信息化电子病历档案助力现代“智慧医院”改革发展

黄淑静　庞纯宗

摘要：中国的经济发展越来越快，同时互联网的覆盖面也越来越广，互联网发展的速度也越来越快。因此，移动医疗时代已经来临，随着移动医疗时代的到来，信息化建设对于医院的整个发展来说是十分重要的，并且对医院的整个发展进步发挥着不可替代的作用，对于整个医疗行业的发展和进步来说，向信息化的方向发展是必然的。

关键词：电子病历;医院发展;存在問题;措施

引言

移动电子病历在医院的信息化建设当中形成，有利于促进国家医药体制的改革，建立电子病历档案须经“住院病案首页”进行住院病案登记、疾病分类、审查，病案首页记录病人的基本情况、住院医疗及诊断情况、住院医疗经费情况等信息，不断促进医院电子档案整体医疗水平的提高，使医院能够为患者提供更好的服务，增强患者的体验感。电子病历档案共享还可以提高医院诊断的效率，避免出现由于人过多出现耽误病者患者看病时间的情况。病历档案是病人在整个看病的过程当中，所形成所有资料的总和。

一、现阶段我国电子病历建设现状

目前我国众多医院已建成了EMR系统、HIS系统等，通过这些系统地有效融合可以构建出数字化的电子病历归档系统，该系统是我国智慧医院在建设中的信息基础。通过电子病历可以缩短患者在医院中的就诊时间，同时也可以规范医院现有的就诊流程，为医院开创无纸化办公提供助力。医院在实行医疗全过程无纸化进程推动中，其重点需要改变传统病例在储存中的无纸化改革工作，但是目前我国部分医院在电子病历系统构建中，缺乏有效的电子签名机制及电子病历检查机制，这就使得部分电子病历的来源及书写可靠性、数据真实性和法律有效性难以得到保障，在一定程度上给病例无纸化推动形成了障碍。

无纸化病例也是人们俗称的“信息化电子病历档案”，该档案的重点便是电子签名技术的应用，该技术可以借助数字摘要技术和非对称密钥加密技术，保证电子病历档案中的信息不被泄露且具有一定的不可否认性。将电子签名技术应用于电子病历档案中，可以完成各个科室及相关医务人员对患者的具体诊疗情况记录，如手术记录、病程记录、会诊记录、住院记录、亲属随访记录、患者饮食记录等，针对不同环节可选用不同的签名及并列文书，使电子档案编辑中的数据与签名相对应。如电子病历档案中的医嘱电子签名，可以将医生在医疗活动中对护士所下发的医学指令第一时间传达至医院系统内，护士在工作中通过调取系统中的相关文件，便可以了解医生对患者的处方、护理要求及各项检查申请等行为。护士在阅读电子病历完毕后，可以将护士站内负责人的电子签名录入患者的电子病历中，作为电子数据已审核的证据。相同的方法，也可以应用于医院实验室、影像调查室、手术室等区域的功能使用，提高医院操作流程的工作效率。

二、电子病历相比传统病例的优势

（一）有利于提高医院的整体工作效率

使用电子病历对于医院来说，有利于提高医院整体的工作效率和医院就诊的效率，使用电子病历要比传统书写病例节约很多的时间，并且传统的手写病例很容易出现手写错误的情况。甚至会出现由于医生个人的书写习惯造成的一些字迹模糊的现象。使用电子病历后就能够很好地避免这种情况出现。电子病历都是通过计算机技术和电脑技术把病人的信息直接录入到医院后台和医院编辑好的病历模板当中，并且通过自动打印的方式输出，这样就大大提高了病历的书写效率，同时也方便医院当中的上级领导进行修改，更方便了患者来查看自己的病历信息。通过电子病历不仅可以提高医院整体的工作效率，同时还能够促进医院的发展和进步，提高医院在整个竞争市场当中的竞争实力，优化了患者的体验感。

