跨性别女性艾滋病病毒感染状况及其传播风险研究进展

高盼盼，陈婷婷，高 颖，刘雨馨，张鸿颖，蔡 泳

跨性别人群（transgender people，TG）指性别认同与出生时所具备的生理性别不同的人群，包括跨性别女性 （transgender women，TGW） 和跨性别男性 （transgender men，TGM）[1]。TGW是指出生时生理性别为男性，但自我性别认同为女性的人群[2]。许多TGW与男男性接触者（men who have sex with men，MSM）有共同的危险行为，例如接受性肛交，因此在流行病学研究中，TGW常常被列为MSM的亚群体之一[3]。

TGW长期以来被认为是艾滋病病毒（HIV）感染和传播的高危人群。2016年世界卫生组织（WHO）将TGW列为HIV防控的重点人群和缺乏健康服务的高危人群之一[4]。高HIV感染率、多性伴、从事商业性行为、人群隐蔽性和流动性等因素，导致TGW在艾滋病（AIDS）从高危人群向普通人群的扩散中起到了桥梁作用，成为AIDS防控的重点和薄弱环节。随着我国经济的发展、文化的变迁，该人群的AIDS预防工作也对我国AIDS防治带来新的挑战。我国对TG的研究很少，研究TGW人群中HIV传播风险行为的相关影响因素至关重要。本文对TGW人群的HIV感染情况及其高HIV传播风险的相关因素进行综述，为相关研究提供参考。

1 TGW人群HIV感染现状

既往研究均表明，TGW人群有更高的HIV感染率。全球TGW人群的HIV总感染率为19.1%；在低收入和中等收入国家的感染率为17.7%，在高收入国家的感染率为21.6%[3]。一项美国的Meta分析结果表明[5]，TGW人群的实验室检测HIV阳性率为27.7% （超过了美国5个城市MSM 25%的HIV感染率[6]），自我报告的HIV阳性率为11.8%；与此形成鲜明对比的是，TGM的HIV感染率只有0%～3%。可见，TGW人群自我报告的HIV阳性率远低于实验室检测的阳性率。这表明一些通过自我报告获得感染率数据的研究可能低估了实际的HIV感染率，也表明相当比例的TGW并不知道自己感染了HIV，从而具有更高的HIV传播风险。世界各地的相关研究都显示了TGW群体的高HIV感染率。在泰国的曼谷、清迈、普吉，跨性别群体HIV阳性率分别为11.5%、 17.6%和11.9%[7]。秘鲁的一项研究发现，TGW人群的HIV阳性率为30%，为秘鲁最易感的人群[8]。越南TGW人群的HIV感染率为16.5%[9]。在美国旧金山匿名HIV检测点进行的一项研究显示，在238名TGW重复检测者中新感染HIV的发病率为7.8例/100人·年，是该辖区内所有危险群体报告中感染率最高的[10]。中国山东省的一项研究对110名TGW进行了HIV检测，阳性检出率为9.1%[11]。中国江苏省的一项包含250名TGW受试者的研究显示HIV感染率为14.8%，且该人群的HIV检测率较低，HIV检测阴性或不知自身感染状态的调查对象在过去1年的HIV检测率仅为51.72%[12]。1篇包含25项研究、11个国家的系统综述显示[13]，TGW的HIV患病率为0%～49.6%，而TGM的HIV患病率为0%～8.3%。虽然研究的数据存在很大差异，但仍显示TGW人群的HIV感染率较高。

2 TGW高HIV传播风险的相关因素

2.1 多性伴和商业性行为

TGW人群中多性伴现象普遍存在。一项在山东省济南市的调查显示，TGW人群在被调查时性伴数＜5人的占16.4%，＞20人的达到了10.9%，且性伴以网友和一夜情伴侣居多，占56.3%；TGW性生活较频繁，最近一次性行为在1个月以内的占70.9%[14]。一篇Meta分析显示，41.7%的TGW有多个性伴侣，平均性伴侣数为4人[15]。一项沈阳的研究显示，TGW商业性行为者一周服务的男性客户数量超过10人的约占34.6%[16]。

TGW人群的性取向可能是异性恋、同性恋或双性恋[17]。有研究指出，与TGW发生性行为的男性伴侣的性关系网中存在多种性别，包括男性、女性和跨性别[18]。这就意味着TGW可能成为HIV传播的“桥梁人群”，增加了HIV的传播风险。

另外，现代社会对TGW存在一定的歧视，因此，TGW人群的就业形势非常严峻，一些人不得不从事性工作。一项Meta显示[15]，37.9%的TGW从事过性工作。牙买加[19]、巴西[20]、泰国[21]、秘鲁[8]等多个地区的研究均显示，TGW从事性服务的比例超过了50%。美国的一项Meta分析[5]表明，TGW从事性工作的比例为24%～75%。伴随着商业性行为的多性伴和高危性行为会增加该人群的HIV感染和传播风险。Nemoto等[22]的研究显示，约35%的TGW性工作者表示当顾客提供额外的钱时，他们愿意接受不安全性行为。中国山东省的一项研究[11]显示，TGW中有43.1%与男性顾客发生过肛交行为，其中37.7%为无保护性接受性肛交。Operario等[23]研究发现，TGW性工作者感染HIV的可能性是女性性工作者的4倍。由以上数据可发现，TGW人群商业性行为发生率极高，而与商业性行为有关的安全套的使用以及物质滥用更是大大增加了传播的风险。

