早期四级锻炼结合ESCAPE策略规范化镇静唤醒对ICU机械通气患者免疫功能及四肢肌力的影响

李文涵，郭立敏

(郑州市骨科医院重症监护室，河南 郑州 450000)

ICU患者的病情处于危重期，常需要使用呼吸机机械通气维持生命体征，患者需要被连接各种仪器、导管，在麻醉的作用下，身体不能活动，长时间的机械通气约束制动可能会造成患者肌力下降、静脉血栓、呼吸性肺炎等，严重影响患者预后，故寻找有效的应对措施非常重要[1]。目前，临床常采用ESCAPE策略规范化镇静唤醒干预方式，主要目的是缩短患者机械通气时间，尽快撤机，但以往临床资料显示[2]部分患者会出现四肢无力的现象，干预效果并不理想。故有研究在ESCAPE策略规范化镇静唤醒的基础上联合早期四级锻炼方式干预，发现该种方式能有效改善患者四肢肌力，且能够增强患者的免疫功能。基于此，本研究旨在探讨早期四级锻炼结合ESCAPE策略规范化镇静唤醒对ICU机械通气患者的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取郑州市骨科医院重症监护室2018年3月至2020年3月收治的113例呼吸机机械通气患者，按照干预方式的不同将其分成两组。对照组66例，男40例，女26例；年龄60～82岁，平均(74.9±6.1)岁；平均体质量指数(25.4±2.2)kg/m2。观察组67例，男42例，女25例；年龄63～85岁，平均(75.1±5.9)岁；平均体质量指数(25.3±2.1)kg/m2。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本研究经本医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①ICU内机械通气患者，且符合机械通气指征[3]；②生命体征平稳；③患者及家属同意并签订知情同意书。

排除标准：①无意识患者；②对研究所用治疗方式不耐受者；③依从性差者。

1.2 干预方法

对照组给予ESCAPE策略规范化镇静唤醒。根据患者病情的严重程度，逐渐减少肌松剂至停止使用，在患者入住ICU解除生命危险的第2天开始每天对患者进行点头、眨眼等动作，给予患者身体擦拭，并轻轻摇晃患者身体，按摩患者手部少冲、神门等穴位，按摩30 min。患者清醒后停止上述干预，并检查患者的心率、指脉氧、呼吸指数等生物学参数和血压等身体生理学指标。

观察组在对照组基础上联合早期四级锻炼。在患者入住ICU解除生命危险的第2天开始对患者进行锻炼，锻炼过程患者若出现不适立即停止运动。①一级锻炼：每日给患者进行翻身活动，1次/h，间隔时间自身而下给予患者四肢按摩，每次按摩20 min，同时在医护人员的帮助下，下肢进行脚踏车运动，早晚各1次，每次训练20 min。②二级锻炼：根据患者的恢复情况逐渐增加患者的卧位角度，同时每天指导患者双手用力握拳至10 s以上，每隔5 min进行1次，总时间30 min，2次/d。两脚进行踝泵运动，2次/d，每次锻炼时间30 min。③三级锻炼：让患者在床上自主进行运动，同时借助抗阻工具使患者依据自身身体状况进行适宜的抗阻运动，2次/d，30 min/次。④四级锻炼：使患者自行下床运动，进行靠墙站立训练、原地迈步训练，2次/d，30 min/次。每次锻炼过程中如有不适立即停止，且锻炼过后立即对患者生命体征进行监测。

1.3 观察指标

①意识状态。比较两组患者完全清醒时间，采用ICU意识模糊评估法(CAM-ICU)评估患者的谵妄发生情况，包括两组谵妄发生率、谵妄状态持续时间。②免疫功能。应用免疫荧光染色法测定血清中CD4+/CD8+水平，应用酶联免疫吸附法检测血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-8(IL-8)水平。③四肢肌力。采用MRC肌力评分对两组患者的四肢肌力进行评价，一共6级，总分为100分，分数越高说明患者的四肢肌力力量越大，评分<48分为获得性肌病(ICU-AW)，比较两组ICU-AW发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 意识状态

观察组患者完全清醒时间短于对照组，谵妄发生率、谵妄状态持续时间均低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组患者意识状态比较

2.2 免疫功能

两组干预后血清D4+/CD8+水平均升高，TNF-α、IL-8水平均降低，但观察组升高、降低幅度大于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者干预前后免疫功能比较

2.3 四肢肌力

观察组干预后MRC肌力评分高于对照组，ICU-AW发生率低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组患者四肢肌力比较

