤停时可考虑单独使用血管加压素或血管加压素联合肾上腺素，但作为肾上腺素的替代治疗，他们并未表现出任何优势(2b类推荐)。(6)不建议常规使用高剂量肾上腺素(3类推荐，无获益)。

2.21 心搏骤停时非血管活性药物的使用

(1)在对除颤无反应的心室颤动/无脉性室性心动过速可考虑给予胺碘酮或利多卡因(2b类推荐)。(2)对OHCA患者，在CPR过程中使用皮质醇的获益不明确(2b类推荐)。(3)不建议在心搏骤停的治疗中常规使用钙剂(3类推荐，无获益)。(4)对心搏骤停患者，不建议常规使用碳酸氢钠(3类推荐，无获益)。(5)不建议在心搏骤停中常规使用镁剂(3类推荐，无获益)。

2.22 CPR辅助

(1)无充分证据支持床旁超声在CPR中的有效性，但在不影响标准CPR的情况下，可考虑由具备充分经验的超声医师采用床旁超声对患者进行评估，动脉血压和呼气末CO2可用于判断ROSC等。(2)在复苏中如条件允许，可考虑在CPR中采用可行的最高吸氧浓度支持(2b类推荐)。(3)在按压过程中或心律检查提示规则节律时，呼气末CO2的突然增高可能用于提示ROSC(2b类推荐)。(4)在CPR时常规进行动脉血气监测的价值不确定(2b类推荐)。(5)在胸外按压过程中或心律检查提示规则节律时，动脉内导管血压监测可考虑用于提示ROSC(2b类推荐)。

3 复苏的高级技术和装置

3.1 高级气道

任何条件下，根据场景或施救者技术水平，在成人心搏骤停患者的CPR中可考虑使用球囊面罩通气或高级气道通气(2b类推荐)。

3.2 高级气道的选择

(1)对成人OHCA患者，如要建立高级气道，在气管插管成功率低或气管插管培训机会很少的条件下，可使用声门上气道(2a类推荐)。(2)对成人OHCA患者，如要建立高级气道，在气管插管成功率高或有良好的气管插管培训机会的条件下，声门上气道和气管内插管都可采用(2a类推荐)。(3)如在院内条件下由充分培训的专业人员建立高级气道时，声门上气道和气管内插管都可采用(2a类推荐)。

3.3 机械CPR装置

(1)特定情况下，如高质量徒手胸外心脏按压施行存在困难时(如在救护车中、导管室施救人员身穿铅衣、长时间复苏和存在传染病防护要求等)，如能控制安装或撤除装置导致中断按压的时间，可考虑使用机械按压装置(2b类推荐)。(2)不建议常规使用机械按压装置(3类推荐，无获益)。

3.4 主动按压-释放CPR和吸气阻力阀

(1)主动按压-释放CPR的有效性不确定，在施救者受过充分培训时可考虑使用主动按压-释放(2b类推荐)。(2)在施救者接受过充分培训并且能轻易获取设备时使用主动按压-释放+吸气阻力阀可能是合理的(2b类推荐)。(3)不建议在传统CPR过程中常规使用吸气阻力阀作为辅助(3类推荐，无获益)。

3.5 腹部按压

在有接受过充分培训的施救人员情况下，在院内复苏时可考虑结合腹部按压的CPR(2b类推荐)。

3.6 体外循环CPR

无充足证据支持建议在心搏骤停患者中常规使用体外循环CPR(2b类推荐)。

4 ROSC后救治

4.1 复苏后的早期治疗

(1)一个全面、结构化和多学科合作的救治系统应在心搏骤停后患者的救治中持续运作(1类推荐)。(2)在ROSC后应尽早获取一次12导联心电图以确定有无急性ST段抬高(1类推荐)。(3)在成人患者刚达到ROSC后初期，为避免缺氧，使用可获取的最高氧浓度直至动脉血氧饱和度或动脉血氧分压能可靠地测定是合理的(2a类推荐)。

4.2 ROSC后的血压管理

在复苏后维持收缩压至少90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)以上和平均动脉压至少65 mm Hg以上以避免低血压较为可取(2a类推荐)。

4.3 ROSC后的氧合和通气

(1)建议在ROSC后持续昏迷的患者中应避免低氧血症(1类推荐)。(2)一旦建立可靠的外周血氧饱和度监测，在ROSC后持续昏迷的患者中通过滴定吸氧浓度以维持氧饱和度92%～98%可能是合理的(2b类推荐)。(3)在ROSC后持续昏迷的患者中维持动脉血二氧化碳分压在正常的生理范围(35～45 mm Hg)可能是合理的(2b类推荐)。

4.4 癫痫样发作的诊断和管理

(1)建议在成人心搏骤停幸存者中对有临床症状的癫痫样发作进行治疗(1类推荐)。(2)建议在ROSC后所有昏迷患者中采用脑电图进行癫痫诊断(1类推荐)。(3)仅由脑电图诊断的非痉挛性癫痫的治疗可以考虑(2b类推荐)。(4)心搏骤停后癫痫的治疗方法与其他病因导致的癫痫治疗方法相同(2b类推荐)。(5)不建议在成人心搏骤停幸存者中进行癫痫预防(3类推荐，无获益)。

4.5 TTM

(1)建议对在ROSC后不能遵从指令的任何初始心律的OHCA患者实施TTM(1类推荐)。(2)建议对不能遵从指令的初始为不可除颤心律的院内心搏骤停患者实施TTM(1类推荐)。(3)建议对不能遵从指令的初始为可除颤心律的院内心搏骤停患者实施TTM(1类推荐)。