2.2 性行为方式

发生性行为时，使用安全套在一定程度上可降低HIV传播的风险，但由于缺乏就业机会和对性工作收入的依赖，TGW性工作者可能会放弃使用安全套[24]。Brennan等[25]的调查显示，151名TGW性工作者中约1/3 （32%）在过去3个月内发生过无保护性肛交。一项泰国北部的研究显示[26]，TGW人群无保护性接受性肛交的发生率（74%）远高于MSM人群（24%）。中国山东省的一项研究[11]显示，64.3%的TGW有过无保护性接受性肛交性行为。江苏省的一项调查[12]显示，25.6%的TGW在过去6个月发生过无保护性肛交性行为。TGW与不同性伴发生无保护性性行为的原因不同：与亲密伴侣不使用安全套是出于情感需求；与临时伴侣不使用安全套是为了获得性别认同；而与商业性伴发生性行为时，TGW表示虽然愿意使用安全套，但迫于经济压力会放弃使用[27]。美国的一项Meta分析[15]表明，TGW人群无保护性插入式肛交的发生率为27.4%；无保护性接受性肛交的发生率为44.1%，而接受方较插入方可能更易感染HIV[28]。由以上数据可知，无保护性性行为高发导致TGW有更高的HIV传播风险。

2.3 物质滥用

由于特殊的工作性质，TGW人群常常会受到侮辱和歧视，而酒精或毒品等物质的使用在一定程度上减轻他们的痛苦，但也相应地增加了该人群感染HIV的风险。Herbst等[5]的系统综述显示：TGW人群中注射激素（27.0%）、硅胶（24.7%）、注射海洛因和快克可卡因等毒品（12%）的比例均较高；非注射药物同样有很高的使用比例，43.7%的TGW自我报告饮酒史，26.7%使用过快克可卡因或其他非法药物，20.2%吸食过大麻；但注射毒品或注射激素、硅胶时共用针具的发生率 （分别为2.0%、6.0%）则较低。Nemoto等[29]对泰国曼谷24名TGW进行访谈发现，几乎所有的TGW都报告了激素使用史。在中国江苏省的一项研究显示[12]，该人群使用雌激素的比例为47.6%，高于Herbst等[5]的系统综述中的数据；过去1年在与他人发生性行为时或性行为之前饮酒率和毒品使用率分别为37.60%和4.00%。由于该研究采用自我报告的形式，因此，毒品使用率可能偏低。研究显示，物质滥用与较高的无保护性行为发生率有关，且与较高的性交易事件发生率显著相关[30]。注射毒品、激素、硅胶等带来的针具共用问题也会增加HIV传播的风险。注射激素所需针具的成本更高，且针头无法替换，经济收入可能会成为影响针具共用率的因素之一。由此可见，物质滥用大大增加了TGW人群中HIV传播的风险，减少物质滥用可降低传播的风险。

2.4 社会经济压力

TGW在生活中受到了大量的歧视、侮辱、不公平对待。TGW面临的歧视可能来自多种场所，如家庭、工作场所、医疗保健系统、刑事司法系统等[31-32]。工作场所的歧视可能会导致TGW在工作场所被排斥，并有可能从事性工作来获取经济收入。Nemoto等[27]的调查研究发现，因为侮辱和歧视使许多TGW缺乏工作机会、生活在贫困之中，不得不从事高危的商业性行为，进而增加了HIV传播的危险性。TGW人群的无家可归发生率、失业率均较高。美国加利福尼亚州的1项研究[2]发现，41%的TGW在过去1年中均居住不稳定。Herbst等[5]的研究显示，12.9%的TG无家可归，且失业率（23.0%）、工作歧视发生率（35.3%）和获得社会服务困难率都较高。Becasen等[15]的Meta分析显示，30.3%的TG居住不稳定或无家可归，只有39.2%的TGW有兼职或全职工作；43.3%的TGW有监禁史。虽然71.9%的TGW有健康保险，但仍远低于全国保险的平均覆盖率（90%）。英国一项全国跨性别歧视调查[33]的社会经济不平等数据表明，TG的家庭年收入低于10 000美元的可能性是非跨性别者的4倍。我国TGW人群虽然70.4%有全职工作，但大多数人 （74.4%）的月收入＜5 000元[12]，52人（20.80%）自述从事过性工作。TGW多生活在社会中低层，收入较低，35%的TGW性工作者平均每次性服务收费不到100元[16]。以上数据表明，TGW人群面临多方面的社会压力，缺乏工作机会，迫使一些人从事性工作，且TGW性工作者收入也较低，这又增加了其无保护性性行为的发生率，导致该人群的HIV传播风险大大增加。

