健康素养与心血管疾病的研究进展

范兆雅，杨 渊，张 帆，张长宏，尹若云，唐 蕾

心血管疾病是世界范围内危害人们健康的重要因素，主要有冠心病、高血压、心律失常、慢性心力衰竭等。WHO在《2014年全球非传染性疾病现状报告》[1]中指出，2008年全球共3600万人死于心血管疾病、糖尿病、癌症和慢性呼吸道疾病等非传染性疾病，占年度死亡总人数的63%，其中心血管疾病是首要的致死、致残因素。中国居民心血疾管病状况也不容乐观。《中国心血管疾病防治现状蓝皮书》数据显示：我国现有心血管疾病患病人数约2.9亿；1990-2016年，中国心血管疾病死亡人数从250多万人上升到近400万人，粗死亡率从220.8/105人上升到290.8/105人。心血管疾病多为终身性疾病，除了死亡风险，高发病率和高致残率也给社会、家庭和患者个人都带来沉重的经济负担和心理负担。

1974年，Simonds[2]在《Health Education as Social Policy》 中首次提出健康素养（Health Literacy）概念，2005年第六届世界健康促进大会第一次把提高人们健康素养作为健康促进重要行动和目标之一。在心血管疾病的治疗中，越来越需要患者积极参与到临床决策中，以患者为中心的模式也逐渐成为主流。提高个人健康素养可以有效减缓疾病的发展，降低医疗费用支出，更加高效地利用医疗资源，因此本文以心血管病为契机，对健康素养相关内容进行综述。

1 健康素养概述

20世纪90年代后国内外关于健康素养的研究逐渐增多，其概念和内涵也不断丰富及发展。美国医学会（American Medical Association，AMA）[3]将健康素养定义为“个体在医疗环境中能够执行基本的读写和计算医学相关材料的能力”，然而该定义忽视了自主性这一重要因素。美国国家科学院医学研究所 （Institute of Medicine，IOM）[4]将健康素养定义为“个体获得、理解和应用基本健康信息及医疗服务并做出适宜健康相关决策的能力”，这个定义下的健康素养需要个体具有更加深刻的理解力来做出有关健康的决策。WHO[5]将健康素养定义为“决定个体动机和能力来获得、理解使用信息促进和维持健康的认知及社会技能”。在这个定义里，健康素养被认为是健康教育的结果，增加了提高个人能力、改善健康行为的内涵，比上述两个定义更加广泛。此外，还有加拿大公共卫生协会、欧洲健康素养联盟等对于健康素养的定义。健康素养的定义不断变化发展，但目前仍然尚未形成统一的标准，普遍认可的是WHO给出的定义。

1.1 健康素养的两大视角

对于健康素养的研究主要有临床和公共卫生两大视角[6]。以美国为代表的临床视角认为健康素养是一种危险因素[7]，侧重于衡量个体是否具有足够的能力来处理面对的医学相关活动，强调能获得和正确运用医疗信息的能力，目的是提高患者的依从性，促进医患之间进行良好沟通，使患者更好地配合治疗。比如国外应用最广的两个健康素养测量工具[8]：成人医学素养快速评估[9]（Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine, REALM）和成人功能性健康素养测试[10]（Test of Functional Health Literacy in Adults, TOFHLA）。REALM由125个单词组成，通过病人对常见医疗术语的识别、发音来评估病人的健康素养； TOFHLA包括50项阅读理解、完形填空和17项计算。两个量表操作简单、节省时间，能在临床环境中帮助医务人员快速识别健康素养水平有限的病人。

以英国、加拿大为代表的公共卫生视角认为健康素养是个人的一种资本[11]，侧重于将健康素养和健康促进相联系，把健康素养放在社会环境中。认为其在个体、社会和环境中起控制作用，是提高自我健康管理和影响健康因素的能力，个体通过参与医疗体系，改变医疗体系，最终可以促进社会健康。它主要从个体、社会、环境三方面来探讨。我国的理论体系偏向于公共卫生视角[7]，研究热点主要集中于健康素养现状及影响因素的调查、健康教育和健康促进、健康行为及态度等[12]。

1.2 健康素养的测量工具

对于健康素养的测量可以分为客观测量工具和主观测量工具两类[13]。代表性的客观测量工具有REALM和TOFHLA；代表性的主观测量工具有健康素养管理量表[14]（Health Literacy Management Scale, HeLMS）、全面健康素养测量量表[15]（All Aspects of Health Literacy，AAHLS）。还可以按范围分为普适型量表和特异型量表[16]。目前，普适型量表《中国居民健康素养调查问卷》在国内的应用比较广泛，也有一些心血管病的特异性健康素养测评量表。比如：①高血压病人健康素养量表（the High Blood Pressure-Health Literacy Scale，HBPHLS），由Kim等[17]通过小组讨论、高血压患者观察和文献回顾研制，高血压患者、家属、医生再对条目的有效性、适当性和可读性进行评估与修改，是首个针对高血压患者的健康素养量表。Zhang等[18]根据我国国情将HBP-HLS进行语言和文化调适后改良成汉化版高血压健康素养评估量表（C-HBP-HLS），并广泛用于评估我国社区高血压患者健康素养水平[19]。②慢性病病人健康素养量表，由孙浩林[20]根据我国慢性病患者实际情况修订并形成我国首个针对慢性病患者健康素养的量表，共4维度，其中信息获得能力10个条目，交流互助能力8个条目，改善健康意愿4个条目，经济支持意愿2个条目，共24条目。采用Likert 5级评分法，得分低于96分认为健康素养偏低，97～120分被认为健康素养充足。该量表从患者的角度理解健康素养，能够反映健康素养的内涵。许多关于慢性病人健康素养的研究采用此量表[21-23]。③心衰特异性健康素养量表（Heart Failure-Specific Health Literacy Scale, HF-SHLS）由日本学者Matsuoka等人[24]开发，分为3个维度，分别是功能性健康素养、互动性健康素养和批判性健康素养，共12条目。