3 讨论

机械通气由多种仪器、导管、置管构成，使用时给患者造成了巨大的痛苦，且该类患者处于对死亡的恐惧中，大多伴有焦虑、不安等情绪。患者需要借助多种镇静剂麻醉药物，身体在药物麻醉的作用下，长时间制动处于约束状态，而长时间卧床易造成肌力下降，产生静脉血栓等并发症，严重影响患者的生活质量。因此，为了确保对患者的救治顺利进行，需要给予患者更好的预后服务[4]。ESCAPE策略规范化镇静唤醒的干预方式能使患者尽快脱离呼吸机，从而降低机械通气对患者的损伤，但该种方式对于患者的四肢肌力改善效果并不理想[5]。本次研究发现，在ESCAPE策略规范化镇静唤醒的基础上实施早期四级锻炼，能促进患者的四肢肌力恢复，且对于患者的免疫功能具有一定的影响，具有显著的临床应用效果[6]。

本文研究结果显示，观察组患者完全清醒时间短于对照组，谵妄发生率、谵妄状态持续时间均短于对照组，说明早期四级锻炼的应用能够加速患者意识状态的恢复。ESCAPE策略规范化镇静唤醒对患者进行主动评估，制定合理规范的护理方案，能在不影响患者生命安全的情况下减少或停止镇静剂麻醉药物的使用，能够减少因过度镇静所致的心理功能障碍，且还能随时掌握患者神经功能状态，合理控制撤机时间，有助于患者意识的恢复。早期四级锻炼是遵循循序渐进的规律而制定的一种锻炼方式，主要是根据患者的生命指标而制定，在病情不同严重程度下，循序渐进地完成每一级训练，能够有效地慢慢从局部活动功能及感觉功能过渡至全身恢复。两者结合能够发挥协同作用，取长补短，帮助患者恢复认知力，促进意识苏醒[7]。

研究发现，镇静药物的不合理使用会抑制机体的免疫功能[8]。TNF-α与体内产生的应激反应密切相关；IL-8与体内的特异性受体相结合释放的活性产物可导致机体局部炎症反应加重；CD4+能够刺激B细胞辅助性细胞产生抗体，其减少表示细胞免疫功能减弱；CD8+杀伤靶细胞后迅速凋亡，其含量减少说明免疫抑制作用减弱；CD4+/CD8+比值降低，则说明机体免疫功能降低。本研究结果显示，两组干预后血清CD4+/CD8+水平均升高，TNF-α、IL-8水平均降低，但观察组升高、降低幅度大于对照组，说明观察组的干预方式对患者免疫功能的改善效果更好。ESCAPE策略规范化镇静唤醒是通过合理规范化地减少或停用镇静药物，能有效减轻镇静药物的过度使用对免疫细胞功能的损伤，从而减少患者体内的应激反应，缓解应激反应对免疫功能的抑制作用，促进免疫功能的恢复。并且对患者做握手、眨眼和点头等动作，能够促进患者苏醒，早日撤机，尽快进行肢体活动。早期四级锻炼通过其方式能够帮助患者逐步增加机体活动量，增强体质，进而提高机体免疫力；患者活动量增加，能够提高患者的睡眠质量，从而促进患者体内血液循环，加快新陈代谢，促进体内残留镇静药物的排泄，减少镇静药物对机体的损伤，从而使免疫功能得以改善。两者联合应用能发挥增效作用，有效改善患者的免疫功能。

患者长期卧床会导致蛋白质合成减少、蛋白水解增多、肌肉量减少，降低活动能力，而患者由于缺乏体力活动，四肢肌力会有所下降，若不及时消除这种负面影响，其可以持续很长时间，对患者正常的生活造成严重的影响[9]。本文研究结果显示，观察组干预后MRC肌力评分高于对照组，ICU-AW发生率低于对照组，说明观察组的干预方式更能促进患者四肢肌力的提高。ESCAPE策略规范化镇静唤醒能够严格、准确、全面地评估患者的病情，适当调整镇静治疗药物的剂量，有助于早日撤机，避免过度镇静药物的使用对患者肢体肌肉、呼吸肌造成的损伤。而早期四级锻炼能够循序渐进地增加患者的活动量，避免患者在训练过程中超出自身运动能力而出现的不适应反应，促进患者对自身身体状态调节能力，提高神经肌肉的可塑性，避免肌肉萎缩，减少肌肉的损失，提高患者肌肉力量，且抗阻训练能使患者肌肉的力量增加，提高了肌肉对运动的适应能力，促进肢体功能改善，且每日活动能促进机体睡眠的改善，使患者次日能够以充足的体力进行有效的康复训练，提高训练的效率[10]。两者联合能够增加患者的自理意识，自主进行运动训练，从而促进患者四肢肌力的恢复。

综上所述，早期四级锻炼结合ESCAPE策略规范化镇静唤醒能有效促进ICU机械通气患者的意识恢复，改善免疫功能，提升四肢肌力，值得临床推广。