同时使用电子病历还可以方便医院的检查部门进行检查和传阅，传阅病例需要先对病例先进行检索，然后再去查找电子病历当中的信息是否具有错误出现，电子病历的出现方便了医院的检索部门的检索，同时大大提高了医院检查的效率。医师可以在任何一部电脑上登录信息，并查找病人的病例，因此这就大大提高了查找病人个人信息的效率。特别是在开总体的研讨大会的过程当中，使用电子病历就更加方便了医生讨论整体的就诊效果，并根据电子病历当中的信息，及时提出修改意见，规范全体医务人员的医疗行为。

（二）有利于促进资源整体医务人员工作质量的提高

传统的病例记载整个诊疗过程以及患者在整个诊疗过程当中的经历，传统病例的随意性是十分大的，并没有固定的程序，大部分病例都是根据医生的个人喜好进行确定或者是填写。传统的病例对病人的过往病史，也都是通过亲戚朋友口述的方式来进行传输，因此可靠性是十分低的。使用电子病例能够对病例的形式进行规范，减少医生在工作过程当中出现错误的几率，同时还能够大大提高电子病历的高效性和正确性。降低了医生出现错误而影响病人就诊情况的概率。使用电子病历医生或者是患者，就可以在电脑当中对病人以及自己的病例信息及时进行更改和调整，最后生成一个完整可靠和及时的电子病历。患者的信息是利用现在的计算机技术和互联网技术对电子病历当中的信息进行规范，能够使患者的一些信息通过文字图像和声音的形式表达出来，能够更加生动且真实的反映病人的整体的生病情况。传统的电子病历只能是由传统的管理部门以及管理部门的上级医师对病历进行监控，如果想要查阅病人的历史，还要通过翻阅病历的形式来实现，但是由于电子病历的出现就大大方便了对患者信息的监控，大大方便了对患者既往病史的查找。医生可以通过一台电脑设备输入相应的信息，然后再找出某一个病人的相关病例，这不仅大大提高了工作的质量和工作的效率，并且还大大增强了，整体都要监管力度。

使用电子病历还有一个好处是电子病历当中的编码是十分准确的，相比传统的病例而言，电子病历中的编码更加准确，医生在书写诊断书时可以通过计算机自动生成编码。然后医生和一些管理人员就可以通过编码对患者的信息进行查找，能够更好的提高医疗诊断的效率和医疗诊断的准确率。在很大程度上节约了人力物力成本，提高了医院整体全体医师的工作效率和工作的质量。

三、电子病例在整个发展过程中存在的不足以及解决措施

电子病历目前已经在中国的众多医院当中广泛应用，并且电子病历在中国又是美好的发展前景，但是中国的电子病历在发展过程当中仍然存在很多的问题，电子病历在中国刚刚起步的阶段，由于各个方面的不足以及认识上的不足和互联网发展不够成熟等都会给电子病历的发展造成一定的问题是电子病历在整个发展过程当中存在很大的缺陷，不但不能够提高医院的整体的工作效率，竟然还会降低医院的整体的工作效率降低病人的体验感，因此对于电子病历的发展进步来说，还要对其进一步完善和调整。

根据目前的发展情况来看，电子病历在发展过程当中存在的问题，主要是对于患者信息的处理和病例上的信息处理只限于文字的形式，并没有真正体现出计算机技术和互联网技术对于信息的处理优势，同时通过这样的技术进行处理还不利于对电子病历信息的检索，不利于促进病例的传递和共享。医生在使用电子病历的过程当中，医生为了节省时间和提高工作效率，会出现使用电子病历页当中的信息，我把所有病人的便利信息都套用这个模板，那么就一定会出现电子病历和病历特点以及症状出现混淆的现象。电子病历也存储在电脑后台当中，对电子病历的修改，电脑不会留下任何的痕迹，甚至还不能够及时记录之前病人的诊疗情况，并不能够十分准明确的记录病人修改过后的信息，然而这就会是电子病历，不具有真实性并且也缺乏法律的权威性。