2 健康素养与心血管疾病的关系

我国有关健康素养的研究起步较晚，主要集中在普通公民的健康素养调查，对于心血管疾病患者人群的关注较少[25]。大部分研究结果表明，低健康素养是心血管疾病患者不良健康结局的危险因素[26-28]。健康素养水平低下的患者对疾病缺少正确的认知，很容易出现不良情绪，影响治疗效果，进而出现不良结局。除了知识和技能的差异，也有可能涉及态度和动机，健康素养低的患者不太愿意主动寻求疾病相关信息和遵守复杂的护理方案[29]。

2.1 健康素养与冠心病的关系

健康素养在冠心病预防及患者管理过程中都起到不可取代的作用。冠心病治疗是长期的过程，仅靠住院期间的治疗不能解决问题，很多护理需要患者自己在医院外进行。但多数患者的自我护理意识薄弱，认为出院是医疗护理服务的结束，导致出院后出现各种问题。健康素养水平不高是心血管疾病患者充分实现自我护理的一大障碍。健康素养不仅可以直接作用于患者的自我管理行为，还可以通过自我效能对其产生间接影响[30]；另一方面，健康素养水平高的患者对药物依从性也较好[31-32]。

2.2 健康素养与高血压的关系

健康素养在高血压患者社会支持与自我管理能力之间起到了中介作用[33]，可以作为社会支持的潜在资源帮助患者拓宽获取信息的途径，更加积极地利用社会关系以获取信息资源来加深对疾病的认知，促进养成健康行为和提高自我健康管理的能力。患者积极地在自身健康上投入精力，通过改变生活方式形成正确的自我管理行为。病人获取信息的能力越强，对疾病认知也越高。提高患者对信息的理解度与敏感度有利于患者做出正确决策，维护自身健康[34]。

2.3 健康素养与心衰的关系

目前，关于健康素养对心衰患者的服药依从性[35]、生活质量[36]、急诊使用率方面的影响研究结果基本一致，即健康素养越低的心衰患者，服药依从性以及生活质量越低而急诊使用率越高。患者依从性差一方面来自于治疗的繁琐性和经常性，另一方面可能来自于患者的心理压力。长期治疗对个人的经济造成严重负担，导致患者产生负面情绪。提高健康素养有助于排除不良情绪、调整心理状态、提高服药依从性，进一步养成健康的生活方式，稳定自身病情，增加治疗的积极性，形成良性循环。

但健康素养的高低对自我护理、病死率和再入院次数的影响尚未达成统一。Peterson等[37]对1 494名心衰患者的病例对照研究发现，较低的健康素养与较高的全因死亡率显著相关，低健康素养水平的患者再入院发生率更高。Betihavas等[38]发现患者年龄每增加10岁，再入院风险增加1.07倍。Dennison等[39]的研究则发现健康素养水平与再入院率之间没有显著的关系。未来还需要更多的研究来明确两者之间的关系。

抑郁是心衰患者常见的情绪障碍。随着抑郁情绪加深，患者对未来丧失信心，缺乏动力去寻求和理解健康信息，导致健康素养低下。健康素养不足又使患者对自身病情认识不够，忽略坚持治疗的重要性，监测症状不及时，导致不良结局[40]。

3 研究意义及展望

低水平的健康素养长期以来被认为是心血管疾病有效管理的主要障碍，不仅影响到个人的自我保健技能，还影响到患者的健康结局。其主要表现在医患沟通、医疗资源使用、生活质量、死亡率等方面。有研究表明，健康素养不足的患者在理解医疗保健信息和遵循疾病管理指导方面可能存在问题。患者缺乏自我照顾力，进而导致生活质量下降。高水平的健康素养可以促使个体加强对自身健康状况的关注、控制疾病进程。健康素养是医疗保健系统、教育系统以及社会、文化、经济等多方面因素共同作用的结果。提升健康素养被认为是提高全民健康水平最根本、最经济、最有效的措施之一。

科学评估人群的健康素养水平是有效实施健康素养干预的首要前提。目前，健康素养的测量多为普适性测量工具，针对不同人群进行评估的工具还较缺乏。我国主要使用的是《中国居民健康素养调查问卷》，共88个条目，因题量过大、测试时间较长，以问卷调查为主而缺乏健康场景的设置，不能满足临床实践中需要快速识别健康素养低下病人的需要。针对以上问题，可以在将来的研究中借鉴国外经验，结合我国的实际情况，开发出既能反映患者健康素养状况，又能体现我国社会、文化和经济对其的影响及相互作用，同时与国外的研究成果具有可比性的特异性测评工具，为中国健康教育工作提供更科学实用的工具。

除了合适的测量工具，有效的干预策略也必不可少。健康教育是提高健康素养的重要手段，是通过有计划、有组织、有系统的社会教育活动，使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量。近年来，我国现代通讯技术发展迅猛，可以将学校教育和社区教育相结合，利用多种媒体传播，以视听的形式更加生动地传播基础健康知识，促进人们形成良好生活方式，推动我国心血管疾病的管理工作。