2.5 精神心理压力

TGW人群在社会生活中经常会受到侮辱和歧视，这一现象不仅会对他们的工作选择和经济收入造成影响，也会增加其精神压力，从而引发心理问题。TGW可能受到来自多方面、多种形式的虐待。精神或身体上的虐待可能来自家人、同学、同事、心理健康专家、药物滥用治疗提供者、熟人和警察，其遭受的身体或心理上的虐待都增加了患抑郁症的风险[34]。来自家庭的排斥是导致TGW有自杀企图和物质滥用行为的重要因素之一[35]。

TGW人群中抑郁、精神或身体受虐待史、有自杀想法的发生率均较高。Becasen等[15]的meta分析显示，43.6%的TGW报告抑郁，47.8%的TGW曾遭受过精神或身体虐待。Herbst等[5]的研究显示，TGW中53.8%有自杀想法，31.4%有终生自杀企图，57.9%报告有家庭暴力史。TGW人群中故意自残的发生率很高，全球自杀未遂发生率为32%～52%[36]。对美国220位低收入拉丁裔TGW的一项调查显示：57%遭受过伴侣或配偶的家庭暴力，55%受到主要或临时伴侣的虐待[37]。中国江苏省的一项调查[12]显示，63.60%的TGW因性别认同或表现经历过歧视，34.40%自述曾被诊断抑郁症，47.60%有过自杀想法。精神心理压力、生理受虐待会增加该人群危险行为的发生率，增加HIV感染率和传播风险。研究显示[25]：亲密伴侣性暴力与自我报告的HIV感染率有显著的正相关关系；青少年早期，TGW抑郁和自杀的发生率是一般青少年的2～3倍。

某些情况下，TGW因担心客户的暴力行为而惧怕与客户沟通使用安全套[38]。Clements-Nolle等[39]研究发现，TGW人群遭受的歧视和欺骗以及社会支持的缺乏与其物质滥用、尝试自杀、无保护性行为等相关。此外，污名化、性别歧视、缺乏家庭和社会支持，以及心理健康专业人员对TG客户的偏见可能会降低TGW人群的医疗保健参与率。相应地，对医疗保健的参与率低又可能导致AIDS诊断晚，发病率和死亡率增加，继续传播HIV的风险增加[40]。

2.6 人群隐蔽性和流动性

TGW人群多由于身份认同困难，具有隐蔽性、工作的流动性极大、性取向复杂等因素，存在传播HIV的巨大风险，也在HIV从高危人群向普通人群的扩散过程中起到了桥梁作用。吕翠霞等[11]研究指出，TGW人群性取向选择女性和男女均可，说明还有一部分TGW人群不完全认可自己的女性心理性别，从而隐蔽在正常人群中，增加了TG人群的宣传干预的难度。该研究显示，19.4%的TGW性取向为男女均可，65.0%以完全男性或男性为主的装扮从事社会活动。

TGW中的一些人可能出于避免受到社会上的侮辱和歧视、有更多的职业选择机会等原因，会选择隐瞒自己的身份，从而增加了HIV传播的风险。许多MSM者会仔细划分社会/性生活和家庭/社区环境，在家庭周围采取符合性别的行为和表现方式，以避免来自家庭与社区的侮辱和歧视[41]。对同性性行为的隐瞒会导致更低的HIV检测率，以及无法获得社区所提供的针对性防护和咨询，从而增大了HIV感染和传播的风险。

TGW可能在多个地点工作，导致不同地区间的感染传播。Cai等[16]对中国沈阳220名TGW性工作者的调查显示，87.3%的参与者非沈阳永久居民，55.9%的人在沈阳居住长达5年；在过去1年中，有近一半（45.5%）的人曾在中国其他城市从事过性工作。居住不稳定和无家可归的比例高，使TGW人群可能具有较高的人口流动性。一项孟加拉国的研究显示[42]，TGW有很强的流动性，包括国内和国际流动。国际流动性导致风险性行为，如无保护性肛交、非法药物使用、性增强药物的使用等的发生率更高。该研究还发现，出国或去其他城市的TGW月收入明显更高。TGW人群的较高流动性极大地增加了HIV传播的风险，加大了HIV预防的难度。

3 小结

TGW人群的HIV传播风险远高于普通人群，是预防AIDS的重点人群之一。然而，我国关于TGW人群的研究十分有限，而相关干预研究更是少之又少。了解该人群的HIV传播风险因素，对预防HIV传播十分重要。在上述提及的可能影响TGW人群HIV传播风险的因素中，多性伴和商业性行为、性行为方式、人群隐蔽性和流动性是HIV传播的主要影响因素，而物质滥用、社会经济压力、精神心理压力是通过间接影响高危性行为的发生率来影响HIV传播的。其中物质滥用、社会经济压力和精神心理压力都是促进危险性行为发生的因素；人群的隐蔽性和流动性则直接提高了传播的风险。因此，若要采取干预措施以降低我国TGW人群的HIV感染率，需对上述的传播风险因素提高重视度，综合考虑各个方面的影响，干预措施才能落到实处并真正发挥作用。