觉得现在互联网技术发展越来越快，并且计算机技术也越来越应用到电子医疗当中，从现在的发展趋势来看，电子病历是中国医院以后大的发展方向发展其实并且是信息时代的产物，电子病历在中国刚刚起步，目前中国的电子病历的发展还需要克服技术和更加标准方面存在的困难，通过研究找到能够兼顾临床和科研的方法。医院当中的相关部门要及时对电子病历当中的信息和电子病历的模板进行规范，避免医生在工作过程当中，由于医生为了企业工作效率而出现套用模板降低病例准确性的情况出现。这医院还应该加强对预案当中整体医师的监控。是对医师的工作情况进行检查和监督，提高整体医师的责任心。由此来确保医生填写病人病例当中信息的准确情况和真实性，同时国家的相关部门还应该完善电子病历信息当中的一些有关的法律条例，为电子病历的发展提供相应的法律保护。

四、电子病历助力智慧医院的发展

在智慧医院的整个建设发展过程当中，一定会应用到物联网和互联技术。在智慧医院的建设过程当中，电子病历的应用能够很好地推动电子智慧医院的发展和进步，推动智慧医院的建设。智慧医院整体运行和工作的系统是十分复杂的，智慧医院在整个运行过程当中需要互联网和计算机技术的帮助。电子病历在智慧医院的整个建设和智慧医院的系统运行过程当中，发挥着十分重要的作用，电子病历的出现，能够帮助医院当中的医生更好地查找病人的各种信息。帮助病人把病人有關的各种信息记录在计算机网络当中，方便以后的查找。电子病历是一门综合型的新兴的技术，在改善医院整体的资源配置以及方便病人看病，提高医院整体的服务质量方面，有着十分重要的意义。在传统医院的治病模式当中，病人的一些信息都是通过医生手写的方式来记录，然而在智慧医院的整个系统当中，可以通过电子病历的方式记录病人的各种信息。这样就大大提高了医生治疗病人的效率，同时也给病人有更好的治疗体验感和医疗服务。传统的医院治疗模式，由于医院的医疗种类比较复杂，并且医院人员流动性比较大，治疗环节十分繁琐等问题容易导致医院的医疗安全出现问题。因此，就推出了智慧医院的诊疗系统，通过中医院的整体诊疗系统以及电子病例，能够大大提高医院医生就诊的安全率，提高就诊的效率，使病人获得更好的就诊服务和就诊体验。

在采用电子病历进行就诊的过程中，可以改善传统就诊过程中病历本记载过于随意的现状，这样医护人员在对患者进行诊疗的过程中，就可以直接从电子病历中获取患者的既往病史及治疗情况。此外电子病历所具有的规范性格式和程序，可以帮助医生第一时间调出患者损坏疾病的特征，帮助医生在医疗系统中搜寻同类疾病的治疗过程及治疗方案。为了保证电子病历对患者进行诊治过程中的及时性和可靠性，电子病历在使用中，可以加入声音、图像、视频等信息文件，进而更加生动地表现出患者的病情和治疗效果。医院在采用电子病历管理系统中，上级医师可以直接了解该部门全部患者的病历情况，并对该诊室医生所就诊的患者病历资料进行审阅和修改，医药质量监控管理部门也可以通过联网监控系统，实时了解医院电子病历的出险情况，并且对医院内部未规定按照规定时间书写或书写不完善的病例进行监控和跟踪反馈，加大医药监管力度。医院在开展大科室连锁会诊过程中，将电子病历用于多科室之间的技术探讨，会取得更加良好的效果。在多科室会诊过程中，医师只需要借助多媒体技术便可以对患者的具体资料进行了解，再及时发出整改意见，督促医务人员及时规范自身的医疗行为，充分发挥出多科室连锁会诊的良好效果。

五、结束语

电子病历相比传统的病例来讲，电子病例的覆盖面更加广阔，并且电子病例的信息也更加准确，电子病历会慢慢的取代传统的病例。传统的病例在很多方面都存在不足，并且还会出现患者信息被记录错误的现象，这在很大程度上会影响患者的诊断和患者就医的体验感。这就会不利于医院整体的发展而进步，不利于提高医院在整个竞争市场当中的实力。随着互联网技术的不断发展和进步，以及电子信息技术的覆盖面越来越广，电子病例已经成为评审医院的整体医疗水平十分重要的一个指标，随着医疗技术的不断发展和进步，移动电子病历已经成为医院的医疗技术当中必不可少的工具。

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