4.6 TTM的实施

(1)建议在TTM中将体温维持并稳定于32～36 ℃(1类推荐)。(2)在达到目标温度后维持至少24 h是合理的(2a类推荐)。(3)在TTM后对昏迷患者积极预防发热可能是合理的(2b类推荐)。(4)不建议在ROSC后常规采用快速静脉输注冰水的方法进行院前低温治疗(3类推荐，无获益)。

4.7 心搏骤停后的经皮冠脉介入术

(1)对所有心电图提示ST段抬高和可疑心源性病因的心搏骤停患者进行急诊冠状动脉造影(1类推荐)。(2)对于特定的心电图无ST段抬高的可疑心源性OHCA成人昏迷患者(比如电生理或血流动力学不稳定)，急诊冠状动脉造影是合理的(2a类推荐)。(3)无论患者的意识状态如何，对所有有指征的心搏骤停患者实施冠状动脉造影是合理的(2a类推荐)。

4.8 神经预测

(1)对于心搏骤停后的昏迷患者，建议采用多模式神经预测的策略而不是单一的指标(1类推荐)。(2)对于心搏骤停后的昏迷患者，建议将神经预测适当延迟，直至药物或创伤早期导致的混杂因素的影响去除后(1类推荐)。(3)建议昏迷心搏骤停幸存者的治疗团队和家属/代理人共同进行时常和透明的关于预计治疗时间和神经预测不确定性的多学科讨论(1类推荐)。(4)对于心搏骤停后的昏迷患者，在体温恢复正常后最少72 h进行多模式神经预测是合理的，尽管部分检测可提前进行(2a类推荐)。

4.9 神经预测中的临床检查

(1)在结合其他预后检测方法的情况下，对持续昏迷的患者，将心搏骤停后72 h或更长时间时双侧对光反射缺失作为不良神经结局的预测指标可能是合理的(2b类推荐)。(2)在结合其他预后检测方法的情况下，对持续昏迷的患者，将心搏骤停后72 h或更长时间时定量角膜描记作为不良神经结局的预测指标可能是合理的(2b类推荐)。(3)在结合其他预后检测方法的情况下，对持续昏迷的患者，将心搏骤停后72 h或更长时间时双侧角膜反射缺失作为不良神经结局的预测指标可能是合理的(2b类推荐)。(4)在结合其他预后检测方法的情况下，对持续昏迷的患者，将心搏骤停后72 h内的肌阵挛持续状态作为不良神经结局的预测指标可能是合理的(2b类推荐)。(5)在发生肌阵挛时可考虑描记脑电图用于判断是否存在大脑关联(2b类推荐)。(6)在心搏骤停后出现未鉴别的肌阵挛运动不应用于支持不良神经结局(3类推荐，有害)。

4.10 血清标志物用于神经预测

在结合其他预后检测方法的情况下，对持续昏迷患者，将心搏骤停后72 h内血清中神经元特异性烯醇化酶水平增高作为不良神经结局的预测指标可能是合理的(2b类推荐)。

4.11 电生理检测用于神经预测

(1)在结合其他预后检测方法的情况下，对心搏骤停后持续昏迷的患者，癫痫样发作的预测价值不明确(2b类推荐)。(2)在结合其他预后检测方法的情况下，将心搏骤停后72 h或更长时间时的癫痫持续状态作为不良神经结局的预测指标可能是合理的(2b类推荐)。(3)在未使用镇静药物的情况下，将心搏骤停后72 h或更长时间时脑电图中出现爆发抑制作为不良神经结局的预测指标可能是合理的(2b类推荐)。(4)在结合其他预后检测方法的情况下，将心搏骤停后24 h双侧N20 SSEP波型缺失作为不良神经结局的预测指标可能是合理的(2b类推荐)。(5)将心搏骤停后24 h双侧N20 SSEP波型缺失作为不良神经结局的预测指标可能是合理的(2b类推荐)。(6)在结合其他预后检测方法的情况下，节律性周期性放电用于支持不良神经结局的有效性不确定(2b类推荐)。

4.12 神经影像学用于神经预测

(1)在结合其他预后检测方法的情况下，将心搏骤停后颅脑CT发现的GWR减少作为不良神经结局的预测指标可能是合理的(2b类推荐)。(2)在结合其他预后检测方法的情况下，将心搏骤停后2～7 d时颅脑磁共振成像发现的DWI成像中的大面积局限性渗出作为不良神经结局的预测指标可能是合理的(2b类推荐)。(3)在结合其他预后检测方法的情况下，将心搏骤停后2～7 d时颅脑磁共振成像发现的DWI成像中大面积的ADC减少作为不良神经结局的预测指标可能是合理的(2b类推荐)。

5 心搏骤停后的康复和生存

(1)建议对心搏骤停存活者及其护理人员进行焦虑、抑郁、创伤后应激和疲劳度的结构化评估(1类推荐)。(2)建议心搏骤停存活者在出院前进行生理、神经、心肺和认知障碍方面的多模式康复评估和治疗(1类推荐)。(3)建议心搏骤停存活者及其护理人员接受全面的多学科出院计划，以纳入医疗和康复治疗建议，以及恢复活动/工作的预期(1类推荐)。

上述推荐意见均摘自《2020 AHA心肺复苏及心血管急救指南》“成人基础和高级生命支持”。